外科圍手術(shù)期抗菌藥物的

預(yù)防性應(yīng)用

外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防哪些感染？★什么情況下需要預(yù)防用抗生素？★怎樣選擇預(yù)防用抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的★是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染★

SSI的概念比切口感染寬，但比術(shù)后感染窄★

SSI約占全部醫(yī)院感染的15%★約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（1）病人因素高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、低氧血癥術(shù)前處理術(shù)前住院時(shí)間過長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）、對(duì)有指征者未用抗生素預(yù)防容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（2）手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（3）SSI危險(xiǎn)指數(shù)

（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）★病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素★污染或嚴(yán)重污染的手術(shù)切口★手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)

什么情況下需要預(yù)防用抗生素？

并非所有手術(shù)都需要抗生素預(yù)防。一般的清潔切口手術(shù)，如頭頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無(wú)人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無(wú)須使用抗生素

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證★

Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）★使用人工材料或人工裝置的手術(shù)★病人有明顯感染高危因素（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）

怎樣選擇預(yù)防用抗生素？★應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、安全、相對(duì)價(jià)廉的藥物★頭孢菌素列為首選★頭孢菌素分為4代，各有所長(zhǎng)，各有所短，并非一代更比一代強(qiáng)★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢★進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，少數(shù)復(fù)雜大手術(shù)可用三代頭孢★氨基糖苷類有耳腎毒性，不是理想的預(yù)防用藥★一般不用喹諾酮類藥物（對(duì)G+菌活性不夠強(qiáng)，在我國(guó)G-細(xì)菌耐藥率高）★病人對(duì)青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對(duì)G+球菌可用克林霉素，針對(duì)G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用★有特殊適應(yīng)證時(shí)，可以選用萬(wàn)古霉素，如證實(shí)有MRSA所致的SSI流行、人工關(guān)節(jié)翻修手術(shù)、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)等各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇顱腦外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢曲松頸部（含甲狀腺）手術(shù)

經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，鏈球菌，厭氧菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉＋甲硝唑頭孢唑啉周圍血管外科手術(shù)腹外疝手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛；頭孢美唑口咽部厭氧菌闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛，頭孢曲松或頭孢噻肟;

+甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛；有反復(fù)感染史者：頭孢曲松胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛；頭孢曲松

（食管、肺）革蘭陰性桿菌心臟大血管手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛凝固酶陰性葡萄球菌

泌尿外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛革蘭陰性桿菌一般骨科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉啶凝固酶陰性葡萄球菌應(yīng)用人工植入物的骨科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛，手術(shù)（骨折內(nèi)固定，脊凝固酶陰性葡萄球菌頭孢曲松柱融合術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)）革蘭陰性桿菌婦科手術(shù)葡萄球菌，革蘭陰性桿菌頭孢唑啉，頭孢呋辛，

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)+甲硝唑剖宮產(chǎn)葡萄球菌頭孢唑啉（結(jié)扎臍帶后用藥）

什么時(shí)候開始用藥？SSI發(fā)生過程★細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除→★定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

機(jī)制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體→★感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”★過早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢★頭孢菌素應(yīng)在手術(shù)開始前30min開始給藥(萬(wàn)古霉素、克林霉素為2h)，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）★在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥應(yīng)用方法★應(yīng)靜脈給藥,頭孢菌素應(yīng)在30min滴完★要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗生素濃度。常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次;使用半衰期長(zhǎng)的抗生素(如頭孢曲松)則無(wú)須補(bǔ)充給藥★手術(shù)中失血>1500ml，也應(yīng)追加劑量手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI的影響手術(shù)持續(xù)時(shí)間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦##1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*與其它兩組相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrScher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？★擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應(yīng)超過24h★手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果248例開放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.05北京、南京、武漢、沈陽(yáng)等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對(duì)照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）[楊志英等，2000年]美國(guó)感染病協(xié)會(huì)2004年公布的預(yù)防手術(shù)感染指南[ClinInfectDis,2004,38(12):1706-1715]提出兩項(xiàng)重要建議：★抗生素必須在手術(shù)開始之前1小時(shí)內(nèi)給予★必須在手術(shù)結(jié)束24小時(shí)后停止抗生素的預(yù)防性使用★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可用到手術(shù)后24h～48h★嚴(yán)重污染或已有感染者（Ⅲ類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作為預(yù)防用藥，也不受預(yù)防用藥的時(shí)間限制細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從數(shù)小時(shí)到十?dāng)?shù)小時(shí)具體情況不同，用藥期限也應(yīng)有不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)★減少毒副作用★不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起腸道菌群紊亂★減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)★可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素★減少護(hù)理工作量預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤★時(shí)機(jī)不當(dāng)（手術(shù)結(jié)束后再用藥）★時(shí)間太長(zhǎng)（擇期術(shù)后用藥多日）★選藥不當(dāng)（缺乏針對(duì)性，例如頭頸部手術(shù)、四肢手術(shù)、整形手術(shù)選用第三代頭孢菌素）抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用★局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡★尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）★抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原膜）局部應(yīng)用可能有一定益處★手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷和細(xì)菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率★毛發(fā)稀疏部位無(wú)須剃毛★用電推去毛比用剃刀剃毛好★毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛引流問題★可放可不放的引流物盡量不放★能用密閉式引流的不用開放式引流★不起作用的引流盡早拔除★長(zhǎng)時(shí)間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指征

圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物

現(xiàn)存問題

——從外科角度解讀衛(wèi)生部

2009-38號(hào)文件和2011-56號(hào)文件

38號(hào)文件的主要內(nèi)容

以嚴(yán)格控制?類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理??類切口手術(shù)數(shù)量巨大，情況比較單一，屬于計(jì)劃性用藥，較易于監(jiān)控，是加強(qiáng)管理的理想突破口??類切口手術(shù)遍及各手術(shù)專科，現(xiàn)存問題較多，加強(qiáng)管理影響巨大?2007年，衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所按照衛(wèi)生部下發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的基本要求，對(duì)全國(guó)六個(gè)行政區(qū)118所三級(jí)綜合性醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況進(jìn)行調(diào)研分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在如下問題問題一：預(yù)防性藥物使用率過高

3557例手術(shù)，3485例預(yù)防性使用了抗菌藥物，使用率為98.0%，其中★

I類切口手術(shù)為96.9%★

Ⅱ類切口手術(shù)為98.9%★

Ⅲ類切口手術(shù)為99.6%均明顯偏高衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物

臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知

（〔2011〕56號(hào)）提出：

I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%要糾正無(wú)適應(yīng)證用藥的弊病

有適應(yīng)證者，還要用得合理?合理選擇預(yù)防用藥?用藥時(shí)機(jī)?用藥方法?用藥劑量?用藥療程問題二：抗菌藥物選擇不合理不同類別切口手術(shù)用藥類別排序排序?類切口Ⅱ類切口Ⅲ類切口1頭孢3代硝基咪唑（甲硝唑）硝基咪唑（甲硝唑）2頭孢2代頭孢3代頭孢3代3喹諾酮類喹諾酮類喹諾酮類4頭孢1代頭孢2代頭孢+酶抑制劑5頭孢+酶抑制劑頭孢+酶抑制劑頭孢2代★過多使用氟喹諾酮類抗菌藥（主要是左氧氟沙星），分別占了I、II、III類切口手術(shù)預(yù)防用藥的14.4%、14.8%和15.3%★喹諾酮類對(duì)G+球菌殺菌活性不夠強(qiáng)，用于預(yù)防手術(shù)部位感染（大多數(shù)是G+葡萄球菌引起的切口感染）并不具有優(yōu)勢(shì),在我國(guó)G-細(xì)菌耐藥率高，不宜用于預(yù)防★對(duì)一般的清潔手術(shù)使用三代頭孢過多★一般不用下列藥物作為預(yù)防用藥：第四代頭孢菌素(頭孢吡肟，頭孢匹羅)

碳青霉烯類(亞胺培南，美羅培南)

糖肽類(萬(wàn)古霉素，替考拉寧)

利奈唑胺甘酰胺類(替加環(huán)素)

抗真菌藥物問題三：聯(lián)