抗凝治療的合并癥北京大學第一醫(yī)院血液科王文生維生素K拮抗劑香豆素類（華法林）凝血因子間接抑制劑肝素類凝血因子直接抑制劑外源性維生素K維生素K(醌)維生素K還原酶還原型維生素K(氫醌)維生素K依賴型羧化酶無活性酶原羧化酶原(因子II、VII、IX、X)(蛋白C、蛋白S)維生素K環(huán)氧化物維生素K環(huán)氧化物還原酶復合物(VKOR)華法林華法林維生素K代謝及華法林作用途徑凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)的平衡

華法林的優(yōu)點與不足優(yōu)點不足有效（當INR最佳時）初始一過性高凝無HIT風險需進行抗凝效果監(jiān)測起效緩慢藥代動力學不明確治療窗狹窄與食物藥物相互作用多出血并發(fā)癥高

維生素K依賴因子半衰期II 72hVII 6hIX 24hX 48hPC 12hPS 24h華法林高凝并發(fā)癥

口服華法林需待循環(huán)中有功能的維生素K依賴性凝血因子被耗竭，藥物才顯效。開始起效：25h達峰時間：36-72h維持時間：4－5d

華法林高凝合并癥抗凝蛋白（蛋白C和蛋白S）受抑制早于凝血因子凝血因子充分受抑制前，體內一過性高凝傾向華法林高凝合并癥壞疽：常累及皮膚、軟組織及肌肉，偶有致死性壞疽。90％病例為婦女，常發(fā)生在服藥2～10天后。靜脈血栓形成預防應與其他抗凝劑（肝素類）重疊數(shù)日至INR達目標值（至少5~7日）。華法與林皮凳膚壞根死華法疾林出濱血合破并癥出血鄭：最網(wǎng)常見互副作廈用。疊局部賴紫斑核至內扭臟出煎血。獨原因炕大多葵為藥渡物過能量紫色婆趾甲乎綜合繳征發(fā)方生在堵華法械林治逃療3~扭8周后短，趾兆甲發(fā)當黑或怠淺紫垂色，飾邊緣幕脫色牧，伴易疼痛問，但館不引下起壞撫疽。袋可能屈由于節(jié)動脈照粥樣喜斑塊寄出血模后釋批出膽照固醇返微栓踏子，浴導致永栓塞詞。華法里林出湖血合另并癥預防監(jiān)測夠與調搭控IN膜R處理輕度武出血化：單葛純停錘藥IN吊R明顯長延長溜、嚴膊重出蔬血：停藥補充虹凝血尋因子曬（PC拜C、FF鴨P）中和襯華法削林（VK）對維偽生素K糾正喇華法拆林過茂量的繩評價仍需鋸長期桿口服猾抗凝星者盡捎量不貫用。給藥份劑量嘆和途溝徑：靜脈般給藥切：糾芬正較毀快，遣一般0.驅5~瘦1m冬g已足距夠，悶且可閉避免廣恢復膨使用評華法膜林時幼出現(xiàn)墓一過刺性耐乖藥?？诜簦?~娘2.侮5爐mg，一郊般不潮發(fā)生討過度衡糾正行，且臨無過弦敏和勿皮膚設反應罩。皮下風注射抱：效柜果相煉對較侍差，幣比靜幼注更面易發(fā)雹生過仙度糾至正。華法森林藥炭代動奏力學巷特點艙：藥代仍動力晴學個螺體間找差異贏大：彈歐亞循人種谷間基柱因差艇異治療些窗窄循：略伸微劑炕量不旅足致希血栓塌復發(fā)最，劑刪量偏擠大致菌出血華法莖林耐純藥VK阻OR復合既物基踏因突浪變，遮使其夫不受波華法擇林抑肯制，梢如復蒸合物再中的營谷胱牙甘肽-S愧-轉移生酶基辱因突帥變，訪導致柔谷胱直甘肽-S災-轉移娛酶活手性降堤低。肝臟察過度偉表達ca夾lu桂me蜓ni仙n，抵順御華盜法林犁的作淡用。遺傳舌性處理增大片劑量歷：每戰(zhàn)日9-高12炸mg，甚菜至更癢高劑唯量換用芒其他照抗凝斬藥：誦肝素刺類，爛或口畢服直糾接凝耐血因茅子抑芒制劑外源性維生素K維生素K(醌)維生素K還原酶還原型維生素K(氫醌)維生素K依賴型羧化酶無活性酶原羧化酶原(因子II、VII、IX、X)(蛋白C、蛋白S)維生素K環(huán)氧化物維生素K環(huán)氧化物還原酶復合物(VKOR)華法林華法林維生素K代謝及華法林作用途徑外源性維生素K維生素K(醌)維生素K還原酶還原型維生素K(氫醌)維生素K依賴型羧化酶無活性酶原羧化酶原(因子II、VII、IX、X)(蛋白C、蛋白S)維生素K環(huán)氧化物突變型維生素K環(huán)氧化物還原酶復合物(VKOR)華法林華法林耐藥華法盆林耐咬藥獲得拐性患者鋒未服痛藥外源犯性維捏生素K攝入座增多肝臟耽香豆既素類拘抗凝哪藥代裙謝酶艇表達襲改變頓，如吩：在怎鼠類CY炸P3掛A2候m虹RN簡A表達在改變盒。藥物楚相互襖作用某些庭疾病牌，如腫瘤肅、抗制磷脂款綜合涌征。華法必林不璃足：慣相互勾作用錢多合并倘用藥食物不同價批號創(chuàng)的藥恰物影響莫華法沿林代障謝的拜藥物與華挖法林紙競爭寺與白薦蛋白測結合喜的藥仙物阿司菠匹林怎、保汁泰松薦、水茄合氯鳴醛、朵磺胺桌等，長游離四華法憶林↑傷，抗懇凝↑促進倚華法奇林與蒸受體惑結合們的藥羅物甲狀挖腺素春、同舍化激歇素、乎苯乙欣雙胍枕等，坐抗凝螞↑CY也PP器45吧0酶誘送導劑利福染平、知青霉奇素、棄苯妥轉因那階、苯澇巴比扣妥、復酒精孝等，度華法慚林代蔑謝↑訓，抗戚凝↓CY為PP什45淋0酶抑買制劑氯霉升素、爬紅霉則素、寇唑類蜘抗真共菌藥開、Cs播A、他辯莫昔角芬、匪別嘌旗醇、籍多種形鎮(zhèn)靜關和抗服抑郁斤藥等典，華法碎林代脊謝↓橋，抗諷凝↑影響?zhàn)W華法限林代終謝的屠藥物抑制沖華法您林吸觸收有些抽調脂雹藥、規(guī)腸內周營養(yǎng)所劑(蛋白我成分特與華劍法林消結合胞，降良低生堪物利涼用度)原因陶不明硫唑容嘌呤(華法炎林劑惑量需裝增加3~布4倍)、柳氮畫磺胺夕吡啶(增強澇華法鋤林抗私凝作罩用)每增眾減一綿種藥已物或得改變妨現(xiàn)用侮藥物姿的劑栽量均嘆需復治核IN模R華法賴林耐肌藥外源俘性維筒生素K攝入周增多配方豎奶粉霜：維唐生素K1一般眾在20淚~5帖0微克/1絹00克奶柳粉；維生懂素營概養(yǎng)藥前：善顏存(2匆0微克/片)；維臺他利穿匹特(1倚50微克/1嘩0毫升)；腸內沸營養(yǎng)臭：維斧生素K1含量劫一般臂在20頓~5下0微克/1的00克干驕粉。一次腹補充方維生派素K禽50瘋0微克鋒以上素可明蜓顯中內和華痛法林遠的抗庫凝作襪用。每日虎小量駐給予昨也會終影響欄華法夫林的楊抗凝林作用蜜，應欺注意披追查IN圍R。妊娠遮服用座華法合林的棕并發(fā)帶癥華法繁林胚綠胎病(胎兒灣華法暖林綜嬸合征)妊娠災早期聰（6~巾12周）選易發(fā)援生，相發(fā)生暑率可嘉達6.歸4%。臨床技表現(xiàn)?。禾パ獌夯€(wěn)形，馬特征際性異牢常（茂鼻發(fā)只育不昨良和/或骨揉骺點修狀鈣字化）輝，可桑發(fā)生齡顱內劫出血條。意外暢妊娠恒：立申即停騾用華毯法林復，改暗用治語療量元的普阻通肝素幅或LM曲WH擇s。計劃橫妊娠丘：受濁孕前蕉或確杰定妊喝娠后夠改用夫治療微量的投普通肝癢素或LM喘WH盡s。維生隆素K拮抗易劑售香源豆素叨類（智華法文林）凝血譽因子法間接臉抑制核劑若肝素底類凝血蝦因子犬直接抵抑制焦劑Xa戊糖連序列LM搭WHAT普通濕肝素AT戊糖犧序列II紗aN怕En固gl吳J喝M死ed查3被37納:6陜88好-6仆98兇,1訪99視7普通愈肝素倉的優(yōu)昆點與含不足優(yōu)點光：＜缺點紐奉：起效僅迅速憲注掃射或歷輸注價格袖低拼個體饑差異脹大，蓋治療策窗窄有HI絞T風險需要激監(jiān)測請血小口板需要恒監(jiān)測色凝血LM愛WH的優(yōu)麻點與敢不足優(yōu)點趴：＜不足逗：有效轎、安件全祝注卻射快速棕起效捐有HI鏡T風險可預幣期，每治療韻窗寬爪廣福不腐同的竄給藥綿劑量無需輩監(jiān)測辭凝血腔功能磺達半肝癸挺鈉（雖磺達醋肝素乖）的哨優(yōu)點談與不市足優(yōu)點若：=不足拼：無確寇切的HI升T風險暑注射起效放迅速別可朝能增劈燕加大滑出血吩風險不需瀉進行番凝血攻功能奸監(jiān)測肝素塊類的沸主要渠不良鑄反應出血延為最下常見船副作腥用，疾主要革因藥郊物過粉量所副致。監(jiān)測AP筋TT初/F緊Xa；魚悉精蛋戰(zhàn)白中箭和。(2刮)過敏爽反應捏偶見引發(fā)熱摟、蕁扣麻疹瓜、哮離喘、蚊結膜荒炎、圾鼻炎求、頭章痛、暴惡心組、嘔絡吐。匙過敏坊性血網(wǎng)管反自應或箱休克槽少見街。(3靜)長期選應用搖可致似脫發(fā)保、骨折質疏語松及穗自發(fā)表性骨窄折。長期栗用藥省適時女過渡練到口牧服抗毛凝。(4創(chuàng))血小胸板減貧少（HI后T）。局部吐皮下鋼注射碎普通痕肝素件導致趙的皮舞膚壞園死任何賠類型謠肝素響，無堆論何須種給尋藥途朵徑和旦劑量尸，都調可誘辭發(fā)HI丈TUF柳H（1~謀3%）＞LM掛WH（0.施2%）＞毛磺達庭肝癸逼鈉外科盡＞內束科＞圍孕婦/新生宴兒女性須＞男紐奉性與年克齡無任關肝素永誘導閃性血扁小板噸減少鍬癥（HI附T）I型：軋非免桐疫機駁制導好致的愧血小踐板體賺外聚邊集，民較常糟見，煮通常膜發(fā)生怖于肝較素使任用后1-嫁3d，PL索T僅輕允度下囑降，移無出旗血及恐血栓活等并螺發(fā)癥昨，可感自行泛恢復洲。II型：那免疫懲機制縫導致遇，通把常發(fā)弄生于獅肝素止使用緣瑞后的5-交14包d，PL紹T降低>5扮0%，常虹見血貓栓并票發(fā)癥威。發(fā)鑰生率1-翠3%患者人群HIT發(fā)生率（%）術后患者

預防劑量普通肝素1~5

治療劑量普通肝素1~5

肝素沖管0.1~1LMWH（預防或治療劑量）0.1~1

心臟術后患者1-3內科患者

腫瘤1

預防或治療劑量普通肝素0.1~1

預防或治療劑量LMWH0.6ICU患者0.4

肝素沖管<0.1

產(chǎn)科患者<0.14T粗s臨床饑可能忽性評忠分系痕統(tǒng)4T’s2分1分0分血小板計數(shù)減少>50%或PLT最低值≥20×109/L30%-50%或PLT最低值10～19×109/L<30%或PLT最低值<10×109/L血小板減少出現(xiàn)的時間5～14d；或≤1d（近30d內有肝素應用史）5～14d但不確定；或>14d；或≤1d（近30-100d內有肝素應用史）≤4d且無近期肝素應用史血栓形成或其它后遺癥新發(fā)血栓形成（確診）；肝素注射部位皮膚壞死；靜脈肝素注射后出現(xiàn)急性全身反應進展性或復發(fā)性血栓形成；非壞死性皮膚損害（紅斑）；可疑血栓形成（未證實）無血栓形成其他原因所致的血小板減少無明顯原因有可能的原因有明確的原因臨床愿可能歷性評住分：蛇高可具能性爆（6～8分）誦；中梳可能噴性（4～5分）勁；低折可能希性（0～3分）功能潔檢測:血小零板活討化試鄉(xiāng)豐驗抗原貢檢測搭：免獻疫學懲方法酶聯(lián)礦免疫杜吸附閑試驗悉（EI該A）；液相EI戒A；微粒噸免疫瘦凝膠桑法；血清般素釋涼放試賽驗（SR望A，洗彎滌血尖小板狀）；肝素綁誘導思的血指小板啦聚集泄試驗趟（HI堵PA，洗責滌血握小板壁）；血小絹板聚爆集試敘驗（PA技T，枸并櫞酸飼鈉抗膠凝的躺富血術小板繭血漿押）；血小乖板微收顆粒鋤（流斧式細繼胞儀隔）HI糕T診斷垮：實差驗室還檢測如何搬診斷HI魔T？HI險T診斷臨床靠可能偽性評姜估（4T幸s評分孕）可能低性大（≥4分）可能覽性?。?lt;4分）SR諸AEI明A陽性排除赴其他沈病因確立范診斷強陽陵性陰性排除希診斷弱陽凡性臨床港特征實驗壞室檢測√哪些漁患者判推薦岸進行PL捉T監(jiān)測固？HI蟻T發(fā)生貞風險>1防%的患稀者，鏡推薦沉在肝揭素使托用后爭的d4宅~d帶14內每2~逃3d進行PL局T計數(shù)功的監(jiān)宅測（鮮或直扔至肝豪素停店用）HI朋T發(fā)生勇風險<1磨%的患還者，屢不推罪薦常惑規(guī)進包行PL蛛T計數(shù)合的監(jiān)螞測采自肯協(xié)和吧醫(yī)院共資料采自袋北京膽協(xié)和滑醫(yī)院夾資料HI必T的預拼防避免騙濫用快肝素避免喇使用披牛UF背H盡量果使用LM虛WH續(xù)/戊糖痰肝素減少聰肝素態(tài)累積刺使用鉆量需長肝期抗略凝者用宜適山時過繪渡到裹華法少林采自找北京明協(xié)和蠟醫(yī)院技資料香豆純素類忍：華局法林凝血垮因子肌間接錫抑制遞劑準肝素得類依賴爛體內非的抗值凝血題酶，王間接蹦起抗腔凝作閃用大多毅有誘愛發(fā)HI纏T的風容險非口私服給華藥隨著貸分子鄰量的衡減小馳，單密一因借子靶袋向性死（抗Xa）增渴強凝血角因子沒直接撞抑制爺劑香豆俗素類濟：華手法林凝血累因子趕間接蛾抑制謹劑虹肝素遠類凝血私因子過直接潔抑制南劑與凝錯血因廢子間序接抑掙制劑慢（肝厘素類?。┫辔幢炔灰绖蛸圀w燙內的示抗凝捕血酶無誘土發(fā)HI復T的風興險單一鄙因子木靶向缺性抗扎凝活躍性凝血股酶直仰接抑群制劑因子Xa直接咸抑制