—醫(yī)院感染管理制度第一章總則第一條為強化醫(yī)院感染管理，有效預防和掌握醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，依據《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構管理條例》和《突發(fā)公共衛(wèi)惹事件應急條例》等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，制定本方法。第二條醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和掌握活動。第三條各級各類醫(yī)療機構應當嚴格根據本方法的規(guī)定實施醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生防護，根據《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標準的有關規(guī)定執(zhí)行。第四條衛(wèi)生部負責全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作?？h級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。第二章組織管理第五條各級各類醫(yī)療機構應當建立醫(yī)院感染管理責任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行有關技術操作標準和工作標準，有效預防和掌握醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。第六條住院床位總數在XXX張以上的醫(yī)院應當建立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。住院床位總數在XXX張以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機構應當有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。第七條醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、裝備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔任。醫(yī)院感染管理委員會的職責是：（一）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術標準、標準，制定本醫(yī)院預防和掌握醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施；（二）依據預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的根本標準、根本設備和工作流程進行檢查并提出看法；（三）研討并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；（四）研討并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及實行的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和掌握醫(yī)院感染工作中的責任；（五）研討并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)及顯現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特別病原體感染病例等大事時的掌握預案；（六）建立會議制度，定期研討、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題；（七）依據本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，協(xié)作藥事管理委員會提出合理運用抗菌藥物的指導看法；（八）其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。第八條醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員詳細負責醫(yī)院感染預防與掌握方面的管理和業(yè)務工作。主要職責是：（一）對有關預防和掌握醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導；（二）對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反應，針對問題提出掌握措施并指導實施；（三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告；（四）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導；（五）對傳染病的醫(yī)院感染掌握工作提供指導；（六）對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導；（七）對醫(yī)院感染爆發(fā)大事進行報告和調查分析，提出掌握措施并協(xié)調、組織有關部門進行處理；（八）對醫(yī)務人員進行預防和掌握醫(yī)院感染的培訓工作；（九）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；（十）對消毒藥械和一次性運用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核；（十一）組織開展醫(yī)院感染預防與掌握方面的科研工作；（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人交辦的其他工作。第九條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預防與掌握專家組，成員由醫(yī)院感染管理、疾病掌握、傳染病學、臨床檢驗、盛行病學、消毒學、臨床藥學、護理學等專業(yè)的專家組成。主要職責是：（一）研討起草有關醫(yī)院感染預防與掌握、醫(yī)院感染診斷的技術性標準和標準；（二）對全國醫(yī)院感染預防與掌握工作進行業(yè)務指導；（三）對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險因素進行調查、分析；（四）對全國重大醫(yī)院感染大事進行調查和業(yè)務指導；（五）完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。第十條省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預防與掌握專家組，負責指導本地區(qū)醫(yī)院感染預防與掌握的技術性工作。第三章預防與掌握第十一條醫(yī)療機構應當根據有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術標準，強化醫(yī)院感染的預防與掌握工作。第十二條醫(yī)療機構應當根據《消毒管理方法》，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術標準，并到達以下要求：（一）進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必需到達滅菌水平；（二）接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必需到達消毒水平；（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必需一用一滅菌；醫(yī)療機構運用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關規(guī)定。一次性運用的醫(yī)療器械、器具不得重復運用。第十三條醫(yī)療機構應當制定詳細措施，保證醫(yī)務人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險因素進行掌握。第十四條醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行隔離技術標準，依據病原體傳播途徑，實行相應的隔離措施。第十五條醫(yī)療機構應當制定醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作的詳細措施，提供必要的防護物品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)健康。第十六條醫(yī)療機構應當嚴格根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，強化抗菌藥物臨床運用和耐藥菌監(jiān)測管理。第十七條醫(yī)療機構應當根據醫(yī)院感染診斷標準按時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導致醫(yī)院感染的危險因素，實施預防與掌握措施。醫(yī)療機構應當按時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的爆發(fā)，分析感染源、感染途徑，實行有效的處理和掌握措施，主動救治患者。第十八條醫(yī)療機構經調查證明發(fā)生以下情形時，應當于12小時內向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防掌握機構報告。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認后，應當于24小時內逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應當在24小時內上報至衛(wèi)生部：（一）5例以上醫(yī)院感染爆發(fā)；（二）由于醫(yī)院感染爆發(fā)直接導致患者死亡；（三）由于醫(yī)院感染爆發(fā)導致3人以上人身損害后果；第十九條醫(yī)療機構發(fā)生以下情形時，應當根據《國家突發(fā)公共衛(wèi)惹事件相關信息報告管理工作標準（試行）》的要求進行報告：（一）10例以上的醫(yī)院感染爆發(fā)大事；（二）發(fā)生特別病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴峻后果的醫(yī)院感染；第二十條醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當根據《傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)惹事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。第二十一條醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)時，所在地的疾病預防掌握機構應當按時進行盛行病學調查，查找感染源、感染途徑、感染因素，實行掌握措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。第二十二條衛(wèi)生行政部門接到報告，應當依據情況指導醫(yī)療機構進行醫(yī)院感染的調查和掌握工作，并可以組織提供相應的'技術支持。第四章人員培訓第二十三條各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構應當重視醫(yī)院感染管理的學科建設，建立專業(yè)人才培育制度，充足發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術人員在預防和掌握醫(yī)院感染工作中的作用。第二十四條省級人民政府衛(wèi)生行政部門應當建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位標準化培訓和考核制度，強化連續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務技術水平。第二十五條醫(yī)療機構應當制定對本機構工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關工作標準和標準、專業(yè)技術學問的培訓。第二十六條醫(yī)院感染專業(yè)人員應當具備醫(yī)院感染預防與掌握工作的專業(yè)學問，并能夠擔當醫(yī)院感染管理和業(yè)務技術工作。第二十七條醫(yī)務人員應當把握與本職工作相關的醫(yī)院感染預防與掌握方面的學問，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作標準和要求。工勤人員應當把握有關預防和掌握醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和消毒隔離學問，并在工作中正確運用。第五章監(jiān)督管理第二十八條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應當根據有關法律法規(guī)和本方法的規(guī)定，對所轄區(qū)域的醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查。第二十九條對醫(yī)療機構監(jiān)督檢查的主要內容是：（一）醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及落實情況；（二）針對醫(yī)院感染危險因素的各項工作和掌握措施；（三）消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作狀況；（四）醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染爆發(fā)的監(jiān)測工作情況；（五）現(xiàn)場檢查。第三十條衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構存在醫(yī)院感染隱患時，應當責令限期整改或者臨時關閉相關科室或者暫停相關診療科目。第三十一條醫(yī)療機構對衛(wèi)生行政部門的檢查、調查取證等工作，應當予以協(xié)作，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。第六章罰則第三十二條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門未根據本方法的規(guī)定履行監(jiān)督管理和對醫(yī)院感染爆發(fā)大事的報告、調查處理職責，造成嚴峻后果的，對衛(wèi)生行政主管部門主要負責人、直接責任人和相關責任人予以降級或者撤職的行政處分。第三十三條醫(yī)療機構違反本方法，有以下行為之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責令改正，逾期不改的，賜予警告并通報批判；情節(jié)嚴峻的，對主要負責人和直接責任人賜予降級或者撤職的行政處分：（一）未建立或者未落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作標準；（二）未建立醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專（兼）職人員負責醫(yī)院感染預防與掌握工作；（三）違反對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術標準；（四）違反無菌操作技術標準和隔離技術標準；（五）未對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核；（六）未對醫(yī)務人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護。第三十四條醫(yī)療機構違反本方法規(guī)定，未實行預防和掌握措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未按時實行掌握措施，造成醫(yī)院感染爆發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴峻后果的，對負有責任的主管人員和直接責任人員賜予降級、撤職、開除的行政處分；情節(jié)嚴峻的，按照《傳染病防治法》第六十九條規(guī)定，可以依法撤消有關責任人員的執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。第三十五條醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)大事未按本方法規(guī)定報告的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門通報批判；造成嚴峻后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員賜予降級、撤職、開除的處分。第七章附則第三十六條本方法中以下用語的含義：（一）醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開頭或者入院時已處于埋伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。（二）醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學服務中，因病原體傳播引起的感染。（三）醫(yī)院感染爆發(fā)：是指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。（四）消毒：指用化學、物理、生物的方法殺滅或者消退環(huán)境中的病原微生物。（五）滅菌：殺滅或者消退傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽胞和真菌孢子。第三十七條中國人民解放軍醫(yī)療機構的醫(yī)院感染管理工作，由中國人民解放軍衛(wèi)生部門歸口管理。第三十八條采供血機構與疾病預防掌握機構的醫(yī)源性感染預防與掌握管理參照本方法。第三十九條本方法自20XX年9月1日起實施，原20XX年11月30日公布的《醫(yī)院感染管理標準（試行）》同時廢止。醫(yī)院感染預防方法關注易感人群防止交叉感染親密監(jiān)測血像，若白細胞3109/L或發(fā)現(xiàn)血像聚降，須暫停治療，親密監(jiān)測體溫及一般情況的改變，發(fā)現(xiàn)感染征象按時處理。治療前常規(guī)檢查病原微生物，如乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病感染指標檢測，依據檢查結果，分室治療。削減侵入性操作如治療前列腺增生時，盡量不留置尿管，指導患者采納自然憋尿法合理充盈膀胱，治療胰腺腫瘤時，不插胃