糖尿病及其并發(fā)癥分期辨證與“熱傷氣陰，絡脈瘀結”病機北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院內(nèi)分泌科（100700）主任醫(yī)師教授博士生導師趙進喜現(xiàn)代醫(yī)學論糖尿病自然病程糖尿病前期（空腹血糖受損、糖耐量受損）糖尿病臨床期（胰島細胞功能受損以致衰竭，包括不需要胰島素、需要胰島素或需要靠胰島素維持生命）現(xiàn)代醫(yī)學論糖尿病自然病程糖尿病是一個旅程，起于生活方式干預，終于胰島素治療，無論是單用一種藥治療，還是聯(lián)合治療，概莫能外 《內(nèi)經(jīng)》有關糖尿病分期的論述脾癉——糖尿病前期《素問?奇病論》論脾癉，“必多數(shù)食甘美而多肥”，進一步發(fā)展可“轉為消渴”消渴——糖尿病臨床期《素問?陰陽別論》論消渴，“二陽結為之消”，王冰注：“胃熱則消谷”消癉——糖尿病并發(fā)癥期《素問?通評虛實論》論消癉：“凡病消癉，仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，肥貴人則高粱之疾也”呂仁和教授分期辨證治療方法脾癉期：陰虛肝旺——養(yǎng)陰柔肝湯（增液湯加赤白芍、枳殼實、黃連、山梔）陰虛陽亢——滋陰潛陽湯（增液湯加珍珠母、石決明、黃芩、牛膝）氣陰兩虛——益氣養(yǎng)陰湯（沙參、黃精、生地、地骨皮、黃連）消渴期：二陽結熱——清疏二陽湯（瀉心湯、調(diào)胃承氣湯、大柴胡湯加減）肺胃實熱——肅降肺胃湯（沙參麥冬湯、白虎湯加減）氣郁化熱——舒肝清熱湯（大柴胡湯、四逆散加減）濕熱蘊結——清化濕熱湯（芩連平胃散、四妙丸加減）肺熱化毒——清宣肺氣湯（瀉白散、銀翹散加減）氣陰兩虛——益氣養(yǎng)陰通活湯（六味地黃丸加黃精、黃連、雞血藤）消癉期：氣陰兩虛，甚至陰陽俱虛，絡脈瘀結，“微型癥瘕”形成，臨床上應根據(jù)明確并發(fā)癥診斷，進一步分期辨證治療為什么要分期辨證治療？糖尿病不同階段證候表現(xiàn)不同糖尿病不同階段病機特點不同糖尿病不同階段治療重點不同中醫(yī)自古就非常重視“謹守病機”《素問?至真要大論》論病機十九條“謹守病機，無失氣宜，有者求之，無者求之”《金匱要略?辨消渴小便不利病脈證并治篇》，倡導先辨病，而后根據(jù)脈證選方用藥徐靈胎《蘭臺軌范》認為“一病必有主方，一病必有主藥”

糖尿病的基本病機

熱傷氣陰是貫穿糖尿病病程始終的基本病機

病位主要在于脾胃肝腎，兼及他臟

久病多虛，可見氣陰兩虛，甚或陰陽俱虛，多臟同虛

久病入絡，絡脈瘀結，可累及五臟六腑、四體百骸

糖尿病及其并發(fā)癥病機轉化示意圖

糖尿病真的是陰虛為本，燥熱為標嗎？熱傷氣陰是基本病機，糖尿病是由實轉虛，因有熱傷陰耗氣，而后才有陰虛，氣虛以致陽虛，或表現(xiàn)為氣陰兩虛，甚至陰陽俱虛熱不限于燥熱，還包括胃腸結熱、脾胃濕熱、肝經(jīng)郁熱，或為痰火，或為瘀熱，或為心火，肺火，胃火，肝火等糖尿病清熱治法清泄結熱——承氣湯、三黃丸、白虎湯清化濕熱——芩連平胃散、葛根芩連湯、四妙丸清解郁熱——丹梔逍遙散、小柴胡湯、大柴胡湯清熱解毒——銀翹散、桑菊飲、黃連解毒湯清熱化痰——小陷胸湯、黃連溫膽湯、白金丸清熱涼血——桃仁承氣湯、清營湯糖尿病清熱治法苦寒藥物——黃連、黃芩、黃柏、大黃、苦參、梔子、青黛、大青葉、板藍根、金果欖、蒲公英、金剛藤、地錦草甘寒藥物——生地、玄參、麥冬、桑葉、菊花、知母、石膏、牛蒡子、白芍、葛根、地骨皮、桑白皮、翻白草咸寒藥物——牡蠣、海蛤殼、芒硝、夏枯草糖尿病清熱治法

清心火——導赤散清肺火——瀉白散清胃火——清胃散、玉女煎清肝火——龍膽瀉肝湯

糖尿病標本虛實辨證方法——

本虛四證：氣虛——益氣——清補糖寧方陰虛——養(yǎng)陰——清滋糖寧方氣陰兩虛——益氣養(yǎng)陰——清補糖寧方陰陽俱虛——滋陰助陽——清溫糖寧方邪實七證：結熱——清泄結熱——清泄糖寧方濕熱——清化濕熱——清化糖寧方郁熱——清解郁熱——清解糖寧方陽亢——涼肝潛陽——清降糖寧方氣滯——理氣化滯痰濕——化痰出濕血瘀——活血化瘀

糖尿病三陰三陽辨證方法陽明病—承氣湯、三黃丸、清泄糖寧方少陰病—六味丸、增液湯、清滋糖寧方厥陰病—建瓴湯、桑菊飲、清降糖寧方少陽病—逍遙丸、柴胡湯、清解糖寧方太陰病—參苓白術散、葛根芩連湯、清補糖寧方、清化糖寧方糖尿病清熱治法研究清熱益氣代表方清補糖寧治療糖尿病療效確切我們承擔的國家自然科學基金項目“清熱益氣對藥對2型糖尿病胰島素抵抗作用及其機制研究”課題，制作2型糖尿病胰島素抵抗模型，與胰島素增敏劑對照進行研究。整體實驗結果顯示：中藥可改善胰島素抵抗大鼠高血糖、高胰島素血癥、高游離脂肪酸血癥和高水平腫瘤壞死因子－α；可以減輕高糖、高脂導致的胰島β細胞損害，提高模型動物胰島β細胞內(nèi)胰島素含量。分子生物學研究結果顯示：中藥能上調(diào)腸系膜脂肪組織PPARγmRNA和蛋白表達，提示中藥可能通過調(diào)節(jié)脂肪組織基因表達等多方面作用減輕胰島素抵抗，保護β細胞功能。糖尿病并發(fā)癥活血通絡與化瘀散結治法活血化瘀藥物分為三個層次：普通活血化瘀藥，如丹參、葛根、川芎、赤芍等，適合于普通血瘀證；活血通絡藥，如烏梢蛇、白花蛇、水蛭、地龍等，兼有搜風通絡作用，適合于絡脈血瘀證；化瘀散結藥，如莪術、鬼箭羽、夏枯草、海藻等，主要適用于糖尿病微血管并發(fā)癥有“絡脈微型徵瘕形成”病機者。糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)治療研究少陽肝郁體質、厥陰肝旺體質，易發(fā)眼病，目病多郁糖尿病眼病從肝論治與涼血止血、化瘀散結治法，調(diào)肝法包括清解郁熱、清肝瀉火以及柔肝、平肝治法糖尿病視網(wǎng)膜病變——清解郁熱明目方——小柴胡湯加生地、玄參、葛根、丹參、薄荷、防風、草決明、茺蔚子、浙貝、夏枯草等糖尿病足中西醫(yī)綜合治療研究中西醫(yī)結合外科與內(nèi)科結合中醫(yī)內(nèi)治與外治相結合益氣扶正與活血通絡治法結合溫通藥物與清熱解毒藥物結合上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院奚九一教授“筋疽”分期治療與清熱解毒治法，影響廣泛糖尿病腎臟疾病分期中西醫(yī)防治方案早期（早期糖尿病腎臟疾?。┲衅冢ㄅR床糖尿病腎臟疾病腎功能正常）晚期（臨床糖尿病腎臟疾病腎功能不全）糖尿病腎病“微型癥瘕”形成病機理論消渴病久病入絡，熱傷氣陰，氣虛、陰虛、氣陰兩虛甚至陰陽俱虛基礎上，痰、熱、郁、瘀等諸多病理產(chǎn)物互相膠結，形成“微型癥瘕”，導致腎體受損，腎用失司早期、中期糖尿病腎病，“微型癥瘕”是病理基礎，氣虛血瘀證普遍存在，治療當重視益氣化瘀散結晚期糖尿病腎病，虛、損、勞、衰不斷進展，氣化不行，濕濁邪毒內(nèi)生，氣血受傷，氣機升降失司，治當重視和胃泄?jié)峤舛咎悄虿∧I臟疾病早期辨證論治分三型氣陰虛血瘀證(氣虛證、陰虛證同在，包括肝腎氣虛陰虛證、肺腎氣虛陰虛證等)——益氣養(yǎng)陰、散瘀結、保腎元——六味地黃丸、麥味地黃丸、杞菊地黃丸合黃芪、丹參、川芎、蟲草制劑金水寶等陽氣虛血瘀證(氣虛證、陽虛證同在，包括脾腎氣虛陽虛證、心腎氣虛陽虛證)——益氣溫陽、散瘀結、保腎元—參苓白術散合黃芪、丹參、川芎、蟲草制劑金水寶等陰陽俱虛血瘀證(氣虛證、陰虛證、陽虛證同在，包括肝脾腎陰陽俱虛證、心脾腎陰陽俱虛證)—益氣、滋陰、助陽、散瘀結、保腎元——金匱腎氣丸、濟生腎氣丸合黃芪、丹參、川芎、蟲草制劑金水寶等糖尿病腎臟疾病早中期辨證標實六證血脈瘀結——化瘀散結——丹參、川芎制劑氣機郁滯——理氣解郁——加味逍遙散痰濕阻滯——化痰除濕——二陳丸胃腸結熱——清泄結熱——大黃制劑如新清寧脾胃濕熱——清化濕熱——二妙丸肝經(jīng)郁熱——清解郁熱——小柴胡湯等注：以糖尿病腎病患者普遍存在氣虛血瘀病機，所以治療應重視益氣化瘀散結治法。糖尿病腎臟疾病早期現(xiàn)代醫(yī)學治療降糖藥物糖適平,拜唐蘋，胰島素降血壓藥物血管緊張素轉換酶抑制劑受體Ⅱ抑制劑鈣離子拮抗劑等其他藥物糖尿病腎臟疾病中期辨證論治本虛證（三型，同早期）標實證（八證，即早期六證加水濕泛溢證和飲邪內(nèi)停證）水濕泛溢——利水滲濕——豬苓、茯苓飲邪內(nèi)停——通陽化飲——葶藶、澤瀉糖尿病腎臟疾病中期現(xiàn)代醫(yī)學治療降糖治療：首選胰島素治療降壓治療（同早期）其他對癥治療：如利尿劑等糖尿病腎臟疾病晚期辨證論治分三型氣陰虛血瘀濕濁證(氣虛證、血虛證、陰虛證、血瘀證、濕濁證同在)——益氣、養(yǎng)血、滋陰、泄?jié)岫?、護腎元——止消通脈寧、蟲草制劑金水寶、新清寧等陽氣虛血瘀濕濁證(氣虛證、血虛證、陽虛證、血瘀證、濕濁證同在)——益氣、養(yǎng)血、溫陽、泄?jié)岫?、護腎元——止消溫腎寧、蟲草制劑金水寶、新清寧等氣血陰陽俱虛血瘀濕濁證(氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證、血瘀證、濕濁證同在)——益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽、泄?jié)岫?、護腎元——止消保腎寧、蟲草制劑金水寶、新清寧等注：以晚期患者普遍存在濁毒內(nèi)停、氣血損傷病機，所以治療應重視益氣養(yǎng)血和和胃泄?jié)峤舛局畏?，泄?jié)岫尽⒆o胃氣即所以護腎元。大黃制劑的應用很重要。糖尿病腎臟疾病晚期辨證標實十二證濕濁停滯——泄?jié)岷臀浮⒒瘽窠舛尽簏S制劑濁毒傷血——泄?jié)峤舛?、涼血止血——三七粉、云南白藥等虛風內(nèi)動——養(yǎng)血柔肝、平肝熄風——芍藥甘草湯加薏苡仁、牡蠣等濁毒傷神——泄?jié)峤舛?、醒神開竅——清開靈、醒腦靜、安腦丸等糖尿病腎臟疾病晚期現(xiàn)代醫(yī)學對癥治療抗心衰降血壓抗感染抗貧血糾正電解質紊亂糾正酸中毒糖尿病腎臟疾病晚期透析療法血液透析腹膜透析糖尿病腎臟疾病腎衰防治方案研究基礎治療中醫(yī)分型辨證論治方案（止消保腎寧系列方）血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑氯沙坦中醫(yī)分型辨證論治方案加氯沙坦糖尿病腎臟疾病腎衰療效評價綜合療效評價中醫(yī)證候療效評價腎功能指標療效評價生存質量評價安全性評價糖尿病腎臟疾病腎衰防治方案研究國家“十五”科技攻關項目“糖尿病腎病腎功能不全優(yōu)化防治方案研究”課題，在分期的基礎上，把糖尿病腎病分為陰虛、陽虛、陰陽俱虛三證，并根據(jù)糖尿病腎病腎功能不全絡脈瘀結、濕濁內(nèi)停病機，針對性地選用益氣補腎、化瘀散結、泄?jié)峤舛局兴?，多中心、隨機、對照試驗觀察241例，3個月為1個療程，研究發(fā)現(xiàn)在改善患者腎功能指標、改善中醫(yī)癥狀積分、提高患者生存質量等方面，都顯著優(yōu)于對照組血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑氯沙坦。初步顯示出了中醫(yī)藥在治療糖尿病腎病腎功能不全方面的優(yōu)勢。中醫(yī)全程干預糖尿病腎病進程綜合方案研究國家“十一五”科技支撐計劃項目“中醫(yī)全程干預糖尿病腎病進程綜合方案研究”課題，首次引入終點事件評價方法，在分期的基礎上，通過多中心、隨機、對照試驗，3個月為1療程，長期追隨觀察19個月，觀察320例，研究發(fā)現(xiàn)建立在講堂、降壓基礎上的中醫(yī)辨證論治方案，可以明顯降低早期糖尿病腎病進展為臨床糖尿病腎病，臨床糖尿病腎病腎衰進展終點事件發(fā)生危險性，在改善腎功能指標等方面，都顯著優(yōu)于對照組血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑厄貝沙坦。初步顯示出了中醫(yī)藥在延緩糖尿病腎病進程保護腎功能的巨大優(yōu)勢。建立了糖尿病腎臟疾病中醫(yī)臨床路徑2011年1月25日國家中醫(yī)藥管理局辦公室關于印發(fā)腎病科4個病種中醫(yī)臨床路徑的通知國中醫(yī)藥辦醫(yī)政司【2011】5號中醫(yī)藥防治糖尿病腎臟疾病作用機制呂仁和教授承擔的國家“九五”科技攻關項目“止消通脈寧治療糖尿病腎病的臨床與實驗研究”課題，從藥學、臨床、基礎三方面開展研究國家自然科學基金項目“糖尿病腎病內(nèi)皮細胞損傷與黃芪衛(wèi)矛合劑干預機制研究”，探討中醫(yī)藥治療糖尿病腎病作用分子機制建立鏈脲佐菌素誘導糖尿病模型、腎單側