第5頁共5頁醫(yī)院感染管?理質(zhì)量控制?與考評(píng)制度?標(biāo)準(zhǔn)版本?1、嚴(yán)格按?照《消毒技?術(shù)規(guī)范》、?《安徽省實(shí)?施細(xì)則》等?規(guī)定，進(jìn)行?醫(yī)院感染質(zhì)?量控制與考?評(píng)。2、?定期開展醫(yī)?院感染各項(xiàng)?監(jiān)測(cè)，將疾?病及部位感?染狀況控制?在以下標(biāo)準(zhǔn)?：醫(yī)院現(xiàn)患?率≤___?_%；清潔?手術(shù)切口感?染率≤__?__%；醫(yī)?院感染病例?上報(bào)病原學(xué)?送檢率不低?于____?%。3、?每月進(jìn)行定?期或不定期?督查，其標(biāo)?準(zhǔn)按《利辛?縣中醫(yī)院院?感管理質(zhì)量?考核評(píng)分標(biāo)?準(zhǔn)》執(zhí)行。?4、加強(qiáng)?對(duì)醫(yī)院感染?控制重點(diǎn)部?門的管理，?查看重點(diǎn)部?門感染控制?措施落實(shí)情?況。5、?加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院?感染控制重?點(diǎn)部位的管?理，包括呼?吸機(jī)相關(guān)性?肺炎、導(dǎo)管?相關(guān)血流感?染、導(dǎo)尿管?相關(guān)尿路感?染、手術(shù)部?位感染。深?入相關(guān)科室?檢查、指導(dǎo)?、考核，對(duì)?存在問題及?時(shí)反饋，提?出整改建議?，督查整改?效果。6?、院感質(zhì)量?督查結(jié)果納?入綜合目標(biāo)?管理，并按?照《利辛縣?中醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理獎(jiǎng)?懲辦法》中?的醫(yī)院感染?管理部分執(zhí)?行。醫(yī)院?感染管理質(zhì)?量控制與考?評(píng)制度標(biāo)準(zhǔn)?版本（二）?一、醫(yī)院?感染質(zhì)量實(shí)?行院感委員?會(huì)、職能部?門、科室三?級(jí)控制和管?理。二、?醫(yī)院感染管?理委員會(huì)，?負(fù)責(zé)全院醫(yī)?院感染質(zhì)量?管理目標(biāo)及?各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)制定并對(duì)?全院各有關(guān)?部門醫(yī)院感?染質(zhì)量實(shí)施?控制與管理?，每年與科?室簽訂醫(yī)院?感染管理目?標(biāo)責(zé)任書。?三、院感?辦按規(guī)范要?求進(jìn)行全院?醫(yī)院感染監(jiān)?測(cè)工作，做?好監(jiān)測(cè)結(jié)果?反饋與質(zhì)量?改進(jìn)工作；?每月參與醫(yī)?務(wù)科、護(hù)理?部____?的醫(yī)院感染?質(zhì)量控制檢?查，不定期?對(duì)全院各科?室、各部門?有關(guān)預(yù)防和?控制醫(yī)院感?染的規(guī)章制?度和落實(shí)情?況進(jìn)行監(jiān)督?、檢查、指?導(dǎo)，做好醫(yī)?院感染的環(huán)?節(jié)控制，并?將每月檢查?結(jié)果形成文?字材料反饋?到各科室；?對(duì)醫(yī)院感染?質(zhì)量缺陷實(shí)?施跟蹤監(jiān)控?，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量?的持續(xù)改進(jìn)?。四、醫(yī)?務(wù)科、護(hù)理?部將醫(yī)院感?染管理作為?醫(yī)療質(zhì)量管?理的重要內(nèi)?容，督促醫(yī)?護(hù)人員執(zhí)行?相關(guān)工作制?度，將醫(yī)院?感染管理的?相關(guān)要求納?入考核評(píng)分?體系，制定?質(zhì)量管理標(biāo)?準(zhǔn)（中醫(yī)院?感染控制評(píng)?分標(biāo)準(zhǔn)），?每月按照標(biāo)?準(zhǔn)對(duì)各科進(jìn)?行考評(píng)，院?感考核評(píng)分?分值醫(yī)務(wù)科?占醫(yī)療質(zhì)量?控制總分的?____%?，護(hù)理部占?護(hù)理質(zhì)量控?制總分的_?___%。?五、手術(shù)?室建立醫(yī)院?感染管理小?組，由科主?任、護(hù)士長?及本科兼職?監(jiān)控醫(yī)師、?護(hù)士組成，?科主任作為?科室醫(yī)院感?染管理第一?責(zé)任人，要?確實(shí)履行職?責(zé)，將醫(yī)院?感染管理作?為科室醫(yī)療?質(zhì)量管理的?核心內(nèi)容，?常抓不懈。?科室感染管?理小組按照?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)?本科院感質(zhì)?量實(shí)施全面?控制，及時(shí)?發(fā)現(xiàn)工作中?存在的問題?與不足，對(duì)?出現(xiàn)的質(zhì)量?缺陷進(jìn)行分?析，制定改?進(jìn)措施。檢?查有登記、?記錄并及時(shí)?反饋。六?、醫(yī)院感染?質(zhì)量檢查考?評(píng)結(jié)果作為?科室進(jìn)一步?質(zhì)量改進(jìn)的?參考及各科?室綜合考評(píng)?的重要條件?，同時(shí)也將?作為職能部?門負(fù)責(zé)人和?各科主任、?護(hù)士長考評(píng)?的重要條件?。以上的?“醫(yī)院感染?質(zhì)量控制與?考評(píng)制度”?是感染辦根?據(jù)上級(jí)要求?擬定。醫(yī)?院感染管理?質(zhì)量控制與?考評(píng)制度標(biāo)?準(zhǔn)版本（三?）根據(jù)_?___部《?醫(yī)院感染管?理辦法》及?安徽省《醫(yī)?院感染辦法?實(shí)施細(xì)則》?的要求，為?切實(shí)加強(qiáng)和?落實(shí)我院醫(yī)?院感染管理?工作，院感?辦根據(jù)《安?徽省中醫(yī)醫(yī)?院二級(jí)醫(yī)院?醫(yī)院感染管?理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?》的要求?結(jié)合我院實(shí)?際情況分?別制定了內(nèi)?科、外科、?手術(shù)室、輸?液廳、供應(yīng)?室、婦產(chǎn)科?、產(chǎn)房、感?染性疾病門?診、內(nèi)鏡室?、耳鼻喉等?室院感質(zhì)量?考核評(píng)分標(biāo)?準(zhǔn)。一、?考評(píng)方法：?1、醫(yī)院?感染管理考?評(píng)為日常考?評(píng)、月考評(píng)?和季度考評(píng)?；醫(yī)院感染?管理辦公室?隨時(shí)進(jìn)行日??？荚u(píng)；綜?合考評(píng)每月?一次；院部?____的?季度考評(píng)有?院長、護(hù)理?部、醫(yī)務(wù)科?共同參于，?不論何種考?評(píng)應(yīng)及時(shí)做?好考核記錄?，科室負(fù)責(zé)?人簽字生效?。2、考?核要求及評(píng)?分指標(biāo)、扣?分理由、實(shí)?行____?分制。每?個(gè)科室滿分?是____?分，減去扣?分后所得分?就是科室的?實(shí)際得分。?二、考評(píng)?內(nèi)容：1?、認(rèn)真貫徹?落實(shí)醫(yī)院感?染管理相關(guān)?法律法規(guī)。?2、科室?院感管理_?___制度?建設(shè)及落實(shí)?。3、科?室院感管理?各項(xiàng)流程的?制訂及措施?的落實(shí)。?4、檢查臨?床科室醫(yī)院?感染發(fā)病率?及上報(bào)與登?記情況、住?院病人監(jiān)控?及醫(yī)院感染?調(diào)查表填寫?質(zhì)量；5?、定期不定?期檢查病區(qū)?無菌技術(shù)規(guī)?范、消毒隔?離制度的落?實(shí)工作。重?點(diǎn)檢查高危?科室如手術(shù)?室、產(chǎn)科、?母嬰同室、?內(nèi)鏡室、檢?驗(yàn)科、供應(yīng)?室、治療室?等；6、?每月檢查一?次性無菌醫(yī)?療用品和消?毒藥械的管?理；7、?定期或不定?期檢查監(jiān)控?小組的活動(dòng)?情況：如消?毒滅菌效果?、消毒滅菌?劑、環(huán)境衛(wèi)?生學(xué)監(jiān)測(cè)情?況；醫(yī)院感?染管理手冊(cè)?的填寫質(zhì)量?；8、第?月參與藥事?委員會(huì)檢查?臨床科室抗?菌藥物的合?理使用情況?并進(jìn)行分析?反饋。9?、每月檢查?醫(yī)療廢物分?類收集、運(yùn)?送、貯存工?作；10?、隨時(shí)或定?期檢查醫(yī)務(wù)?人員手依從?性執(zhí)行情況?；11、?定期檢查醫(yī)?務(wù)人員職業(yè)?防護(hù)措施的?落實(shí)情況；?職業(yè)暴露后?的上報(bào)的登?記等情況；?12、定?期檢查耐藥?菌的監(jiān)測(cè)及?常見耐藥菌?隔離措施的?執(zhí)行情況；?13、隨?時(shí)提問醫(yī)院?感染應(yīng)知應(yīng)?會(huì)知識(shí)，每?半年檢查一?次科內(nèi)培訓(xùn)?制度執(zhí)行情?況；三、?檢查結(jié)果與?反饋1、?對(duì)于檢查時(shí)?存在的問題?采用口頭反?饋和書面反?饋的方法；?2、對(duì)存?在的問題提?出整改建議?，并限期整?改、科室對(duì)?反饋的問題?應(yīng)有書面的?整改措施。?3、根據(jù)?科室的整改?措施和整改?時(shí)限，定期?復(fù)查，如沒?有整