顱腦外傷的診療常規(guī)常德市第一人民醫(yī)院計紹云流行病學美國：僅次于心臟病、惡性腫瘤、腦血管病，屆第四位死因。15－34歲死亡率居首位。國內(nèi)：22個交通事故醫(yī)療單位統(tǒng)計：顱腦損傷居第1或第2，男女之比為3:1，年齡15－45最多，死亡率為首位。已成為當今社會的一大公害。格拉斯哥昏迷計分_________________________________________睜眼反響計分語言反響計分運動反響計分_________________________________________自動睜眼4答復正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3答復錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無論次3刺痛躲避4無1只能發(fā)音2刺痛肢體屈曲3無1刺痛肢體過伸2無1_________________________________________三種相加得分最高15分，最低3分，計分愈低，傷情愈重。腦震蕩〔診斷依據(jù)〕1：短暫性腦干病癥：傷后意識障礙<30分鐘，面色蒼白，四肢松軟，呼吸淺，不規(guī)那么，血壓低，脈搏弱等；2：逆行性遺忘：病人清醒后不能回憶受傷經(jīng)過;3：其他病癥：頭痛、頭昏、乏力、惡心、嘔吐；4：神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)；5：CT掃描或核磁共振有局限腦損傷或顱內(nèi)小血腫等?！仓委煶Ｒ?guī)〕1、對癥處理2、監(jiān)測生命體征三天3、護腦4、必要時脫水治療

腦挫裂傷〔診斷依據(jù)〕1、意識障礙：傷后昏迷時間>30分鐘；2、生命體征變化：發(fā)熱、脈搏呼吸增快，血壓正?；蛟龈?；3、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：可有失語、偏癱偏盲等局灶體征或癲癇發(fā)作；4、腦膜刺激征：頸抵抗感、腰穿壓力增高、腦脊液血性；5、病人清醒后有頭痛、頭昏、惡心嘔吐、記憶力減退、定向力障礙等；6、CT掃描或核磁共振有腦挫裂傷、腦水腫等表現(xiàn)?！仓委煶Ｒ?guī)〕1、抗感染2、止血3、護腦4、脫水治療5、必要時手術(shù)腦干損傷〔診斷依據(jù)〕1、意識障礙：傷后立即昏迷，持續(xù)時間長；2、瞳孔和眼球運動變化：瞳孔不等大，或雙瞳孔極度縮小，或雙眼內(nèi)斜、同向偏斜或雙眼球別離等；3、去大腦強直表現(xiàn)；

4、交叉性癱瘓：中腦損害表現(xiàn)為同側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓和對側(cè)偏癱，橋腦損害時同側(cè)外展神經(jīng)癱瘓和對側(cè)偏癱；5、生命體征變化：呼吸功能紊亂、心血管功能紊亂、體溫呈中樞性高熱或腦干衰竭時體溫不升；6、CT掃描或核磁共振有腦干損害情況；7、腦電誘發(fā)電位可以確定有無損傷和損傷部位?！仓委煶Ｒ?guī)〕1、抗感染2、止血3、護腦4、脫水治療5、引流6、保持呼吸道通暢重型顱腦損傷〔診斷依據(jù)〕1、傷后持續(xù)昏迷在12小時以上或傷后繼發(fā)昏迷>12小時。病情進行性加重，或伴有抽搐、去大腦強直或四肢緩和狀態(tài)等。2、意識障礙：GCS記分<8分為重型顱腦損傷，開顱手術(shù)者以術(shù)前狀態(tài)為準；3、有明顯顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)系統(tǒng)嚴重損害體征或腦疝表現(xiàn)；

4、腦脊液呈血性，腰穿壓力>3千帕；5、可有顱骨骨折或氣顱；6、CT掃描或核磁共振有腦挫裂傷、廣泛腦水腫、顱內(nèi)血腫等。〔治療常規(guī)〕1、監(jiān)測生命體征2、抗感染3、止血4、脫水治療5、必要時手術(shù)外傷性顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫的病理生理過程顱內(nèi)血腫腦移位顱內(nèi)壓增高腦受壓腦疝腦脊液循環(huán)障礙局部腦循環(huán)障礙腦水腫腦血循環(huán)障礙腦缺氧腦干受壓腦干缺血腦干功能衰竭分類1、按血腫出現(xiàn)的時間分類：①特急性血腫：傷后3小時內(nèi)出現(xiàn)病癥②急性血腫：傷后3天內(nèi)出現(xiàn)病癥③亞急性血腫：傷后3天-3周內(nèi)出現(xiàn)病癥④慢性血腫：傷后3周以上出現(xiàn)病癥者。2、按血腫的部位分類：①硬膜外血腫②硬膜下血腫③腦內(nèi)血腫④腦室內(nèi)血腫⑤后顱凹血腫(又稱特殊部位血腫)⑥多發(fā)性血腫

3、其它分類：①單純性血腫：不伴有腦挫裂傷的血腫②復合性血腫：有腦挫裂傷的血腫③遲發(fā)性血腫：首次CT未發(fā)現(xiàn)血腫，病情變化后，再次CT掃描發(fā)現(xiàn)血腫〔診斷依據(jù)〕一：進行性意識障礙：有中間清醒期：原發(fā)昏迷清醒再昏迷；有中間好轉(zhuǎn)期：原發(fā)昏迷好轉(zhuǎn)再昏迷；昏迷進行性加深：昏迷昏迷加深；繼發(fā)性昏迷：清醒昏迷；二：進行性瞳孔變化：1、傷后雙側(cè)瞳孔等大一側(cè)瞳孔散大2、傷后一側(cè)瞳孔正常，對側(cè)瞳孔散大及對光反射遲鈍散大側(cè)瞳孔繼續(xù)散大；3、傷后雙側(cè)瞳孔等大，光發(fā)射靈敏一側(cè)瞳孔縮小，光反射遲鈍；4、傷后情況不詳，一段時間后一側(cè)瞳孔正常，對側(cè)瞳孔散大，光發(fā)射遲鈍，用脫水藥物后恢復正常；5、傷后情況不詳，雙側(cè)瞳孔散大光反射遲鈍脫水后一側(cè)瞳孔縮小三：進行性中樞性癱瘓：1、傷后神志清楚，四肢運動正常，鼻唇溝對稱，一段時間后出現(xiàn)偏癱或病理征；2、昏迷病人出現(xiàn)一側(cè)肢體運動逐漸減少或疼痛刺激后肢體活動減弱、病理征；3、神志朦朧或嗜睡者疼痛刺激后原有對抗活動減少或消失；四、進行性呼吸、脈搏、血壓的變化：傷后生命征正?；蚵杂懈淖儯俪霈F(xiàn)呼吸、心率變慢，血壓升高；五、顱內(nèi)壓增高情況：頭痛嘔吐加重，或出現(xiàn)視乳頭水腫，腰穿或ICP監(jiān)護可見壓力增高。六、CT掃描或核磁共振示顱內(nèi)血腫?！仓委煶Ｒ?guī)〕1、手術(shù)2、護腦3、抗炎4、脫水5、監(jiān)測生命體征等

開放性顱腦外傷〔診斷依據(jù)〕1、致傷原因：銳器傷、刀斧、釘?shù)?、鈍器傷、石頭、木棒等；2、創(chuàng)傷特點：1)出血性休克多：頭皮傷口可見活動性出血；2)傷口可見致傷物留于顱內(nèi)；3)傷處可見碎裂腦組織溢出或膨出或腦脊液流出；3、腦部病癥：除彌散性腦損傷外，意識障礙多較輕?？捎芯植繐p害如癱瘓、失語等；4、顱內(nèi)感染：傷口感染入侵顱內(nèi)；5、顱內(nèi)壓增高病癥：頭痛、嘔吐等；6、CT掃描或核磁共振、顱骨平片示病灶部位?！仓委煶Ｒ?guī)〕1、抗感染2、清創(chuàng)手術(shù)3、注意觀察生命體征4、注意觀察顱內(nèi)感染情況腰穿適應證：

1、診斷性穿刺：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥如：腦膜炎、腦炎②各種腦血管意外如：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦栓塞③中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性：脫髓鞘疾病的診斷④原因不明的昏迷、抽搐需進一步明確診斷者⑤無明顯顱內(nèi)壓增高病癥和眼底乳頭水腫和顱內(nèi)占位性病變的鑒別診斷⑥顱內(nèi)外傷后了解顱內(nèi)壓力及有無蛛網(wǎng)膜下腔出血⑦脊髓疾病及其需要做動力學檢查以了解椎管有無梗阻者⑧脊髓腔造影2、治療性穿刺：①注入藥物，如抗生素、激素、麻醉藥物的鞘內(nèi)注射等②引流炎癥或血性腦脊液。禁忌證：1、顱內(nèi)壓明顯增高，尤其是有早期腦疝癥狀者，以及后顱窩占位性病變等患者。2、病情危重、如休克、心力衰竭以及呼吸功能障礙者。3、穿刺局部感染者。方法：1、向患者及家屬做必要的解釋以取得合作，病人跳動不安或小兒應先予鎮(zhèn)靜。2、病人側(cè)臥位，膝髖關(guān)節(jié)屈曲雙手抱膝，盡是低頭彎腰，以充分顯露穿刺部位的椎間隙。3、常規(guī)消毒皮膚后，鋪消毒孔巾。4、一般選擇L3-L4或上下一個椎間隙進針，用普魯卡因(皮試)做局麻。5、垂直于穿刺點或針尖略偏頭端10O緩慢刺入。穿破硬脊膜時有突破感，再輕輕旋轉(zhuǎn)進針1-2mm緩緩拔出針芯，一旦有腦脊液冒出說明穿刺成功。6、令病人全身放松然后測量，留腦脊液做常規(guī)檢查，或根據(jù)病情取腦脊液做細菌培養(yǎng)、生化、常規(guī)檢查。7、術(shù)后病人應去枕平臥3-6小時。8、只有顱內(nèi)壓增高的病癥，而必須做腰穿時，術(shù)前30分鐘應靜脈快速點滴20%甘露醇100-250ml降低顱內(nèi)壓，防止以生腦疝。并發(fā)癥及防治：1、腰穿后24小時內(nèi)常發(fā)生頭痛，最遲出現(xiàn)于術(shù)后第五天。治療：頭低位平臥休息24-48小時飲水；止痛及對癥處理；給予解釋、鼓勵。2、腦疝形成：顱內(nèi)壓增高尤其疑為后顱窩占位