護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及處理流程第一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六內(nèi)容患者發(fā)生猝死應(yīng)急預(yù)案過敏性休克應(yīng)急預(yù)案輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案預(yù)人工氣道脫出應(yīng)急預(yù)案第二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六患者猝死應(yīng)急預(yù)案1.發(fā)現(xiàn)患者在病房?jī)?nèi)猝死，應(yīng)迅速做出準(zhǔn)確判斷，第一發(fā)現(xiàn)者不要離開患者，應(yīng)立即進(jìn)行心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時(shí)請(qǐng)旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。2.立即根據(jù)患者情況，采取心肺復(fù)蘇搶救程序配合醫(yī)生采取各項(xiàng)搶救措施。3.通知家屬并做好安撫、解釋工作同時(shí)報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)。4.搶救中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇，開放靜脈通路，必要時(shí)開放兩條靜脈通路。第三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六患者猝死應(yīng)急預(yù)案4.發(fā)現(xiàn)患者在走廊、廁所等病房以外的環(huán)境發(fā)生猝死，迅速做出正確判斷后，立即就地?fù)尵?，行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時(shí)請(qǐng)旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。5.復(fù)蘇有效，繼續(xù)搶救，同時(shí)密切觀察患者生命體征，做好搶救記錄，必要時(shí)轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療。6.搶救無(wú)效，行尸體料理，通知太平間。及時(shí)記錄患者猝死時(shí)間、疾病情況及搶救過程。第四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六患者猝死應(yīng)急預(yù)案7.如患者家屬有異議，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)辦、護(hù)理辦第五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六患者發(fā)生過敏性休克時(shí)應(yīng)急預(yù)案(一)患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停止使用引起過敏的藥物，就地?fù)尵?，并迅速?bào)告醫(yī)生。

(二)立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1mg，小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5ml，直至脫離危險(xiǎn)期，注意保暖。第六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六患者發(fā)生過敏性休克時(shí)應(yīng)急預(yù)案(三)改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時(shí)配合施行氣管切開。(四)迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑應(yīng)用晶體液、升壓藥維持血壓，應(yīng)用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑，此外還可給予抗組織胺及皮質(zhì)激素類藥物。第七頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六患者發(fā)生過敏性休克時(shí)應(yīng)急預(yù)案(五)發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行胸外按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。(六)觀察與記錄，密切觀察患者的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，患者未脫離危險(xiǎn)前不宜搬動(dòng)。(七)按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定6h內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。第八頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六患者發(fā)生輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案1.立即停止輸液或者保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。2.報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。3.情況嚴(yán)重者就地?fù)尵?，必要時(shí)行心肺復(fù)蘇。4.記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。5.填寫輸液反應(yīng)卡，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心、護(hù)理部。第九頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六患者發(fā)生輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案6.保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，收集整理取相同批號(hào)的液體、輸液器和注射器分別送檢。7.患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M(jìn)行封存。第十頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六輸血反應(yīng)處理預(yù)案1.患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，立即停止輸血，換輸生理鹽水，保留未用完的血袋，以備檢驗(yàn)。2.報(bào)告醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物。3.病情緊急的患者準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治，并給予氧氣吸入。4.密切觀察病情變化并做好記錄，安慰患者，減輕患者的焦慮。5.按要求填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)輸血科。6.按規(guī)定實(shí)物封存。第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六輸血反應(yīng)處理預(yù)案7.懷疑容血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，將保留血袋幾抽取患者的血樣一起送輸血科。8.加強(qiáng)巡視，病情觀察，做好搶救記錄。第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六輸血反應(yīng)-發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)原因1.輸入致熱源所致如血液、保養(yǎng)液、輸血用具被致熱源污染。2.違反無(wú)菌技術(shù)操作原則造成輸血過程污染3.免疫作用多次輸血后，受血者血液中產(chǎn)生的白細(xì)胞抗體或血小板抗體與供血者的白細(xì)胞或血小板發(fā)生免疫反應(yīng)，并在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)被破壞（主要在脾），也可引起發(fā)熱。第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六輸血反應(yīng)-發(fā)熱反應(yīng)臨床表現(xiàn)通常在輸血過程中或輸血后1~2小時(shí)以內(nèi)發(fā)生反應(yīng)，患者起初寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，體溫升高至38~41攝氏度，持續(xù)時(shí)間不等，輕者持續(xù)1~2小時(shí)，重者持續(xù)數(shù)小時(shí)?？砂橛衅つw潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六輸血反應(yīng)的處理-發(fā)熱反應(yīng)護(hù)理1.密切觀察病情變化對(duì)反應(yīng)輕者減慢輸血速度，癥狀可自行緩解；嚴(yán)重者應(yīng)立即停止輸血，靜脈滴注生理鹽水，以維持靜脈通路，保留余血，以備查明原因之用。2.對(duì)癥處理高熱者行物理降溫，寒戰(zhàn)者給于保暖、飲熱飲料等。3.按醫(yī)囑給藥如退燒藥、抗過敏藥物或激素類藥物。4預(yù)防嚴(yán)格管理血液保養(yǎng)液和輸血用具，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，防止污染。第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六輸血反應(yīng)-過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)原因1.形成全抗原致敏如患者為過敏體質(zhì)，輸入血液中的異體蛋白質(zhì)與過敏機(jī)體的蛋白質(zhì)結(jié)合形成全抗原而引起過敏。2.輸入血中含有致敏物質(zhì)如供血者在獻(xiàn)血前使用過可致敏的藥物、食物等。3.多次輸血產(chǎn)生抗體患者多次輸血，體內(nèi)產(chǎn)生過敏性抗體，當(dāng)再次輸血時(shí)，抗原和抗體相互作用。第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六輸血反應(yīng)-過敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)過敏反應(yīng)多發(fā)生在輸血后期或即將結(jié)束時(shí)發(fā)生，反應(yīng)程度輕重不一，癥狀出現(xiàn)越早，反應(yīng)越嚴(yán)重。1.輕度反應(yīng)輸血后出現(xiàn)皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)蕁麻疹。2.中度反應(yīng)出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，多見于顏面部，表現(xiàn)為眼瞼，口唇高度水腫；喉頭水腫可發(fā)生呼吸困難，兩肺可聞及哮鳴音；可出現(xiàn)大小便失禁3.重度反應(yīng)發(fā)生過敏性休克。第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六輸血反應(yīng)-過敏反應(yīng)護(hù)理1.密切觀察反應(yīng)并及時(shí)處理輕度過敏反應(yīng)，減慢輸血速度，按醫(yī)囑給予抗過敏藥物；中、重度過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5~1毫升。2.對(duì)癥處理對(duì)呼吸困難者給予氧氣吸入；對(duì)嚴(yán)重喉頭水腫者護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生行氣管切開；循環(huán)衰竭者立即進(jìn)行抗休克治療。3.按醫(yī)囑給藥如抗過敏藥、激素類藥。4.預(yù)防勿選用有過敏史的獻(xiàn)血員；獻(xiàn)血員在獻(xiàn)血前4小時(shí)不宜食高蛋白質(zhì)和高脂肪食物，如蝦、雞蛋、魚等，用少量清淡飲食或糖水為宜；輸血前對(duì)曾有過敏史和需多次輸血的患者按醫(yī)囑給予抗過敏藥物第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六輸血反應(yīng)-溶血反應(yīng)溶血反應(yīng)溶血反應(yīng)是指供血者的紅細(xì)胞或受血者的紅細(xì)胞發(fā)生異常破壞或溶解引起的一系列臨床癥狀，為輸血最嚴(yán)重的反應(yīng)。第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六輸血反應(yīng)-溶血反應(yīng)原因1.輸入異型血供血者和受血者的血型不符而造成血管內(nèi)溶血，反應(yīng)發(fā)生快，一般輸入10~15毫升即出現(xiàn)癥狀，后果嚴(yán)重。2.輸入變質(zhì)血輸血前紅細(xì)胞即被破壞溶解，如血液貯存過久、保存溫度過高、血液被劇烈震或被細(xì)菌污染、血液內(nèi)加入高滲或低滲溶液或影響PH的藥物等，均可導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞溶解。3.輸入RH因子不同的血

RH陰性者首次輸入RH陽(yáng)性血液時(shí)不發(fā)生溶血反應(yīng)，但輸血2~3周后體內(nèi)即產(chǎn)生抗RH陽(yáng)性的抗體。如再次接受RH陽(yáng)性血液，即可發(fā)生溶血反應(yīng)。RH因子不合所致的溶血反應(yīng)發(fā)生較慢，可在輸血后幾小時(shí)至幾天后才發(fā)生，并且較少見。第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六輸血反應(yīng)-溶血反應(yīng)護(hù)理1停止輸血送檢一旦發(fā)生溶血反應(yīng)立即停止輸血（保留靜脈通路，以備按醫(yī)囑給藥），通知醫(yī)生；保留余血并抽取患者血標(biāo)本一同送檢，重做血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)。2.給予氧氣吸入改善組織缺氧狀況。3保護(hù)腎雙側(cè)腰封閉，雙側(cè)腎區(qū)用熱水袋熱敷，解除腎血管痙攣。4.堿化尿液按醫(yī)囑口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，以增加血紅蛋白在尿液中的溶解度，防止腎小管阻塞。5.密切觀察病情變化及時(shí)觀察皮膚、尿色及量的變化，定時(shí)測(cè)量生命體征并做好記錄。6.配合搶救對(duì)少尿、無(wú)尿者，按急性腎衰竭護(hù)理；出現(xiàn)休克癥狀，配合醫(yī)生進(jìn)行休克搶救。7.預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，嚴(yán)守操作規(guī)程，不可使用變質(zhì)的血液，認(rèn)真做好血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生。第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六大量輸血后的反應(yīng)-循環(huán)負(fù)荷過重出血傾向1.原因輸入的庫(kù)血中缺乏血小板及凝血因子；過量的枸櫞酸鈉引起凝血障礙。2.臨床表現(xiàn)輸血過程中或輸血后，皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑，穿刺部位可見大塊瘀斑或手術(shù)傷口滲血，嚴(yán)重者出現(xiàn)血尿。3.護(hù)理（1）密切觀察觀察患者意識(shí)、血壓、脈搏的變化，注意皮膚、黏膜或傷口有無(wú)出血。（2）預(yù)防在輸入幾個(gè)單位的庫(kù)血時(shí)，按醫(yī)囑間隔輸入新鮮血液或血小板膿縮懸液，以補(bǔ)充血小板和凝血因子。第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六大量輸血后的反應(yīng)

枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)正常情況下，緩慢輸血不會(huì)引起枸櫞酸鈉中毒，因?yàn)殍蹤此徕c能在肝內(nèi)很快代謝為碳酸氫鈉。1原因大量輸血隨之輸入大量枸櫞酸鈉，如果患者肝功能不良，枸櫞酸鈉不能完全氧化和排出，而與血中游離鈣結(jié)合使血鈣降低致凝血功能障礙、毛細(xì)血管張力減低、血管收縮不良和心肌收縮無(wú)力等。2.臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為手足抽搐，血壓下降，脈壓小，心電圖出現(xiàn)Q-T間期延長(zhǎng)，出血傾向，心率減慢，甚至發(fā)生心搏驟停。3.護(hù)理（1）密切觀察嚴(yán)密觀察患者的病情變化及輸血后的反應(yīng)（2）預(yù)防每輸入庫(kù)血庫(kù)血1000毫升以上時(shí)，按醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或10%氯化鈣10毫升，補(bǔ)充鈣離子，防止血鈣過低’。此外，大量輸入庫(kù)存血時(shí)，因血細(xì)胞破壞過多，鉀離子含量增多，酸性增大，可引起高鉀血癥和酸中毒。第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六大量輸血后反應(yīng)體溫過低由于麻醉下患者的體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，大量輸入庫(kù)存血可使患者體溫下降，首先影響心臟功能，致心排血量降低，心率減慢，降低組織灌注引起心室纖顫，可發(fā)生心搏驟停。這類患者最好輸心獻(xiàn)血或新鮮血與庫(kù)存血交替輸入。第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六輸血反應(yīng)-其他由于輸血不當(dāng)還可引起空氣栓塞、微血管栓塞、細(xì)菌污染反應(yīng)及輸血傳染的疾病，如病毒性肝炎、瘧疾、艾滋病及梅毒等。

預(yù)防的主要措施是嚴(yán)格把握采血、貯血和輸血操作的各個(gè)環(huán)節(jié)，以保證患者輸血安全第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六患者出現(xiàn)肺水腫時(shí)應(yīng)急預(yù)案1.發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹汀?.及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行緊急處理。3.將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。4.加壓給氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同時(shí)濕化瓶?jī)?nèi)加入20%-30%的酒精，改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。

第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六患者出現(xiàn)肺水腫時(shí)應(yīng)急預(yù)案5.遵醫(yī)囑給與鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。6.必要時(shí)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5-10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效地減少回心血量。7.密切觀察病情，認(rèn)真