菌株鼠疫耶爾森菌01疾病信息致病性免疫性疾病病因生物學性狀癥狀體征病理生理目錄030502040607檢查方法實驗室檢查治療方案診斷檢查鑒別診斷并發(fā)癥目錄0901108010012013預后及預防相關藥品流行病學目錄015014基本信息耶爾森菌屬(Yersinia)現(xiàn)歸入腸桿菌科，原系動物感染性疾病的病原菌，人通過接觸感染動物或污染食物而患病。耶爾森菌屬大致分11種，為鼠疫耶爾森菌(Yersiniapestis)、假結核耶爾森菌(Y.pseudotuberculosis)，小腸結腸炎耶爾森菌(Y.enterocolitica)及中間耶爾森菌(Y.intermedia)等，前3種對人類有較強致病性。疾病信息疾病信息鼠疫耶爾森菌（Y.pestis），俗稱鼠疫桿菌，是鼠疫的病原菌。鼠疫是一種人獸共患的自然疫源性烈性傳染病，人類鼠疫多為疫鼠的跳蚤叮咬而感染，是我國法定的甲類傳染病。直至十九世紀末，鼠疫耶爾森菌才被分離和命名。此菌引起的是嚙齒動物中的自然疫源性疾病，傳染性強，病死率高，易釀成大流行，從公元6～19世紀發(fā)生過3次大流行。此菌主要累及皮膚和淋巴結，其次為敗血癥、肺炎、腦膜炎。我國僅在青海等個別地區(qū)有少數(shù)散在病例。第二次世界大戰(zhàn)期間，日本侵略軍曾利用鼠疫耶爾森菌制造細菌武器，我國東北地區(qū)發(fā)生過流行。世界各地仍有散發(fā)病例。印度、越南、緬甸等少數(shù)國家每年有數(shù)百散發(fā)病例發(fā)生。1994年印度發(fā)生了鼠疫的爆發(fā)流行，死亡率高達10%～30%。在美國，統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，每年約有20例耶爾森菌感染，其中20%累及肺部。未治療病人病情兇險，病程早期進行治療可大大降低病死率。生物學性狀形態(tài)與染色培養(yǎng)特性生化反應抗原構造抵抗力變異性010302040506生物學性狀形態(tài)與染色典型形態(tài)為革蘭陰性短粗桿菌，菌體兩端鈍圓且濃染，亦易被苯胺染料著色。大小為0.5～1.0μm×1.0～2.0μm。一般分散存在，偶爾成雙或呈短鏈排列。無鞭毛，可與本屬其它細菌相區(qū)別。不形成芽胞。在死于鼠疫的新鮮動物內(nèi)臟制備的涂片或印片中，可見吞噬細胞內(nèi)、外形態(tài)典型的菌體，且有莢膜。在腐敗材料或化膿性、潰瘍性材料中，菌體常膨大呈球形，并且著色不良。如在陳舊培養(yǎng)物或在含3%氯化鈉的高鹽培養(yǎng)基中，菌體呈明顯多形性，有球形、桿形、啞鈴形等，并可見著色極淺的菌影（ghost）。培養(yǎng)特性兼性厭氧。最適生長溫度27℃～30℃，最適pH為6.9～7.1。在普通培養(yǎng)基中能夠生長，但生長較緩慢，在含血液或組織液的營養(yǎng)培養(yǎng)基中，經(jīng)24小時～48小時形成可見菌落。菌落細小，圓形，無色半透明，中央厚而致密，邊緣薄而不規(guī)則。有毒菌株形成灰白色，粘液性菌落。在肉湯培養(yǎng)基中沉淀生長和形成菌膜，液體一般不混濁，稍加搖動，菌膜下沉呈鐘乳石狀，此特征有一定鑒別意義。生化反應鼠疫耶爾森菌毒力有關抗原的編碼基因不同菌株有一定差異。該菌所有菌株均發(fā)酵葡萄糖，多數(shù)菌株能發(fā)酵阿拉伯糖、木糖和甘露糖，只有個別菌株能發(fā)酵乳糖和蔗糖。多數(shù)菌株還原硝酸鹽。觸酶陽性。一般不分解尿素，不產(chǎn)生硫化氫?？乖瓨嬙焓笠咭疇柹乖瓨嬙鞆碗s，至少有18種。除染色體基因可編碼部分抗原以外，有些與毒力有關的重要抗原則由鼠疫耶爾森菌攜帶的幾種質粒所編碼。1．F1抗原（fraction1Antigen）由65×106質粒編碼，構成鼠疫耶爾森菌的莢膜結構，是一種糖蛋白，但不耐熱，100℃15分鐘失去活性。F1抗原具有抗吞噬作用，是該菌重要的毒力成分，其合成受溫度控制，37℃時F1抗原合成明顯增加，28℃培養(yǎng)則合成減少。在蚤體內(nèi)（﹤30℃）鼠疫耶爾森菌缺乏此結構，當傳播給哺乳動物宿主后，則表達莢膜結構，并表現(xiàn)出明顯的抗吞噬作用。F1抗原特異性高，免疫原性強，其相應抗體具有免疫保護作用，故F1抗原也是鼠疫耶爾森菌的保護性抗原。2．V/W抗原由45×106質?；蚓幋a。V抗原為可溶性蛋白，存在于菌細胞質中，W抗原為脂蛋白，位于菌體表面，二者總是同時出現(xiàn)。其合成除受溫度（37℃）控制以外，鈣離子缺乏，細菌生長受抑制，繁殖終止時，V/W抗原大量合成。V/W抗原具有抗吞噬、形成局部肉芽腫以及促細菌在細胞內(nèi)存活等作用，與細菌侵襲力有關，也是重要的毒力成分。V抗原可相對抑制IFN-γ和TNF的產(chǎn)生，從而抑制免疫作用。3．pH6抗原是在哺乳動物體內(nèi)（35℃～37℃），局部酸化的微環(huán)境中（pH6.0），如巨噬細胞溶酶體或膿腫中，由細菌染色體DNA編碼的一種表面蛋白（菌毛結構），對熱不穩(wěn)定，56℃30分鐘喪失活性。具有介導粘附和抑制吞噬等作用。抵抗力鼠疫耶爾森菌對理化因素抵抗力較弱，濕熱70℃～80℃10分鐘或100℃1分鐘死亡，干熱160℃1分鐘死亡，5%來蘇或石炭酸、0.2%的升汞可在20分鐘內(nèi)殺死痰液中的病菌。在自然環(huán)境的痰液中能存活36天，在蚤糞、土壤中能存活一年左右。變異性鼠疫耶爾森菌除形態(tài)易發(fā)生變異外，其生化反應特性、毒力、抗原結構和耐藥性等均可出現(xiàn)變異。與其它腸道桿菌不同，其野生株菌落呈R型，毒力強，經(jīng)人工傳代培養(yǎng)后，轉變?yōu)镾型菌落，毒力也隨之減弱。致病性免疫性致病物質免疫性所致疾病致病性免疫性致病物質鼠疫耶爾森菌毒力很強，少數(shù)幾個細菌即可使人致病。動物試驗結果表明，鼠毒素可阻斷動物的腎上腺能神經(jīng)，引起全身外周血管及淋巴管內(nèi)皮細胞損傷，出現(xiàn)炎癥、壞死、出血，導致血液濃縮和致死性休克，以及肝、腎、心肌纖維損害等。1微克鼠毒素即可致鼠死亡。對人的損傷機制尚不清楚。F1抗原、V/W抗原，外膜蛋白以及內(nèi)毒素、擴散因子、RNA酶等與致病性有密切關系，表現(xiàn)為在37℃宿主體內(nèi)的抵抗吞噬細胞吞噬和細胞殺菌作用，引起細胞變性、壞死等細胞毒性等。所致疾病鼠疫是自然疫源性傳染病，鼠疫耶爾森菌主要寄生于嚙齒類動物，傳播媒介以鼠蚤為主。蚤因吸吮了受染動物的血液而變?yōu)橛袀魅拘?。病菌在蚤腸內(nèi)大量繁殖，直至蚤前胃腔全被菌堵塞，而使食物無法通過，餓蚤極力吸血時，先將前胃內(nèi)容物從吻注入宿主傷口，然后吸血，由此造成傳播。在人類鼠疫流行之前，往往先有鼠類鼠疫流行，當大批病鼠死亡，鼠蚤失去原宿主而轉向人類，引起人類鼠疫。人患鼠疫后，尚可通過人蚤或呼吸道途徑在人群間流行。臨床上常見的有腺型、敗血癥型和肺型三種類型。①腺型鼠疫：最常見，多發(fā)生于流行初期。病菌通過疫蚤叮咬的傷口進入人體后，被吞噬細胞吞噬，在細胞內(nèi)繁殖，并沿淋巴管到達局部淋巴結，引起出血壞死性淋巴結炎。多見于腹股溝淋巴結。②敗血癥型鼠疫：可原發(fā)或繼發(fā)。前者常因機體抵抗力弱，病原菌毒力強，侵入體內(nèi)菌量多所致；后者多繼發(fā)于腺型鼠疫，病菌侵入血流所致。此型病情兇險，發(fā)病初期體溫高達39℃～40℃，皮膚粘膜出現(xiàn)出血點，若搶救不及時，可在數(shù)小時至2～3天發(fā)生休克而死亡。③肺鼠疫：由于吸入帶菌塵埃飛沫可直接造成肺部感染（原發(fā)型），或由腺鼠疫、敗血癥型鼠疫繼發(fā)而致?；颊吒邿?，咳嗽，痰中帶血及大量病菌，可在2～3天內(nèi)死于休克、心力衰竭等。死者皮膚常呈黑紫色，故有“黑死病”之稱。免疫性被鼠疫耶爾森菌感染后，能夠獲得牢固持久免疫力，再次感染者罕見。病菌的消滅主要依靠吞噬細胞的吞噬作用、相應抗體的調(diào)理吞噬和中和毒素等作用。持久的免疫則主要依靠細胞免疫作用。癥狀體征癥狀體征取決于傳播方式。繼發(fā)性肺炎一般出現(xiàn)腺鼠疫以后，往往沒有明顯的皮膚病灶，呼吸系統(tǒng)受累一般發(fā)生在發(fā)熱數(shù)天至1周以后，表現(xiàn)為咳嗽、氣促、發(fā)紺、咯血、胸痛、肺底部有少許濕啰音，可并發(fā)胸腔積液。原發(fā)吸入性肺炎發(fā)生于接觸鼠疫肺炎病人之后，很快出現(xiàn)呼吸道癥狀，如氣促、發(fā)紺、消瘦、咳白泡痰，很快出現(xiàn)咯血，可出現(xiàn)明顯的毒血癥狀和精神癥狀。死亡病例呈高度發(fā)紺，故有“黑死病”之稱。疾病病因疾病病因鼠疫耶爾森菌屬腸桿菌科耶爾森菌屬，雙極著色、革蘭陰性小桿菌，無鞭毛、無芽孢、有莢膜。兼性需氧。在血液瓊脂或Maclonkey培養(yǎng)基中生長良好，產(chǎn)生典型的粗糙型菌落。此菌有多種抗原，與致病性與免疫原性有關的有F、T、V3種。我國鼠疫耶爾森菌可分為5群(A-E)17個生態(tài)型。此菌抵抗力較弱，特別是對熱和干燥敏感，日曬、煮烤和常用消毒劑均可被殺滅。耐低溫，在膿液中可存活10～20天，蚤體內(nèi)1個月，尸體中可存活數(shù)周至數(shù)月。病理生理病理生理細菌進入機體后，可快速繁殖，同時產(chǎn)生多糖莢膜，此莢膜可抵抗非致敏核細胞的吞噬和殺菌作用。致病因素還包括內(nèi)毒素和其他抗原。進入機體后，細菌首先在局部淋巴結內(nèi)或跳蚤叮咬的皮膚局部繁殖，引起出血壞死性淋巴結炎，繼而引起敗血癥。繼發(fā)性肺炎是由于敗血癥細菌累及肺部所致，故發(fā)生于血供良好的肺基底部。細菌經(jīng)呼吸道吸入，可引起原發(fā)性肺炎。檢查方法檢查方法微生物學檢查法標本因鼠疫傳染性極強，采集標本時必須嚴格無菌操作。根據(jù)病型采取淋巴結穿刺液、腫脹部位組織液、膿汁，血液和痰等。人和動物尸體可取肝、脾、肺、病變淋巴結以及心血等。陳舊尸體取骨髓。將采集標本送至有嚴密防護措施的專門實驗室進行檢查，禁止在一般實驗室進行操作。直接涂片鏡檢除血液標本外，一般均需涂片或印片，干燥后用甲醇固定，革蘭染色或呂氏美蘭染色，鏡檢。在不同材料中，菌體大小、形態(tài)有很大差異，除典型形態(tài)外,往往可見菌體呈多形態(tài)性，需加以注意。分離培養(yǎng)與鑒定血液標本需先置肉湯中進行增菌培養(yǎng)。分離培養(yǎng)一般選用血瓊脂平板，28℃24小時后,可見較小的露滴狀菌落，繼續(xù)培養(yǎng)則菌落增大至1mm～2mm，中央厚而致密，周邊逐漸變薄。取可疑菌落進行涂片染色鏡檢，噬菌體裂解試驗，血清凝集試驗，特異熒光抗體染色等作出鑒定。診斷檢查診斷檢查診斷：取決于病人有接觸史及肺部受累表現(xiàn)，病因診斷取決于痰、血或淋巴結吸出物革蘭染色、培養(yǎng)，有條件的單位可作直接熒光素標記抗體染色，可提供快速的病因診斷。實驗室檢查實驗室檢查1.血白細胞一般為(10～20)×109/L，明顯核左移，甚至出現(xiàn)類白血病反應。2.病因學檢查痰中可發(fā)現(xiàn)雙極著色的革蘭陰性小桿菌。痰、血或淋巴結吸出物培養(yǎng)可陽性。直接熒光素標記抗體染色：此法是檢測標本中的致病菌抗原，具有快速的特點，可作為病因診斷。血凝試驗：用F1抗原檢測血清抗體，急性期和恢復期血清抗體效價有4倍增長，或單份血清效價超過1∶16，有診斷意義。其他輔助檢查：X線表現(xiàn)為雙肺基底部結節(jié)影、片狀模糊浸潤陰影，肺門和縱隔淋巴結腫大，偶爾可見胸腔積液。吸入性原發(fā)性肺炎，在起病24h內(nèi)就可見片狀陰影，進一步可出現(xiàn)ARDS或肺水腫樣改變。鑒別診斷鑒別診斷此病除應與土拉熱弗郎西絲菌肺炎和巴斯德菌肺炎相鑒別，還應與鉤端螺旋體病、炭疽病和其他嚴重的淋巴結炎、肺炎、敗血癥相鑒別。治療方案抗生素治療嚴格隔離治療方案嚴格隔離病室滅鼠、滅蚤。病人排泄物徹底消毒，醫(yī)務人員應有嚴密的防護措施?？股刂委熓笠咭疇柹腥緫缙谧懔渴褂每咕幬镏委?。氨基糖甙類抗生素及磺胺類藥物均有效。腺鼠疫可選用鏈霉素，每天2g，肌內(nèi)注射。加用四環(huán)素，口服，每天2g。肺鼠疫，敗血型鼠疫宜聯(lián)合用藥。慶大霉素可替代鏈霉素作為靜脈注射。對于腎功能損害或其他原因不能使用鏈霉素、慶大霉素的病人，可用氯霉素靜脈注射，每天3g。用藥3天內(nèi)迅速熱退，但淋巴結內(nèi)細菌仍有存活，熱退后藥物可適當減量，持續(xù)用藥10天。單一藥物有效，無需聯(lián)合用藥。并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)胸腔積液。預后及預防預后及預防預后：尚無資料。預防：預防措施包括土埋病死動物，噴殺疫區(qū)跳蚤，提醒人們不要進入疫區(qū)。確診患者應立即以“緊急疫情”向衛(wèi)生防疫機構報告。對可疑病人應立即隔離，對接觸了病人的任何人員，尤其是面對面接觸過患此病伴咳嗽患者的人員，應給予預防性治療，即用四環(huán)素口服，每天2g，用藥5～10天。病人隔離應直至痰細菌培養(yǎng)陰性為止。對于常和此菌接觸的工作人員，預防接種是有效的，并且必須。流行病學流行病學鼠疫耶爾森菌感染與多種嚙齒動物有關，可通過跳蚤在陸地動物間傳播。小規(guī)模的流行稱為地方獸病，當暴發(fā)流行時，大量的同類動物致病(如巖松鼠、大草原狗或其他陸地動物)。