學(xué)習(xí)內(nèi)容（課程綱要）——顱腦疾病病人護理[教學(xué)目標(biāo)]1．熟悉顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，能配合護理顱內(nèi)壓增高病人。2．能。3觀。[教學(xué)重點].。.。.。.理[教學(xué)難點]疝發(fā)機。[教學(xué)時數(shù)]6學(xué)時（教學(xué)6學(xué)。[教學(xué)方式]教學(xué)、互動交演示示教[教學(xué)用具]多媒體[教學(xué)程序]1課2容1。2。3。4。5。)比。)理顱內(nèi)壓增高病人的護理顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。顱內(nèi)壓一樣通過腦室穿刺或腰椎穿刺測定正常成人為7～200mmHO兒童為5～100mmHO顱內(nèi)壓持續(xù)地超過200mmHO時即2 2 2為顱內(nèi)壓增高。【病因及發(fā)病機制】顱內(nèi)壓增高的要緊因素為顱腔內(nèi)容物增加（顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、腦水腫和腦血管疾病等）和顱腔狹?。B腦狹小癥等）兩大類。當(dāng)內(nèi)增必程，內(nèi)分顯壓梯使近腦從力高處入力的隙位最終造成腦組織神經(jīng)和血管受壓而顯現(xiàn)明顯的臨床病癥體征時，稱腦疝brainherni，臨床上常見于顱內(nèi)血腫、腦膿腫和腦腫瘤等。護理評估一、病史（—）健康史1了解病人有無頭部受傷史，受傷的部位、時刻和進程。2.了解病人有無頭痛或頭痛的緣故、部位、頻率、時刻、性質(zhì)，是不是阻礙休息和睡眠。3.了解病人有無伴發(fā)惡心嘔吐、嘔吐的程度，有無肢體活動障礙和意識障礙，有無抽搐及發(fā)作的時刻和頻率。(二)軀體狀況1．顱內(nèi)壓增高三主征頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的客觀體征。變（g搏最。3癥（1）小腦幕切跡疝：臨近小腦幕切跡緣的顳葉溝回、海馬回疝入小腦幕裂孔?？娠@現(xiàn)肢對。（2反、。(三)估后。護理診斷1．疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)2．潛在并發(fā)癥腦疝護理目標(biāo)1病人主訴頭痛減輕或消失。2．病人不發(fā)生并發(fā)癥，或腦疝發(fā)生后取得及時發(fā)覺與處置。護理方法．一樣護理無休克、昏迷者取頭高位，床頭舉高1°3°，以利于血液回流，減輕腦水腫。頻繁嘔吐或昏迷病人應(yīng)禁食，昏迷時刻較長的病人應(yīng)給予鼻飼3日內(nèi)限制水鈉過10～l。2理①鎮(zhèn)定止痛：抽搐或煩躁不安可給予鎮(zhèn)定藥，如苯巴比妥和地西泮，禁②如P酶A素C用射0醇1，5～n每h復(fù)1可有效降低顱內(nèi)壓但對嚴(yán)峻心腎功能不全或血壓太低者不宜利用醫(yī)。3．對癥護理高熱者給予物理降溫，或遵醫(yī)囑藥物降溫及冬眠低溫療法，降低腦代謝率及耗氧量。．病情觀看觀看病人顱內(nèi)壓的轉(zhuǎn)變；監(jiān)測生命征、意識和瞳孔，注意預(yù)防腦疝的發(fā)生，發(fā)覺異樣及時通知醫(yī)師。理現(xiàn)。6．心理護理向病人說明頭痛的緣故和醫(yī)治方法。囑病人維持情緒穩(wěn)固，指導(dǎo)提高耐受力的方式，如深呼吸、自我放松、與人交談、分散注意力。7．健康指導(dǎo)向病人和家眷說明顱內(nèi)壓增高緣故和預(yù)防方法。應(yīng)限制探視，維持病室摩。護理評判．病人是不是主訴頭痛減輕或消失。．病人是不是發(fā)生并發(fā)癥，或腦疝發(fā)生后是不是能取得及時發(fā)覺與處置。頭皮損傷護理評估一、病史史了解頭部受傷的部位、時刻和進程，是銳器傷仍是鈍器傷。了解傷口的大小、形態(tài)、深淺、出血及污染程度，有無壓痛、腫脹及血腫。了解病人有無頭痛，頭痛的緣故、部位、頻率、時刻、性質(zhì)，有無伴發(fā)惡心、嘔吐、視力消退，有無歸并顱骨骨折及腦損傷。(二)軀體狀況．頭皮血腫按血腫部位不同可分為：①皮下血腫，血腫小而局限；②帽狀腱膜下血限。2傷。3傷。(三)估護理診斷1．組織完整性受損與損傷有關(guān)2．潛在并發(fā)癥：感染、休克護理目標(biāo)1．損傷局部取得及時處置。2．不發(fā)生感染，病情轉(zhuǎn)變能取得及時發(fā)覺和處置。護理方法1.較小頭皮血腫，加壓包扎，初期冷敷，24h后熱敷，切忌使勁揉搓。2.頭皮裂傷，現(xiàn)場應(yīng)當(dāng)即加壓包扎止血。3.凈于。護理評判．病人損傷局部是不是取得妥帖處置。2．病人是不是發(fā)生并發(fā)癥，一旦發(fā)生，是不是及時處置。顱骨骨折顱骨骨折按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折按骨折形態(tài)分為線形骨折凹陷性骨折和粉碎性骨折；按骨折是不是直接或間接與外界相通分為開放性骨折和閉合性骨折。護理評估一、病史（—）健康史1了解頭部受傷的部位、暴力大小、方向。2了解受傷進程，那時有無心識障礙及口鼻耳出血等情形。3了解病人有無頭痛或頭痛的緣故、部位、頻率、時刻、性質(zhì)，有無伴發(fā)惡心、嘔吐、視力消退、嗅覺喪失等。(二)軀體狀況1．顱蓋骨折（1歸。（2局部較大凹陷性骨折者可觸及凹陷較小者易與頭皮血腫混淆凹陷折等。2折（1①腦脊液鼻漏硬腦膜破裂時腦脊液經(jīng)額竇或篩竇由鼻孔或口腔流熊。（2；可并折。（3瘀。(三)估，了。護理診斷1．知識缺乏與缺乏有關(guān)顱骨骨折、腦脊液漏、預(yù)防感染、手術(shù)方面的相關(guān)保健知識有關(guān)2．潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高護理目標(biāo)1．病人能表達(dá)預(yù)防感染的方法，并能主動配合醫(yī)治和護理。2．病人腦脊液漏慢慢減少以至停止，不發(fā)生顱內(nèi)感染；病人病情轉(zhuǎn)變時能及時被發(fā)覺并踴躍處置。護理方法1．單純線性骨折護理無需特殊處置，臥床休息，對癥處置，如止痛、鎮(zhèn)定等。2．手術(shù)病人護理3．腦脊液漏護理

需做好圍手術(shù)期護理。顱底骨折顯現(xiàn)腦脊液漏即屬開放性損傷，應(yīng)采取方法預(yù)防感染。（1）測體溫每日4次至漏液停止3日。（2）臥位：病人應(yīng)舉高床頭15～30c；腦脊液耳漏病人取患側(cè)側(cè)臥位，維持此體位至停止漏液后3～5日，借重力作用使腦組織切近顱底硬腦膜漏孔處，促使漏口粘連閉合。（3）清潔消毒：每日2次用生理鹽水清潔消毒外耳道、鼻腔或口腔污垢和血跡，避免日2嚴(yán)。（4）錄液量前庭耳口地置球吸液隨換，記錄24h浸濕的數(shù)以腦液。（5）嚴(yán)禁可使腦脊液逆流污染的操作：如耳或鼻滴藥、沖洗、堵塞，腰穿，從鼻腔吸痰或放置胃管（鼻漏者，挖耳、摳鼻。（6）幸免引發(fā)顱內(nèi)壓驟然起落致使氣顱或腦脊液逆流的各類因素，如使勁咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及使勁排便等。（7）避免感染，遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素。．觀看病情①應(yīng)緊密觀看意識、瞳孔、生命征、肢體活動等情形，了解有無顱內(nèi)繼發(fā)性損傷；②應(yīng)緊密觀看腦脊液漏情形；③應(yīng)注意詢問病人是不是常常有腥味液體流至咽部；④應(yīng)注意X線和CT檢查結(jié)果，當(dāng)骨折線通過腦膜中動脈溝和靜脈竇所在部位時，要警戒硬膜外血腫。．心理護理對焦慮、恐懼等病人應(yīng)給予恰如其分地介紹有關(guān)疾病與康復(fù)知識，鼓舞病人樹立治愈的信心。6．健康指導(dǎo)向病人說明發(fā)生顱內(nèi)感染的危險因素及預(yù)防方法。告知病人如何擺放體位，限制探視，減少傳染源。告知病人顱骨骨折愈合情形，如線性骨折，一樣成人需2～5年達(dá)骨性愈合，小兒需1年；假設(shè)有顱骨缺損，需在傷后半年左右作顱骨修補。護理評判1．病人可否表達(dá)預(yù)防感染的方法，并能主動配合醫(yī)治和護理。2．病人腦脊液漏是不是慢慢減少以至停止，無顱內(nèi)感染發(fā)生；一旦顯現(xiàn)并發(fā)癥時可否及時被發(fā)覺并踴躍處置。腦損傷病人的護理腦損傷按病理改變分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷是受傷那時所發(fā)生的腦損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷等；繼發(fā)性腦損傷是腦損傷以后發(fā)生的繼發(fā)性病變，如顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)高壓和腦疝等。按受傷后腦組織是不是與外界相通分為開放性和閉合性腦損傷開放性腦損傷是腦組織組?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】（一）腦震蕩腦震蕩是常見輕度的原發(fā)性腦損傷，當(dāng)頭部受暴力沖擊后，發(fā)生一過性腦功能障礙，腦組織無器質(zhì)性損傷。（二）腦挫裂傷腦挫裂傷是常見的原發(fā)性腦損傷，當(dāng)頭部受暴力沖擊后，腦組織發(fā)生的器質(zhì)性損傷。腦挫裂傷的嚴(yán)峻程度與所受暴力大小成正比損傷的部位可發(fā)生在直接著力處稱為沖擊傷；也可發(fā)生在著力處對側(cè)，稱為對沖傷。（三）顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險的繼發(fā)性腦損害，如不及時處置可危及病人的生命。按血腫引發(fā)病癥所需要的時刻分為：①急性血腫（傷后3日內(nèi)；②亞急性血腫（傷后3日3周；③慢性血腫（傷后3周以上。按出血來源和血腫所在部位分為：①硬腦膜外出膜層多為急性血腫慢性者少見出血來源與發(fā)病機制尚不完全清楚好發(fā)于50歲以上老人，多數(shù)可追問到輕微的頭部外傷史；③腦內(nèi)血腫：血腫位于腦實質(zhì)內(nèi)或腦室內(nèi)。護理評估（一）健康史1了解病人有無頭部受傷史，頭部受力的大小、受傷的部位、時刻和進程2.受傷那時有無昏迷或昏迷持續(xù)時刻，病人可否回憶受傷前及受傷通過，有無中間清醒期。了解病人有無頭痛、惡心、嘔吐、肢體活動障礙、病人一輩子命征和瞳孔轉(zhuǎn)變、判定受傷嚴(yán)峻程度。（二）軀體狀況．腦震蕩（1）意識障礙：病人在傷后當(dāng)即顯現(xiàn)短暫的意識障礙，一樣不超30mi。（2）行忘腦昏清大不憶傷受通但舊能清回稱逆遺。（3）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：無陽性體征。2．腦挫裂傷（1）意識障礙：傷后多當(dāng)即顯現(xiàn)，其程度和持續(xù)時刻與腦組織損傷程度、范圍有關(guān)，多數(shù)病人超過30min，嚴(yán)峻者可持續(xù)昏迷。（2）經(jīng)統(tǒng)癥體傷當(dāng)顯，損程和位不，語樞損傷可顯現(xiàn)失語，運動區(qū)損傷可顯現(xiàn)錐體束征、肢體抽搐、偏癱等；假設(shè)傷及“啞區(qū)，可無神經(jīng)系統(tǒng)缺損的表現(xiàn)。（3）命：有顯變急顱壓高顯紊。溫輕升，樣不超過38℃，假伴丘損，顯中性熱。（4）痛嘔：因出引腦腫顱壓腦受激致清可表有痛脹、痛限受部或、部可頭。（5）內(nèi)增與疝現(xiàn)因發(fā)內(nèi)腫水所。（6）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：錐體束征陽性，可有頸強直、克氏征陽性等腦膜刺激征。3腫（1意識障礙典型的有中間清醒期或中間意識好轉(zhuǎn)期表現(xiàn)為短暫的原發(fā)性昏（因迷(的織)后發(fā)。（2不。（3。4腫（1加。（2病下。理-況成，。查1．X線攝片依照骨折的部位、類型及輕重可了解顱腦損傷的部位和程度，如骨折線通過腦膜中動脈溝常見有硬腦膜外血腫。．C、MRI檢查腦震蕩無陽性發(fā)覺。對腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的判定價值較高，可明壓。3刺挫后?！?蕩。2傷非手術(shù)醫(yī)治為主減輕腦損傷后的病理生理反映預(yù)防并發(fā)癥增。3．腫病、CT檢于HO可2，。4傷應(yīng)。護理診斷1．清理呼吸道無效與全麻未清醒、氣道內(nèi)分泌物增多有關(guān)2．體溫太高與體溫中樞調(diào)劑失調(diào)有關(guān)3．軀體移動障礙與偏癱、手術(shù)后活動減少有關(guān)4．知識缺乏與缺乏顱腦損傷和手術(shù)方面的知識有關(guān)護理目標(biāo)1．病人的呼吸道通暢，無痰；呼吸正常。2．病人體溫維持在正常范圍。3．病人恢復(fù)最正確活動能力。4．病人取得所需要的知識；病人能表達(dá)術(shù)前的預(yù)備及術(shù)后需配合的事項。護理方法（一）配合急救顱腦損傷病人當(dāng)存在呼吸道阻塞腦疝開放性顱腦損傷休克等情形時應(yīng)踴躍配合醫(yī)師急救。1．維持呼吸通道通暢顯現(xiàn)阻塞時，當(dāng)即取側(cè)臥位或頭后仰托起下頜，用舌鉗將舌牽合。2．抗休克開放性顱腦損傷，可發(fā)生嚴(yán)峻失血，引發(fā)休克；閉合性顱腦損傷者，假設(shè)于。3．傷口護理加壓包扎頭部傷口以操縱出血。對開放性腦損傷者，應(yīng)將外露腦組織周圍以紗布卷愛惜，再覆蓋干紗布妥帖包扎，盡快作好手術(shù)前預(yù)備。（二）病情觀看．意識狀況（1）按格拉斯哥昏迷記分法對傷者的睜眼、言語和運動三方面的反映進行記分，以總分表示意識障礙程度，最高分為15分，最低分為3分。分?jǐn)?shù)越低說明意識障礙越重8分以下為昏迷（2依照病人意識喪失程度對刺激的反映生理反射是不是存在命波度等合定程。2．生命征緊密觀看，作好記錄，配合醫(yī)師采取的急救方法和判定急救成效。發(fā)覺血內(nèi)。3變檢查雙側(cè)瞳孔的大小、形態(tài)及對光反射及眼球位置。顯現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，對光反映消失，若是系在傷后當(dāng)即發(fā)生那么為動眼神經(jīng)損傷；在受傷一段時刻后發(fā)生那么為顱內(nèi)血腫引發(fā)的小腦幕切跡疝的表現(xiàn)。雙側(cè)瞳孔在受傷后當(dāng)即散大，對光反映消失，并顯現(xiàn)深昏迷，多為普遍性腦挫裂傷及嚴(yán)峻腦水腫，。雙側(cè)瞳孔時大時小、轉(zhuǎn)變不定、對光反映差，多為腦干損傷。4．其他增強平安防護方法，采納床檔，必要時用肢體約束帶，避免墜床。必要時遵醫(yī)囑用水合氯醛、地西泮等鎮(zhèn)定劑，但嚴(yán)禁用嗎啡類藥物，以避免掩蓋病情和抑制呼吸。（三）一樣護理．臥位病人應(yīng)靜臥、休息，床頭舉1°3°。腦震蕩無需特殊處置，一樣臥床休息1～2周，可完全恢復(fù)，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)定劑對癥處置，但禁用嗎啡及哌替啶。全麻未清醒取平臥位頭轉(zhuǎn)向一側(cè)清醒后血壓平穩(wěn)舉高床1～30c意識不清伴呼吸道不順暢、嘔吐、后組腦神經(jīng)損傷、吞咽障礙者，宜取側(cè)臥位。2．飲食護理手術(shù)后病情穩(wěn)固者，術(shù)1日可進流質(zhì)，2～3日改半流質(zhì)，較大手術(shù)者術(shù)后宜禁1～2日，病情恢復(fù)后再給飲食。3理呼。4。5．術(shù)后肢體護理待病情穩(wěn)固，應(yīng)抓緊訓(xùn)練肢體活動，制定活動打算，幫忙病人恢復(fù)后4～h和活。理糖皮質(zhì)激素以降低顱內(nèi)壓應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物以增進腦功能恢復(fù)；利。（五）降低顱內(nèi)壓護理1．冬眠低溫療法護理（1）目的：此法能降低腦組織代謝，減少腦組織耗氧量，增強腦組織對缺氧的耐受力，去可采納冬眠低溫療法但疑有顱內(nèi)血腫正在觀看中的病人禁用該療法。呼吸功能明顯障礙者禁用哌替啶。（2）護理要點1）需專人護理。2）醫(yī)治前后均應(yīng)測量生命征并作好記錄，以作比較。冬眠期間仍應(yīng)周密觀看意識、瞳孔及生命征1～2h測量并記錄1次，假設(shè)收縮壓低于80mmHg應(yīng)終止冬眠低溫療法。3）將冬眠合劑加入5％葡萄糖液500ml中靜脈滴注半小時（通過滴速的調(diào)劑操縱冬眠深度降溫時以每小時下降1℃為宜半小時內(nèi)不用物理降溫不翻動或移動病人免可到2～4于1。4在1l。3意。5。6過1，。2．繼發(fā)性癲癇發(fā)作病人的護理癲癇發(fā)作可引發(fā)顱內(nèi)壓驟升，應(yīng)把握其預(yù)兆，事前輔意。（六）病癥護理止。（七）心理護理鼓舞清醒病人提出有關(guān)問題情病。因頭痛或切口疼痛應(yīng)給予心理安慰介紹疼止。（八）健康指導(dǎo)礙明流知動作，避免發(fā)生意外。護理評判1．病人是不是呼吸道通暢，無痰；呼吸正常。2．