臨床微生物實驗室在感染診療

中的地位改變感染性疾病的預后，關鍵是疾病的早期診斷和有效的抗感染治療。臨床微生物檢驗在感染性疾病的診斷和治療中，具有決定性價值。感染主要是由病原微生物引起的，微生物正確檢驗，是建立準確的感染性疾病病原學診斷和針對性的給予抗感染治療的前提和基礎。良好的微生物檢驗，可以縮短感染確診的時間，同時可以使抗感染治療準確率提高，從而達到降低醫(yī)療費用、改善疾病預后。而錯誤的微生物檢驗，將導致錯誤的病原學診斷和錯誤的臨床用藥決策。第1頁，共133頁。第一頁，共133頁。連續(xù)7年度分離的最常見的革蘭陰性菌（株數）菌株數554

1048

1348

1542

1291

1678

1949總菌株第2頁，共133頁。第二頁，共133頁?？垢腥绢I域的世界性難題：細菌耐藥性

急性呼吸道感染、腸道感染性疾病、AIDS、痢疾和結核等世界范圍的疾病占致死感染性疾病的85%。引起人類疾病的主要病原體，如細菌、病毒、真菌和分枝桿菌對抗生素產生耐藥性是21世紀全球公共衛(wèi)生面臨的最嚴重的威脅之一。第3頁，共133頁。第三頁，共133頁。臨床關注的幾個主要細菌耐藥問題G+球菌耐藥現(xiàn)狀

耐青霉素肺炎鏈球菌（PRP）耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA/MRSE）耐萬古霉素的腸球菌（VRE）第4頁，共133頁。第四頁，共133頁。ICUPatientsNon-ICUPatientsSource:NNISdata.ClinChestMed.20:303-315.醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陽性球菌第5頁，共133頁。第五頁，共133頁。G-桿菌耐藥現(xiàn)狀

ESBL超廣譜-內酰胺酶 肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等

AmpC染色體介導I型-內酰胺酶陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等多重耐藥的非發(fā)酵菌屬銅綠假單胞菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌等MDR多重耐藥菌第6頁，共133頁。第六頁，共133頁。ICUPatientsNon-ICUPatients醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陰性桿菌Source:NNISdata.ClinChestMed.20:303-315.第7頁，共133頁。第七頁，共133頁。疾病的嚴重性加劇嚴重免疫功能缺陷病人增多更新的設備和療法社區(qū)耐藥性控制感染的方法無效或效果不好預防給藥和經驗用藥增加單位區(qū)域在單位時間里抗生素的使用劑量增加導致耐藥性增強的因素第8頁，共133頁。第八頁，共133頁?？股氐倪x擇作用敏感細菌被殺死，基因突變后不敏感的細菌則可能存活下來細菌也可主動出擊，用水解酶滅活抗生素藥物將突變基因遺傳給下一代，還可以通過直接接觸，質粒傳遞等方式把耐藥性傳遞給異種菌株第9頁，共133頁。第九頁，共133頁。耐藥菌增加的原因耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播第10頁，共133頁。第十頁，共133頁。PFGE指紋分析ABNon-PDRbp第11頁，共133頁。第十一頁，共133頁。耐藥細菌感染的后果細菌耐藥的直接后果增加患者住院時間與住院率增加死亡率增加感染發(fā)病率(MRSA,VRE,ESBL)增加醫(yī)療費用間接后果無法治療的感染對生產力損失估計美國每年損失：$40億美元第12頁，共133頁。第十二頁，共133頁。預防細菌耐藥性的12項措施：1. 接種疫苗2. 拔除導管3. 針對性病原治療4. 專家會診5. 控制抗菌藥物應用6. 應用當地資料7. 治療感染，而非污染8. 治療感染，而非寄殖9. 嚴格掌握萬古霉素應用指證10. 及時停用抗菌藥物

11.隔離病原菌12.阻斷傳播鏈有效地診斷和治療感染預防感染合理應用抗菌藥物預防傳播12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults第13頁，共133頁。第十三頁，共133頁。預防細菌耐藥性的關鍵策略有效診斷和治療感染針對病原治療

目前的標本送檢率低，標本合格率低，重復送檢率低。第14頁，共133頁。第十四頁，共133頁?？垢腥舅幬飸玫恼`區(qū)用在非感染性疾病或抗感染治療無效的情況應用抗菌藥物治療定植過度聯(lián)合應用抗菌藥物對持續(xù)發(fā)熱的病人長時間應用抗菌藥物需要外科干預的情況下沒能及時給予干預不必要的家庭應用IV抗菌藥物第15頁，共133頁。第十五頁，共133頁。我國抗菌藥物不合理應用的主要表現(xiàn)（1）抗菌藥物選擇錯誤藥物選擇必須根據疾病本身與患者全身情況綜合考慮，臨床醫(yī)師錯誤選用藥物的比例雖然不高，但后果卻非常嚴重，必須加以重視，應盡力克服。如治療細菌性感染時的抗生素選擇，必須根據感染病原菌與抗生素抗菌譜選擇適當藥物第16頁，共133頁。第十六頁，共133頁。我國抗菌藥物不合理應用的主要表現(xiàn)（1）各種感染都不加選擇的使用第三代頭孢菌素的情況卻非常普遍。對患細菌性感染疾病的兒童，無顧忌地使用氨基糖苷類或四環(huán)素類抗生素；對青霉素過敏患者使用B內酞胺類藥物等也是非常危險的。第17頁，共133頁。第十七頁，共133頁。用藥劑量不正確

適當的用藥劑量是保證藥物有效與安全的基礎，用藥劑量不足難于發(fā)揮藥物治療效果，用藥劑量過大又易招致藥物不良反應。青霉素G半衰期只有30分鐘，臨床需每日多次用藥才能保證其抗感染治療效果，但門診病人每日大劑量一次用藥并不少見，如400萬單位靜脈滴注，按此用法，雖每日青霉素G用量很大，但實際上病人體內大部分時間沒有抗生素存在，治療效果難以保證；部分臨床醫(yī)師害怕氨基糖苷類藥物潛在的不良反應，用藥多劑量偏小，這樣作為濃度依賴性的藥物難以發(fā)揮其抗菌效果。我國抗菌藥物不合理應用的主要表現(xiàn)（2）第18頁，共133頁。第十八頁，共133頁。我國抗菌藥物不合理應用的主要表現(xiàn)（3）給藥途徑錯誤藥物性質決定藥物需采用不同給藥途徑，口服不吸收抗生素治療全身性感染是一般采用注射給藥方式，如氨基糖苷類抗生素口服不吸收，口服用藥只適于清潔腸道目的；萬古霉素靜脈滴注治療全身性感染，但用于治療抗生素相關腹瀉是則需要口服給藥。在臨床用藥中的另一種不良趨向為偏愛使用靜脈注射給藥，部分患者與醫(yī)師認為靜脈注射給藥起效快，治療效果優(yōu)于口服給藥，即或是普通感冒發(fā)熱也要求使用靜脈輸液，這即增加醫(yī)療費用、加重醫(yī)院工作負擔，還有可能產生相關的不良反應，如輸液反應。第19頁，共133頁。第十九頁，共133頁。我國抗菌藥物不合理應用的主要表現(xiàn)（4）忽略藥物相互作用、違反藥物配伍禁忌

如部分喹諾酮類藥物與氨茶堿合用，可能減緩氨茶堿代謝，血藥濃度增加而產生不良反應；萬古霉素與氨基糖苷類藥物合用增加腎毒性。頭孢菌素不宜與氨基糖類藥物配伍輸注。第20頁，共133頁。第二十頁，共133頁。我國抗菌藥物不合理應用的主要表現(xiàn)（5）抗菌藥物用藥時間不足或過長

結核病外科手術應用抗生素預防感染。臨床應用抗生素還存在急于求成的思想，抗菌藥物頻繁更換，一個病人循環(huán)使用多種抗生素的現(xiàn)象比較普遍，特別是在嚴重感染者更是如此，成為細菌耐藥的重要原因。第21頁，共133頁。第二十一頁，共133頁。我國抗菌藥物不合理應用的主要表現(xiàn)（6）抗菌藥物大處方

大處方不僅加重患者負擔、造成醫(yī)藥資源浪費，而且增加不良反應發(fā)生機會，甚至產生無法預計的嚴重后果。第22頁，共133頁。第二十二頁，共133頁。我國抗菌藥物不合理應用的主要表現(xiàn)（7）無適應癥使用抗菌藥物抗生素是治療細菌感染有效的藥物，對非感染性疾病以及非細菌性感染治療無效，我國抗生素使用量占所有藥品的30%以上，門診病人使用率在50%以上，住院患者的使用率不低于60%，但實際患感染性疾病的患者比例遠低于此，部分病人使用抗生素完全缺乏指南。第23頁，共133頁。第二十三頁，共133頁。我國抗菌藥物不合理應用的主要表現(xiàn)（8）不必要的多種藥物聯(lián)合或重復使用聯(lián)合用藥主要適用于多重細菌感染、嚴重感染以及避免細菌耐藥為目的，臨床調查發(fā)現(xiàn)住院患者聯(lián)合使用抗生素的比例約30%，兒童患者更高達60%以上，不同商品名的同一種藥物重復使用也是有發(fā)生，不合理抗生素聯(lián)合使用可能降低治療效果、增加不良反應發(fā)生、促進耐藥細菌的出現(xiàn)。如青霉素聯(lián)合苯唑西林治療小兒呼吸道感染、可樂必妥(進口左旋氧氟沙星)聯(lián)合利復星(國產左旋氧氟沙星)治療肺炎等屢見不鮮。第24頁，共133頁。第二十四頁，共133頁。我國抗菌藥物不合理應用的主要表現(xiàn)（9）用藥不足用藥不足也是不合理用藥的一種，在某種意義上仍然是一個比較嚴重的問題，如結核病需要多種藥物聯(lián)合使用，既可縮短療程、也可避免細菌耐藥產生，但臨床實際卻患者用藥斷斷續(xù)續(xù)直至出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥與細菌耐藥。第25頁，共133頁。第二十五頁，共133頁。致病菌不明撒大網？病原菌變遷耐藥情況復雜藥物應用（藥效學、ADR）經驗？經驗性治療第26頁，共133頁。第二十六頁，共133頁。衛(wèi)生部為推動合理使用抗生素，規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員用藥行為，2004年9月出臺《抗菌藥物臨床應用指導原則》，標志政府對此問題更加重視。第27頁，共133頁。第二十七頁，共133頁。山東省衛(wèi)生廳一是二級以上醫(yī)療機構對住院病人進行抗菌治療前，必須先留取相應樣本做細菌培養(yǎng)，明確病原菌和藥敏結果后，再有針對性地進行抗菌治療。其他不具備條件的醫(yī)療機構，可將標本送附近有條件的醫(yī)院進行細菌培養(yǎng)。三是二級以上醫(yī)療機構必須建立符合標準的臨床微生物實驗室，開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細菌藥物敏感試驗，及時報告細菌藥敏試驗結果。目前不具備條件的，可成立地區(qū)性微生物中心實驗室，或者依托鄰近醫(yī)院的微生物實驗室開展臨床病原檢測工作。第28頁，共133頁。第二十八頁，共133頁。臨床微生物室能為臨床提供哪些幫助？第29頁，共133頁。第二十九頁，共133頁。臨床微生物檢驗的主要任務⑴對微生物標本做出快速、準確的鑒定報告，及時滿足臨床的需要；⑵進行有關抗菌藥物耐藥性方面的各種試驗，受理抗菌藥物合理應用的咨詢；⑶密切結合臨床，與臨床醫(yī)師討論、研究及處理有關感染性疾病的問題；⑷參與抗菌藥物臨床合理應用的管理和醫(yī)院感染監(jiān)測、控制和管理。第30頁，共133頁。第三十頁，共133頁。世界衛(wèi)生組織（WHO）對臨床微生物實驗室提出三項指導性方針：（1）臨床微生物實驗室盡可能把目標集中在快速診斷方面；（2）顯微鏡檢查對建立快速的初步診斷具有很大價值；（3）實驗室人員必須主動與臨床結合，將實驗室數據轉化為臨床有用的信息。第31頁，共133頁。第三十一頁，共133頁。細菌室參加會診的病歷1患兒8歲男，河北省保定市順平縣，1年前下頦部出一米粒大小的膿皰，擴展波及整個下頦部，融合呈增殖性斑塊，當地診斷為“增殖性膿皮病”，抗炎不詳，半年后痊愈，2個月前鼻中隔外再次出現(xiàn)膿皰，抓后破潰，增大至鼻孔周圍。第32頁，共133頁。第三十二頁，共133頁。第33頁，共133頁。第三十三頁，共133頁。細菌室參加會診的病歷103-12-3入PUMCH：增殖性膿皮病？芽生菌樣膿皮??？12-4：鼻周破損組織做真菌，厭氧菌和需氧菌培養(yǎng)

Pt：17X109/L,WBC12.1X109/L12-8：培養(yǎng)（－），r-球蛋白，IgA,G,M均低。經驗治療：可樂必妥，克林霉素，慶大霉素，來立信，萬古霉素12-12：“請細菌室會診”活檢組織培養(yǎng)第34頁，共133頁。第三十四頁，共133頁。MRSCoN草綠色鏈球菌內氏放線菌（A.naeslundii）SCON草綠色鏈球菌內氏放線菌第35頁，共133頁。第三十五頁，共133頁。細菌室參加會診的病歷112-22：治療建議：首選青霉素或聯(lián)合克林霉素，治療2-6W，有腹瀉為克林霉素所致，停用改口服青霉素V或阿莫西林。12-24：目標治療青霉素＋克林霉素04-1-23：增殖斑塊縮小，騷癢減輕，出院。第36頁，共133頁。第三十六頁，共133頁。微生物實驗室的職責報告細菌耐藥流行趨勢；臨床標本分離出的微生物特殊的耐藥現(xiàn)象；調查耐藥菌流行提供微生物學支持等。目的：為臨床抗感染經驗治療提供幫助。

第37頁，共133頁。第三十七頁，共133頁。應用當地資料

細菌耐藥性在不同時間、地區(qū)、人群、醫(yī)院、科室及住院時間存在差異。合理應用抗菌藥物第38頁，共133頁。第三十八頁，共133頁。第39頁，共133頁。第三十九頁，共133頁。第40頁，共133頁。第四十頁，共133頁。2009年大腸桿菌敏感率第41頁，共133頁。第四十一頁，共133頁。2009年肺炎克雷伯菌敏感率第42頁，共133頁。第四十二頁，共133頁。第43頁，共133頁。第四十三頁，共133頁。綠膿桿菌敏感率第44頁，共133頁。第四十四頁，共133頁。鮑曼不動桿菌敏感率第45頁，共133頁。第四十五頁，共133頁。第46頁，共133頁。第四十六頁，共133頁。第47頁，共133頁。第四十七頁，共133頁。第48頁，共133頁。第四十八頁，共133頁?？偨Y本次細菌耐藥性監(jiān)測結果發(fā)現(xiàn)

1臨床分離的細菌中，革蘭陰性菌1335株，占66.7%；革蘭陽性菌669株，占33.3%.2大腸埃希菌產ESBL株檢出率71.7％，克雷伯菌屬(肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌)產ESBLs株檢出率54.04％。3多重耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌檢出率明顯增高，占20%以上。第49頁，共133頁。第四十九頁，共133頁?？偨Y葡萄球菌中主要以金黃色葡萄球菌感染為主，MRSA的檢出率為45.04%；凝固酶陰性葡萄球菌中MRSCON的檢出率為53.2%。腸球菌中屎腸球菌的耐藥率明顯高于糞腸球菌。第50頁，共133頁。第五十頁，共133頁?？偨Y革蘭陽性球菌：金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺保持100%敏感；對青霉素、紅霉素耐藥率較高，對克林霉素耐藥率在61%-76%，均不適合作經驗用藥。腸球菌則僅對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、呋喃妥因敏感，對其余藥物耐藥率均高。第51頁，共133頁。第五十一頁，共133頁。臨床微生物實驗室的發(fā)展第52頁，共133頁。第五十二頁，共133頁。細菌引起感染的診斷各種臨床標本的細菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)各種標本的革藍染色血清降鈣素原（PCT）檢測腹瀉病人大便菌群失調檢測擬開展難辨梭菌毒素檢測第53頁，共133頁。第五十三頁，共133頁。真菌引起感染的診斷各種臨床標本的真菌培養(yǎng)真菌涂片檢查真菌D-葡聚糖檢測、GM試驗腦脊液墨汁染色隱球菌莢膜抗原乳膠凝集：診斷及療效監(jiān)測第54頁，共133頁。第五十四頁，共133頁。其他病原體引起的感染診斷肺炎支原體抗體檢測肥大外斐反應檢測傷寒感染抗酸染色檢測抗酸桿菌，如：結核桿菌結核熒光定量PCR檢測第55頁，共133頁。第五十五頁，共133頁。報告方式的改進1血培養(yǎng)的三級報告制度：

1、陰性報告：培養(yǎng)兩天發(fā)初步報告：2天培養(yǎng)無細菌生長，繼續(xù)培養(yǎng)中；最終報告時間為5天；

2、陽性報告：機器報警當天根據染色結果會給臨床初步形態(tài)學報告；第二天會給臨床初步藥敏報告；第三天發(fā)正式鑒定及藥敏報告。第56頁，共133頁。第五十六頁，共133頁。報告方式的改進2其它臨床標本的二級報告方式：

1、標本接收當天進行染色，報告臨床標本的圖片染色結果，內容包括：白細胞、上皮細胞數量（椐此判斷標本是否合格）、是否檢出細菌或真菌及其形態(tài)、是否有白細胞吞噬現(xiàn)象；

2、盡量在收到標本的兩天發(fā)出正式報告（包括藥敏結果）；

3、胸腹水或腦脊液標本被列為危機值報告。第57頁，共133頁。第五十七頁，共133頁。血培養(yǎng)儀第58頁，共133頁。第五十八頁，共133頁。專家系統(tǒng)的應用，提高了臨床微生物的技術水平。

第59頁，共133頁。第五十九頁，共133頁。

例外情況專家提示欄結果匯總和編輯第60頁，共133頁。第六十頁，共133頁。提示欄根據優(yōu)先次序分類專家提示通知第61頁，共133頁。第六十一頁，共133頁。單擊顯示指導意見專家提示欄指導第62頁，共133頁。第六十二頁，共133頁。測試結果Alert提示信息Alert提示解釋

測試板Alert提示報告第63頁，共133頁。第六十三頁，共133頁。MRSA

耐甲氧西林金葡菌MRCNS

耐甲氧西林凝固酶陰性葡球菌PRP

耐青霉素肺炎鏈球菌VRE

耐萬古霉素腸球菌ESBL

產超廣譜b-內酰胺酶細菌

第64頁，共133頁。第六十四頁，共133頁。怎樣看藥敏試驗報告單第65頁，共133頁。第六十五頁，共133頁。藥敏結果的解讀藥物的選擇及結果的判讀每年根據CLSI進行修改。目前采用的紙片擴散法基本能預測臨床的療效，對某些特殊的病人或細菌在臨床醫(yī)生的要求下可用MIC方法檢測藥敏結果。注意閱讀備注部分第66頁，共133頁。第六十六頁，共133頁。常規(guī)的耐藥基因檢測MRSA檢測β-內酰氨酶檢測ESBLs檢測（只報告院感）葡萄球菌克林霉素誘導耐藥的檢測腸球菌高水平氨基糖苷類耐藥的檢測耐青霉素的肺炎鏈球菌檢測KPC酶的檢測第67頁，共133頁。第六十七頁，共133頁。首先要關注病原學診斷三定一結合：微生物學定性、定量和定位分析，結合病情；標本類型和病原菌特性；標本留取送檢過程；分離培養(yǎng)方法；第68頁，共133頁。第六十八頁，共133頁。治療感染,而非污染“治療”污染菌為抗菌藥物過度應用的主要原因之一血培養(yǎng)及其他培養(yǎng)時應用恰當的消毒方法培養(yǎng)血標本，而非皮膚或導管應用合適的方法收集及處理標本合理應用抗菌藥物第69頁，共133頁。第六十九頁，共133頁。解釋血培養(yǎng)“陽性”結果敗血癥:

不太可能

不肯定

很可能

金葡菌肺炎鏈球菌腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌白色念珠菌棒狀桿菌屬非-炭疽桿菌痤瘡丙酸桿菌凝固酶陰性葡萄球菌Source:KimSD,etal:InfectControlHospEpidemiol2000;21:213-7培養(yǎng)前的可能性危險因素人工裝置臨床證據培養(yǎng)后的可能性#陽性/#培養(yǎng)比較耐藥譜比較基因型合理應用抗菌藥物第70頁，共133頁。第七十頁，共133頁。血培養(yǎng)分離出凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）：

1.首先評估敗血癥的可能性；

2.血管內移植物或其他人工裝置；

3.粒細胞缺乏；

4.如無上述危險因素培養(yǎng)出的CoNS多為污染；

5.雙份標本分離出CoNS，敗血癥的可能性高于單份培養(yǎng)：

?比較耐藥譜

?比較基因型合理應用抗菌藥物第71頁，共133頁。第七十一頁，共133頁。治療感染，而非寄殖

“治療”寄殖菌為抗菌藥物過度應用的主要原因之一治療肺炎，而非氣管吸取物治療敗血癥，而非導管治療尿路感染，而非留置導尿管

合理應用抗菌藥物第72頁，共133頁。第七十二頁，共133頁。引用藥敏試驗結果前標本獲取、運送、實驗室工作；病原菌的特性；臨床表現(xiàn)；藥物治療史；第73頁，共133頁。第七十三頁，共133頁。分析和引用藥敏試驗結果了解各種檢測方法；識別細菌的耐藥機制；監(jiān)測治療過程中的耐藥性，和致病菌的變遷；結合藥動學和藥效學特性引用敏試結果；第74頁，共133頁。第七十四頁，共133頁。藥敏試驗報告藥物分組非苛養(yǎng)菌：腸桿科細菌；銅綠假單胞菌和不動桿菌屬；葡萄球菌屬；腸球菌屬；苛養(yǎng)菌：嗜血桿菌屬；淋病奈瑟菌、肺炎鏈球菌；肺炎鏈球菌以外其他鏈球菌屬；抗菌藥物的選擇：A組首選試驗和報告；B組首選試驗選擇報告；C組補充選擇性報告；D組作為補充只用于尿路感染；第75頁，共133頁。第七十五頁，共133頁。腸桿菌科銅綠不動桿菌屬葡萄球菌屬腸球菌屬A氨芐青、頭孢唑啉、頭孢噻吩、慶大美洛或替卡、哌拉、慶大、頭孢他啶青霉素、苯唑西林青霉素或氨芐西林B美洛、哌拉、替卡、阿莫西林/克拉、氨芐/舒巴坦、替卡/克拉、二三代頭孢、丁卡、環(huán)丙、左氧、泰能頭孢吡肟、哌酮、氨曲南、泰能、丁卡、妥布、環(huán)丙、左氧萬古霉素、克林霉素、阿齊或克拉或紅霉素、磺胺萬古霉素、利奈唑胺、奎媽普汀/達福普汀C頭孢他啶、氨曲南、卡那、妥布、四環(huán)素、氯霉素噻肟或曲松、氯霉素、奈替慶大、環(huán)丙或氧氟、氯霉素、利福平慶大、鏈霉素、氯紅四利（VRE可以測））U氟喹諾酮類、磺胺頭孢唑肟、氟喹諾酮、磺胺洛美或諾氟、磺胺環(huán)丙、左氧、諾氟、呋喃第76頁，共133頁。第七十六頁，共133頁。第77頁，共133頁。第七十七頁，共133頁。一般來說，體外耐藥到體內也耐藥，體外敏感體內不一定有效；體內體外不一致的影響因素：培養(yǎng)條件、培養(yǎng)時間、產酶量、檢測方法等。如NG氨芐西林、青霉素、利福平的紙片擴散法不可靠。檢測結果與臨床療效第78頁，共133頁。第七十八頁，共133頁。下列細菌對某些抗生素可在體外出現(xiàn)活性但沒有臨床療效，因此不能報告為敏感

細菌

不能報告為敏感的抗生素對苯唑西林耐藥的葡萄球菌

所有的碳青酶烯類、頭孢菌素類及其他β-內酰胺類。例如阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南

腸球菌

氨基糖苷類（高濃度除外）、頭孢菌素類、克林霉素和磺胺甲惡唑/甲氧芐啶

沙門菌、志賀菌一代、二代頭孢菌素和氨基糖苷類李斯特菌頭孢菌素鼠疫耶爾森菌β-內酰胺類抗生素第79頁，共133頁。第七十九頁，共133頁。下列抗生素不能用于治療CSF感染只用于口服的抗菌藥物第一代、二代頭孢菌素（頭孢呋辛鈉除外）克林霉素大環(huán)內酯類抗生素

四環(huán)素類抗生素

氟喹諾酮類抗菌藥物第80頁，共133頁。第八十頁，共133頁。細菌罕見的耐藥表型腸桿菌科亞胺培南、美羅培南金黃色葡萄球菌萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、奎奴普丁/達福普丁凝固酶陰性葡萄球菌萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達福普丁糞腸球菌氨芐西林、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧屎腸球菌利奈唑胺、奎奴普丁/達福普丁、萬古霉素、替考拉寧β溶血鏈球菌A、B、C和G組青霉素、氨芐西林、超廣譜頭孢菌素鏈球菌屬萬古霉素、利奈唑胺流感嗜血桿菌超廣譜頭孢菌素第81頁，共133頁。第八十一頁，共133頁。細菌可預見的耐藥表型枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌、摩根摩氏菌、普通變形桿菌、沙雷菌氨芐西林弗氏枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬、摩根摩氏菌、普通變形桿菌、沙雷菌頭孢唑林、頭孢噻吩克雷伯菌替卡西林弗氏枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬、沙雷菌頭孢替坦、頭孢西丁、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦弗氏枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬、普通變形桿菌、沙雷菌頭孢呋辛鮑曼不動桿菌、氣單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌氨芐西林、頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢替坦、頭孢西丁鮑曼不動桿菌替卡西林、美洛西林或哌拉西林

洋蔥伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌慶大霉素嗜麥芽窄食單胞菌亞胺培南銅綠假單胞菌甲氧芐啶/磺胺甲惡唑第82頁，共133頁。第八十二頁，共133頁。體外表型與耐藥機制苯唑西林：MRSA；頭孢西丁代替苯唑西林檢測mecA介導的MRSA，其特異性和敏感性均提高；D試驗：檢測葡萄球菌對大環(huán)內酯類的耐藥機制葡萄球菌第83頁，共133頁。第八十三頁，共133頁。

臨床應用中存在的問題MRSA的治療泰能雖對MRSA體外抗菌活性較高，但根據NCCLS意見仍應視為耐藥，臨床療效不佳；利福平、氨基糖類對MRSA體外抗菌活性雖較高，但不宜單獨使用；第84頁，共133頁。第八十四頁，共133頁。耐藥特性的檢測高濃度的慶大霉素：腸球菌氨芐青：流感嗜血桿菌、腸球菌；β內酰胺酶：嗜血桿菌、淋病奈瑟菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌、腸球菌；氯唑、頭孢西?。篈mpC酶；第85頁，共133頁。第八十五頁，共133頁。特殊藥敏試驗問題腸球菌：耐藥機制；VRE（VanA、VanB、VanC）；HLARPRP：無菌區(qū)分離出肺炎鏈球菌，應用適合的方法作MIC測定（青霉素、頭孢噻肟、曲松、萬古）；ESBLs：大腸桿菌；肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌第86頁，共133頁。第八十六頁，共133頁。體外試驗與臨床療效不一致嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌體外實驗對氟喹諾酮類耐藥率低，臨床治療常常失?。秽徛任髁衷隗w外實驗中能抑制AmpC酶的活性，但臨床治療無效；產ESBL的菌株對青霉素、頭孢菌素和氨曲南體外試驗可能敏感；產β內酰胺酶的金葡菌不論體外藥敏結果如何，青霉素治療均可能失敗。MRSA體外藥敏可能對某種頭孢菌素類敏感，但臨床治療無效；第87頁，共133頁。第八十七頁，共133頁。頭孢菌素、氨基糖苷類、克林霉素、復方磺胺在體外可能對腸球菌敏感，但臨床治療無效；血液和腦脊液中分離的腸球菌標本推薦做β內酰胺酶試驗；第88頁，共133頁。第八十八頁，共133頁。治療過程中產生的耐藥性氟喹諾酮類治療葡萄球菌引起的感染，在起始治療后3~4天內，起始敏感的菌株可能發(fā)展為耐藥；頭孢西丁、亞胺培南、克拉維酸可大量誘導AmpC酶的產生（100~1000倍），對有可能產誘導型AmpC酶的菌株（陰溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌、變形桿菌、黏質沙雷菌、銅綠假單胞菌）引起的感染應多次進行藥敏試驗以監(jiān)測是否有酶的誘導；氟喹諾酮類治療嗜麥芽窄食單胞菌引起的感染；次抑菌濃度的環(huán)丙沙星可誘導銅綠假單胞菌產生耐藥性，而且還對其他抗生素產生交叉耐藥；第89頁，共133頁。第八十九頁，共133頁。AmpC酶頭孢西丁、亞胺培南、克拉維酸可大量誘導AmpC酶的產生（100~1000倍），對有可能產誘導型AmpC酶的菌株（陰溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌、變形桿菌、黏質沙雷菌、銅綠假單胞菌）引起的感染應多次進行藥敏試驗以監(jiān)測是否有酶的誘導；治療中出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象：綠膿桿菌感染時，應用替卡西林與克拉維酸抗菌活性低于單獨應用替卡西林?？蛇x用碳青霉烯類和四代頭孢。第90頁，共133頁。第九十頁，共133頁。合理利用試驗結果藥動學特性與敏試結果：用藥劑量的調整：中介、低度耐藥；藥物在體內的分布情況；特殊部位及特殊病原菌引起的感染；同類藥品藥效的判斷；酶抑制劑的作用；第91頁，共133頁。第九十一頁，共133頁?？咕刂委煵呗宰畲笙薅鹊財U大抗生素的療效進行患者病情的分級限制抗生素使用的級別策略性定期更換抗生素聯(lián)合抗生素治療輪換抗生素治療控制感染知識培訓巴塞羅那宣言，西班牙，2002.10.第92頁，共133頁。第九十二頁，共133頁。如何避免多重耐藥？

——減少抗生素的使用單純感冒不用抗生素除非證明有鏈球菌感染，抗生素不應作為咽喉痛的常規(guī)用藥盡量減少常規(guī)使用抗生素作為外科預防用藥術后低熱，獲得培養(yǎng)陽性報告后或出現(xiàn)明顯的細菌感染跡象在用抗生素仍然安全畜牧業(yè)減少使用促進動物生長的抗生素徐英春等：頭孢菌素酶與抗生素耐藥第93頁，共133頁。第九十三頁，共133頁?？刂颇退幘甑漠a生細菌室是前哨：提高MRSA\ESBL\AmpC水平切斷傳播途徑：戴手套、隔離服、洗手、器械、消毒液集中管理MRSA\ESBL患者教育醫(yī)護人員轉病房標明——MRSA\ESBL患者有暴發(fā)流行，經驗用藥：暫停或限制3代頭孢菌素的使用徐英春等：頭孢菌素酶與抗生素耐藥第94頁，共133頁。第九十四頁，共133頁。關于降階梯治療及策略性換藥在一定區(qū)域內應防止長時間的使用一種或幾種抗生素。嚴格限制第三代頭孢菌素的應用在一定區(qū)域內應根據本病區(qū)的細菌學檢查及抗生素的藥敏結果，選用抗生素可替代三代頭孢菌素的藥物：舒普深、馬斯平、特治星等第95頁，共133頁。第九十五頁，共133頁。呼吁制定臨床抗生素應用指南建立抗生素合理使用監(jiān)控機制對不合理用藥進行嚴格控制最終達到遏制細菌耐藥的目的第96頁，共133頁。第九十六頁，共133頁。提高細菌陽性檢出率

標本采集時間標本采集方法標本的質與量標本的運送與保存鏡檢篩選合格標本(退檢制度)高質量、多種分離培養(yǎng)基培養(yǎng)環(huán)境合理的收費制度第97頁，共133頁。第九十七頁，共133頁。存在問題標本留取方法和時機不合格標本送檢不及時血培養(yǎng)污染嚴重，采集方法存在問題臨床與實驗室缺乏溝通，對實驗室開展的項目不了解，檢驗結果不能很好的服務于臨床第98頁，共133頁。第九十八頁，共133頁。臨床醫(yī)生方面：臨床醫(yī)生微生物培養(yǎng)的意識不夠，不能在抗生素使用前進行細菌培養(yǎng)標本送檢率低、重復送檢率更低標本采集的時機和方法不對，標本合格率低不能很好的解讀微生物報告單對細菌室的工作缺乏了解第99頁，共133頁。第九十九頁，共133頁。微生物室方面：微生物檢驗時間長、陽性率低成為學科發(fā)展的“瓶頸”檢驗水平參差不齊：檢驗人員的業(yè)務水平、實驗室質量控制缺乏與臨床的溝通第100頁，共133頁。第一百頁，共133頁。定期與臨床科室進行交流了解臨床對細菌室工作的需求，如報告方式是否合理、藥敏試驗中所選藥物是否滿足臨床將細菌室所做的工作告知臨床：開展的項目、報告的解釋第101頁，共133頁。第一百零一頁，共133頁。統(tǒng)計流行病學資料全院標本送檢的總量及名稱,并進行排名,如:痰液、尿液、血液、傷口分泌物、生殖道分泌物等,目的是了解本院總的送檢標本情況;各臨床科室標本送檢量、送檢標本的名稱及排名,了解各科室送檢情況;檢出細菌的名稱和數量并排名,了解本院本年度送檢細菌的種類;革蘭陽性球菌的耐藥率分析:包括MRSA、MSSA、MRCNS、MSCNS等革蘭陰性桿菌的耐藥率分析:包括ESBL大腸桿菌、非ESBL大腸根菌、ESBL肺炎克雷伯菌、非ESBL肺炎克雷伯菌、多重耐藥的不動桿菌和綠膿桿菌真菌的種類及耐藥性分析;對送檢標本排名前五位的科室(如,ICU、呼吸內科、神經內科、兒科、泌尿外科)細菌耐藥率做分析;第102頁，共133頁。第一百零二頁，共133頁。標本采集的技術培訓每年對全院的醫(yī)生和護士進行集中培訓1~2次做好不合格標本的記錄，針對性的對科室進行培訓針對某些標本主動與臨床聯(lián)系，了解標本采集正確與否，及時予以糾正，如血標本的采集如臨床需要，親自去臨床采集標本第103頁，共133頁。第一百零三頁，共133頁。采取措施提高醫(yī)生的送檢意識尿常規(guī)檢查的篩選標準：WBC﹥2+亞硝酸鹽試驗+細菌計數﹥4000個/μl上述三項中有兩項符合就列入標準。第104頁，共133頁。第一百零四頁，共133頁。采取措施提高醫(yī)生的送檢意識2010年1~6月共篩選尿標本1795份，其中臨床送檢1683份，依從率為93.7%，送檢標本中陽性標本為1028份，陽性率為61.1%，將陽性率由2009年的31.9%提高到2010年的40.2%。2010年7月停止尿標本的篩選后，本月尿標本的送檢率比去年同期增長約0.5倍第105頁，共133頁。第一百零五頁，共133頁。建立標本直接涂片報告所有標本（除導管）均進行直接涂片受到標本的當日發(fā)出涂片報告，報告中包括：白細胞和上皮細胞的數量（評價標本是否合格）；是否有細菌并描述形態(tài)；是否有真菌；是否有吞噬現(xiàn)象并描述被吞噬細菌的形態(tài)目的：為臨床提供快速的病原學診斷信息，為選擇用藥提供有力的依據第106頁，共133頁。第一百零六頁，共133頁。第107頁，共133頁。第一百零七頁，共133頁。第108頁，共133頁。第一百零八頁，共133頁。臨床微生物實驗室操作規(guī)范109血液及骨髓標本采集運送

的規(guī)范條例

采血時間：盡可能在用抗生素前，心內膜炎例外。采血量：采一次或采一瓶是錯誤的，至少應采一套2瓶，分需氧和厭氧。2瓶血量不少于16-20ml，先將10ml注入需氧瓶，再將剩余血注入厭氧瓶。采血方法：不要與血氣和血沉標本一起采血；不推薦血入瓶前換針頭；不推薦靜脈血直接入瓶；不宜在靜脈導管或靜脈留置口采血。第109頁，共133頁。第一百零九頁，共133頁。臨床微生物實驗室操作規(guī)范110血液及骨髓標本運送

的規(guī)范條例采血間隔：如第一次采集2套（4瓶）血培養(yǎng)標本，在以后的2-5天不必采血，但除外心內膜炎和導管相關性敗血癥。急性膿毒癥：10min內從不同的部位采2~3套急性心內膜炎：1-2h內從3個不同體位采集3套兒童：采血量是總血量的1％。(兒童敗血癥含菌量是成人的10-100倍)第110頁，共133頁。第一百一十頁，共133頁。1116.遲延培養(yǎng)瓶處理：遲延培養(yǎng)瓶不要放冰箱或孵箱，放常溫，盡早送往臨床細菌室。第111頁，共133頁。第一百一十一頁，共133頁。112我院血培養(yǎng)報告方式陰性報告：48小時發(fā)出初步報告培養(yǎng)2天無細菌生長，繼續(xù)培養(yǎng)中！120小時發(fā)出正式報告5天培養(yǎng)無細菌生長正式報告陽性報告：電話通知主管醫(yī)生，初步細菌染色結果第二天報告初步藥敏結果第三天報告正式藥敏結果第112頁，共133頁。第一百一十二頁，共133頁。臨床微生物實驗室操作規(guī)范113其他無菌體液的采集運送規(guī)范臨床常用于培養(yǎng)的無菌體液包括腦脊液、膽汁、胸腹水等。由于無菌體液細菌培養(yǎng)的價值遠高于有菌部位標本。所以無菌部位的采集和運送應遵循以下準則：第113頁，共133頁。第一百一十三頁，共133頁。臨床微生物實驗室操作規(guī)范114其他無菌體液的采集運送規(guī)范無菌采集是培養(yǎng)成功的首要因素采集的標本應立即送至臨床細菌室，腦膜炎球菌有自溶酶，離體后會迅速自溶。延遲送檢時一定不能放冰箱，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌等對溫度敏感的細菌在冰箱會很快死亡。第114頁，共133頁。第一百一十四頁，共133頁。115腦脊液培養(yǎng)標本的采集采集時間：懷疑腦膜炎時應立即采集腦脊液，最是在應用抗生素之前采集腦脊液。采集方法：無菌腰穿采集腦脊液3-5ml，分裝到3個無菌小瓶中（各1-2ml）。用于細菌和病毒檢測時腦脊液量不少于1ml；用于真菌和抗酸桿菌檢測腦脊液量不少于2ml。第115頁，共133頁。第一百一十五頁，共133頁。腦脊液培養(yǎng)標本的采集標本采集后注入無菌小瓶中送檢也可將抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶,用血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。腦膜炎奈瑟菌離體后會迅速自溶,肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌也很容易死亡,因此,標本應立即送檢,并注意保溫、防干燥。切不可置冰箱保存,否則會影響檢出率。116第116頁，共133頁。第一百一十六頁，共133頁。117穿刺液類標本的采取穿刺液培養(yǎng)標本包括胸水、腹水、心包液、關節(jié)液、鞘膜液等穿刺液培養(yǎng)標本。采集時間：一般在用抗生素等抗菌藥物治療之前，或在停止使用抗菌藥物之后2-3d采集標本。第117頁，共133頁。第一百一十七頁，共133頁。采集方法：①無菌操作穿刺抽取標本或外科手術采集標本；②標本采集量應＞1ml。胸腔積液、腹水可抽取10ml,心包液、關節(jié)液等可抽取2～5ml。③標本采集后注入無菌小瓶或無菌試管中送檢也可將抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶,用血培養(yǎng)儀