子宮頸癌的臨床診斷及治療1子宮頸癌發(fā)病率位列女性惡性腫瘤第2位據(jù)WHO報(bào)道，每年新增病例57萬，約31.1萬女性因?qū)m頸癌死亡在中國(guó)，每年新增病例約14萬，死亡約3.7萬人高發(fā)年齡為50~55歲由于子宮頸癌篩查的普及，得以早期發(fā)現(xiàn)和治療子宮頸癌和癌前病變，其發(fā)病率和死亡率明顯下降病理類型浸潤(rùn)性鱗形細(xì)胞癌腺癌其他：腺鱗癌、腺樣基地細(xì)胞癌、絨毛膜管狀腺癌、內(nèi)膜樣癌等上皮性癌，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，間葉性腫瘤等轉(zhuǎn)移途經(jīng)直接蔓延：最常見，癌組織向鄰近器官及組織擴(kuò)散，常累及陰道壁、宮腔、主韌帶等淋巴轉(zhuǎn)移：癌灶侵入淋巴管，形成瘤栓，隨淋巴液引流入局部淋巴結(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一級(jí)組：子宮旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前淋巴結(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移二級(jí)組：腹股溝深淺淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)血形轉(zhuǎn)移：極少見，晚期可轉(zhuǎn)移至肺、肝或骨骼等臨床分期采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO，

2018

年）的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)I期癌局限在子宮(擴(kuò)展至宮體將被忽略)IA鏡下浸潤(rùn)癌，浸潤(rùn)深度<5mmIA1間質(zhì)浸潤(rùn)深度<3mmIA2間質(zhì)浸潤(rùn)深度≥3，

<5mmIB腫瘤局限于宮頸，鏡下最大浸潤(rùn)深度≥5mm,IB1浸潤(rùn)深度≥5mm，最大徑線<2cmIB2最犬徑線≥2cm，<4cmIB3最大徑線≥4cmII期腫瘤超越子宮，但未達(dá)陰道下1/3或未達(dá)骨盆壁IIA侵犯上2/3陰道，無宮旁浸潤(rùn)IIA1癌灶最大徑線<4cmIIA2癌灶最大徑線≥4cmIIB有宮旁浸潤(rùn)，未達(dá)骨盆壁III期腫瘤累及陰道下1/3和/或擴(kuò)展到骨盆壁和/或引起腎盂積水或腎無功能和/或累及盆腔和/或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)IIIA腫瘤累及陰道下13，沒有擴(kuò)展到骨盆壁IIIB腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或引起腎盂積水或腎無功能IIIC不論腫瘤大小和擴(kuò)散程度，累及盆腔和/或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)【注明r（影像學(xué)）或p（病理）證據(jù)】IIIC1僅累及盆腔淋巴結(jié)IIIC2主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV期腫瘤侵犯膀胱粘膜或直腸粘膜(活檢證實(shí))和/或超出真骨盆(泡狀水腫不分為IV期)IVA侵犯盆腔鄰近器官IVB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)早期子宮頸癌常無明顯癥狀和體征子宮頸管型患者因子宮頸外觀正常易漏診或誤診隨病變發(fā)展，可出現(xiàn)以下癥狀：陰道流血：常表現(xiàn)為接觸性出血陰道排液：多數(shù)患者有白色或血性、稀薄如水樣或米泔狀、有腥臭味的陰道排液晚期癥狀：根據(jù)癌灶累及范圍出現(xiàn)不同的繼發(fā)性癥狀以及貧血、惡病質(zhì)等婦科檢查微小浸潤(rùn)型：可無明顯病灶，子宮頸光滑或糜爛樣改變外生型：息肉狀、菜花狀贅生物，常半感染，質(zhì)脆易出血內(nèi)生型：子宮頸肥大、質(zhì)硬、子宮頸管膨大陰道壁受累：可見贅生物生長(zhǎng)或陰道壁變硬宮旁組織受累：宮頸旁組織增厚、結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬或形成冰凍骨盆診 斷早期病例：采用子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和（或）HPV檢測(cè)、陰道鏡檢查、子宮頸活組織檢查的“三階梯”程序子宮頸有明顯病灶：可直接在癌灶取材子宮頸活檢為HSIL但不能除外浸潤(rùn)癌者、或活檢為可疑微小浸潤(rùn)癌需測(cè)量腫瘤范圍或除外進(jìn)展期浸潤(rùn)癌者，需型子宮頸錐切術(shù)確診依據(jù)：組織學(xué)檢查輔助檢查：超聲、CT、MRI、PET-CT、靜脈腎盂造影、膀胱鏡檢查、直腸鏡檢查等治 療根據(jù)臨床分期、患者年齡、生育要求、全身情況、醫(yī)療技術(shù)水平及設(shè)備條件等綜合考慮，個(gè)體化治療手術(shù)和放療為主，化療為輔手術(shù)治療主要用于早期子宮頸癌（IA~IIA期）患者優(yōu)點(diǎn)：年輕患者可保留卵巢及陰道功能IA1期：無淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者行全子宮切除術(shù)；有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者按IA2期處理IA2期：行改良廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)或考慮前哨淋巴結(jié)繪圖活檢（Sentinellymphnode,

SLN）手術(shù)治療IB1和IIA1期：行廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)或考慮前哨淋巴結(jié)繪圖活檢，必要時(shí)行腹主動(dòng)脈盤淋巴結(jié)取樣部分IB2和IIA2期廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和選擇性腹主動(dòng)脈盤淋巴結(jié)取樣同期放、化療后行全子宮切除術(shù)采用新輔助化療后行廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和選擇性腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣未絕經(jīng)、<45歲的鱗癌患者可保留卵巢手術(shù)治療2020-4-30宮頸癌初始治療手術(shù)切除范圍手術(shù)治療保留生育功能的手術(shù)IA1-IB1期鱗癌，可選擇保留生育功能小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、腸型腺癌和微偏腺癌等不推薦I

AI期無淋巴脈管間隙浸潤(rùn)：子宮頸錐形切除術(shù)(至少3mm陰性切緣)1AI期有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)和1A2期：可行子宮頸錐形切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)或考慮前哨淋巴結(jié)繪圖活檢，或和1B1期處理相同一般推薦腫瘤直徑<2cm的1BI期行廣泛性子宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)或考慮前哨淋巴結(jié)繪圖活檢手術(shù)治療前哨淋巴結(jié)顯影腫瘤直徑＜2cm時(shí)檢測(cè)率和顯影效果好宮頸3、9點(diǎn)或3、6、9、12點(diǎn)注射前哨淋巴結(jié)通常位于髂外血管內(nèi)側(cè)、側(cè)臍韌帶外側(cè)或閉孔窩上部切除所有顯影的淋巴結(jié)→切除任何可疑淋巴結(jié)（不論有無顯影）→

一側(cè)沒有顯影淋巴結(jié)時(shí)，切除該側(cè)髂內(nèi)和髂外等高危淋巴結(jié)→腫瘤和宮旁組織整塊切除放射治療包括體外照射和腔內(nèi)放療外照射放療以三維適形放療及調(diào)強(qiáng)放療為主，主要針對(duì)子宮、宮旁及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腔內(nèi)放療多采用銥-192高劑量率腔內(nèi)及組織間插值放療，主要針對(duì)宮頸、陰道及部分官旁組織給以大劑量照射兩者合理結(jié)合，使病變部位的劑量分布更符合腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)，提高局部控制率放射治療根治性放療：部分1

B2期和IA2期IIB~IVA期患者全身情況不適宜手術(shù)的IA1~IB1/IIA1期患者輔助放療：手術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)有中、高危因素的患者姑息性放療：晚期患者局部減瘤放療或?qū)D(zhuǎn)移病灶姑息放療放射治療輔助放療高危因素：淋巴結(jié)陽性、切緣陽性、宮旁浸潤(rùn)具備任何一個(gè)高危因素，術(shù)后補(bǔ)充盆腔外照射+順鉑同期化療±陰道近距離放療中位因素：腫瘤大小、間質(zhì)浸潤(rùn)、淋巴脈管間隙陽性按“Sedlis”

標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)充盆腔外照射±含順鉑同期化療淋巴脈管間隙浸潤(rùn)間質(zhì)浸潤(rùn)腫瘤大小+深1/3任何大小+中1/3最大徑≥2cm+淺1/3最大徑≥5cm-中或深1/3最大徑≥4cm全身治療包括全身化療，靶向治療和免疫治療化療：主要用