老年危重病人的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理老年科李映暉南丁格爾—護(hù)理札記如果你無(wú)論如何也不能養(yǎng)成仔細(xì)觀察的習(xí)慣，你最好是轉(zhuǎn)行不要再做護(hù)士，無(wú)論你有多么善良，有多么喜歡護(hù)士這個(gè)職業(yè)，你也不適合做護(hù)士。南丁格爾—護(hù)理札記

一名護(hù)士如果直到你的病人告訴你或提醒你這樣做的時(shí)候你才去做,那么他們要護(hù)士還有什么意義?—弗羅倫斯·南丁格爾

“在我離開(kāi)病人，在我不在的時(shí)候也不會(huì)有不好的事情發(fā)生?！敝朗裁词窃撟龅模裁词遣辉撟龅?。我們?cè)撟龅模河妙A(yù)見(jiàn)性思維，前瞻性的發(fā)現(xiàn)患者問(wèn)題，提供預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。預(yù)見(jiàn)性思維：是決策者根據(jù)事物的發(fā)展特點(diǎn)、方向、趨勢(shì)所進(jìn)行的預(yù)測(cè)、推理的一種思維能力，是思維能動(dòng)性的表現(xiàn)。

決策者

↓

思維能動(dòng)性行為能動(dòng)性依據(jù)事物發(fā)生、發(fā)展的特點(diǎn)、規(guī)律和趨勢(shì)↗進(jìn)行預(yù)測(cè)和推理↘↗↗↗應(yīng)當(dāng)努力地理解，為的是行動(dòng)。應(yīng)當(dāng)細(xì)心地觀察，為的是理解；——羅曼·羅蘭預(yù)見(jiàn)性護(hù)理：護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行全面綜合的分析與判斷，提前預(yù)知存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而采取及時(shí)有效的護(hù)理措施，避免護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿(mǎn)意度。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理：存在問(wèn)題2分析判斷1護(hù)理干預(yù)34回避風(fēng)險(xiǎn)獲得效益預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的意義●使護(hù)理工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)。●提高了護(hù)士獨(dú)立思維與鉆研的能力?！裾{(diào)動(dòng)了護(hù)士的積極性，體現(xiàn)其自身價(jià)值?！翊偈沽俗o(hù)士安全護(hù)理行為的養(yǎng)成。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的意義●為患者提供安全、有序、優(yōu)質(zhì)的個(gè)體化的最佳護(hù)理服務(wù)，促使其早日康復(fù)，提高了患者滿(mǎn)意度?！褚韵阮A(yù)防后治療的原則，保證患者安全，避免護(hù)理糾紛和事故的發(fā)生。怎樣做好預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能力培養(yǎng)意識(shí)培養(yǎng)

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理意識(shí)的培養(yǎng)

護(hù)士必須認(rèn)識(shí)到預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能力是護(hù)士提高工作效率，為患者提供最佳護(hù)理的實(shí)踐必備能力。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能力的培養(yǎng)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能力的培養(yǎng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1.對(duì)護(hù)士綜合能力的培養(yǎng)3.護(hù)士自身訓(xùn)練4.護(hù)理查房2.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能力的培養(yǎng)

從疑難病例查房中培訓(xùn)發(fā)現(xiàn)、分析及解決問(wèn)題能力

從搶救過(guò)程中考察及訓(xùn)練應(yīng)急能力

從健康指導(dǎo)中檢查和培訓(xùn)交流溝通能力

從護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)中提升病情觀察和規(guī)范記錄能力綜合能力老年危重病人的特點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下各臟器功能低下，多系統(tǒng)、多種疾病并存病情危重、復(fù)雜、變化快病程長(zhǎng)，預(yù)后差，易合并并發(fā)癥，常留有后遺癥各種侵入性操作多監(jiān)護(hù)導(dǎo)線(xiàn)多，留置導(dǎo)管多1.2.5.3.4.6.老年危重病人的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理2

護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理13安全轉(zhuǎn)運(yùn)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

1.護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

危重病人常見(jiàn)的護(hù)理并發(fā)癥

●壓瘡●墜床●藥物滲漏●燙傷●凍傷●跌倒●角膜干燥潰瘍●關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足●非計(jì)劃性拔管壓瘡是指皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常在骨突出部位，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。有一些相關(guān)的或不易區(qū)分的因素與也壓瘡有關(guān)。但這些因素對(duì)壓瘡發(fā)生的重要性仍有待于闡明。

美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組（NPUAP）歐洲壓瘡顧問(wèn)小組（EPUAP）2009年聯(lián)合定義壓瘡的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理-壓瘡的評(píng)估易患部位的評(píng)估易患人群的評(píng)估危險(xiǎn)因素的評(píng)估壓瘡的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理-壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估活動(dòng)排泄飲食病癥一問(wèn)意識(shí)痛覺(jué)肌力減壓措施二視對(duì)照Braden評(píng)分逐項(xiàng)計(jì)分四評(píng)記錄結(jié)果判斷危險(xiǎn)性五斷溫度覺(jué)潮濕度移動(dòng)力三查易患部位的評(píng)估--仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部耳部肩峰肋部

內(nèi)外踝膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)易患部位的評(píng)估--側(cè)臥位足跟足趾髖部股骨粗隆面頰耳廓肩峰

乳房（女性）

生殖器（男性）膝部足趾易患部位的評(píng)估--俯臥位易患部位的評(píng)估—坐位膝部骶尾部枕部肩胛部足跟足趾壓瘡的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理●加強(qiáng)危險(xiǎn)因素評(píng)估(壓瘡評(píng)估）●翻身，床上移動(dòng)時(shí)嚴(yán)禁拖、拉、拽等動(dòng)作●使用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、無(wú)渣屑●保持皮膚的清潔，被服、衣褲隨臟隨換●必要時(shí)給予康惠爾減壓貼覆蓋骨突處●大小便失禁者注意保持肛周及會(huì)陰部清潔、干燥●加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力壓瘡的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理●重視觀察胃管、面罩、氣管套管固定帶、吸氧管、導(dǎo)尿管、約束帶、腕帶、骨牽引、三通閥、肝素帽等放置位置的皮膚情況有了壓瘡怎么辦壓瘡分期（NPUAP2007）可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期Unstageable可疑的深部組織損傷

局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或充血水泡，與周?chē)M織比較，受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。I期壓瘡●皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不退色，顏色與周?chē)M織不同。II期壓瘡

●表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開(kāi)放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍●全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見(jiàn)皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確?？赡苡袧撔泻透]道。

III期壓瘡IV期壓瘡

●全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。難以分期的壓瘡

●全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋?！?.壓瘡的大小、潛行●2.分期●3.形狀●4.部位●5.滲出液的量●6.感染？●7.疼痛？

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理●遵循正確的插管實(shí)踐，提供最大的無(wú)菌屏障，嚴(yán)格無(wú)菌操作●嚴(yán)格手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防●充分的皮膚消毒、導(dǎo)管連接端口消毒，待干后再行操作●每天評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性●定期并及時(shí)更換更換敷貼、三通、肝素帽等靜脈通道套件●擦身時(shí)注意導(dǎo)管保護(hù)●選用抗菌導(dǎo)管穿刺，緊急置管48小時(shí)后拔除●避免為預(yù)防感染而頻繁更換導(dǎo)管，疑有感染立即匯報(bào)，及時(shí)拔管★呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理圖表1各部位細(xì)菌培養(yǎng)與痰培養(yǎng)符合情況

2012年全國(guó)綜合醫(yī)院MRSA分離株占金葡菌的54.9%，我院為36.56%。圖表2各部位細(xì)菌培養(yǎng)與痰培養(yǎng)符合情況1.全面控制交叉感染

●嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

對(duì)病人進(jìn)行每一項(xiàng)操作前

●屏障式護(hù)理預(yù)防措施

●操作時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)

對(duì)氣管如血管

●機(jī)械通氣病人的細(xì)菌監(jiān)控

●VAP或寄植高度感染性病菌者的隔離呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理2.盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)

●每天評(píng)估呼吸功能，盡早停用呼吸機(jī)●每日評(píng)估是否停用鎮(zhèn)靜劑，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜，每日間斷喚醒（機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)3d，呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣壓傷、應(yīng)激性消化道潰瘍出血、深靜脈血栓形成等發(fā)生率顯著增加）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理3.減少口咽部、氣管和胃內(nèi)的細(xì)菌寄植

●正確口腔護(hù)理，每2-6小時(shí)一次

●局部細(xì)菌干擾法

●仔細(xì)選擇預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的制劑

●消化道去污染

●腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，預(yù)防細(xì)菌污染營(yíng)養(yǎng)液

●適時(shí)去除有創(chuàng)裝置和器具細(xì)菌可由身體其他部位進(jìn)入肺內(nèi)，如口咽（口腔分泌物、牙菌斑）、竇室、鼻腔、消化道、呼吸機(jī)管路及氣管插管等。4.減少口咽部、氣管和胃內(nèi)寄植菌的吸入●保持氣囊壓力固定-防止脫管密閉氣道-保障正壓通氣防止誤吸-減少VAP的發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理25-35cmH2O●無(wú)禁忌癥者床頭抬高30-45°

氣管內(nèi)氣道

●氣管插管

氣管內(nèi)氣道

●氣管切開(kāi)●經(jīng)?？谘什亢吐曢T(mén)下吸引，及時(shí)清除囊上滯留分泌物呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理選擇側(cè)壁帶附加吸引管★聲門(mén)下分泌物引流、囊上沖洗●防止胃內(nèi)容物反流：體位

鼻飼前：吸痰檢查管道位置胃內(nèi)殘余量建議使用鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意：量溫度輸注速度呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理●聽(tīng)診有痰鳴音●咳嗽或有呼吸窘迫癥●床旁聽(tīng)到痰鳴音●

SPO2下降●患者的示意要求●呼吸機(jī)氣道壓力上升或氣道壓力報(bào)警●潮氣量下降●呼吸機(jī)波形出現(xiàn)鋸齒狀呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理吸痰指征呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理●吸痰前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，吸痰時(shí)、配制霧化藥液及

濕化液時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作。密閉式吸痰管吸痰氣道要濕化，吸前拍背效果佳

莫忘吸前氧加大，阻斷負(fù)壓輕輕插

先淺后深分層吸，邊吸邊轉(zhuǎn)邊觀察

每次吸痰15秒，連吸3次不再加●呼吸機(jī)外部：

●患者周?chē)h(huán)境中頻繁接觸的物表，如床頭桌、床欄桿、傳呼鈴等，應(yīng)常規(guī)清潔消毒?！駠?yán)格進(jìn)行呼吸機(jī)終末處置。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理5.醫(yī)療儀器及醫(yī)療環(huán)境的清潔、消毒管理●呼吸機(jī)管路定期更換，有污染隨時(shí)換●保持氣囊壓力，測(cè)壓表一用一消毒，三通管一次性使用●冷凝水要及時(shí)傾倒，防止反流，集水杯處于最低位1.反流入呼吸道2.反流入濕化罐外殼、按鈕、面板75%酒精或500mg/L有效氯擦拭1次/日過(guò)濾網(wǎng)清洗1次/日●院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)由主管醫(yī)生決定轉(zhuǎn)運(yùn)決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理●轉(zhuǎn)運(yùn)的目的使患者得到必要的輔助檢查使患者得到更好的專(zhuān)科治療院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

1.轉(zhuǎn)運(yùn)決策與知情同意

●告知轉(zhuǎn)運(yùn)必要性和潛在風(fēng)險(xiǎn)，家屬知情同意并簽字。

●經(jīng)積極處理后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定、不能維持有效的氣道開(kāi)放、通氣及氧合的患者不宜轉(zhuǎn)運(yùn)，但需要積極

外科手術(shù)干預(yù)的急癥（胸、腹主動(dòng)脈瘤等），視病情和條件可積極轉(zhuǎn)運(yùn)。

院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理2.轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送人員

●由醫(yī)護(hù)人員完成，進(jìn)行全面交接。如檢查未進(jìn)行移交，需要一直陪護(hù)患者直至返回病房。

3.轉(zhuǎn)運(yùn)方式

●院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)通常有轉(zhuǎn)運(yùn)床，應(yīng)綜合考慮疾病特征、轉(zhuǎn)運(yùn)距離、轉(zhuǎn)運(yùn)速度緩急、轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)境、護(hù)送人數(shù)、路況、天氣。院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理4.轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備●積極進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前復(fù)蘇、穩(wěn)定患者的病情是降低轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率最行之有效的預(yù)防措施?！褶D(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)確保氣道的安全性，PaO2≥60mmHg，spaO2≥90%方可轉(zhuǎn)運(yùn)●轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)建立兩條靜脈通路，待血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定收縮壓≥90mmHg，平均動(dòng)脈壓≥65mmHg后方可轉(zhuǎn)運(yùn)院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理4.轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備●轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)盡可能維持患者循環(huán)、呼吸的穩(wěn)定，并對(duì)原發(fā)病進(jìn)行有針對(duì)性的處理。●特殊患者：頸部創(chuàng)傷應(yīng)使用頸托等保持脊柱的穩(wěn)定，長(zhǎng)骨骨折應(yīng)使用夾板固定；腸梗阻患者應(yīng)留置胃管。院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理4.轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備●轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)或使用利尿劑的患者應(yīng)留置尿管●如有指征，應(yīng)行胸管引流，轉(zhuǎn)運(yùn)中保持引流瓶在患者胸部水平下60-100cm?！窳糁玫母鞣N導(dǎo)管應(yīng)做好標(biāo)記（深度、名稱(chēng)、置入時(shí)間)●準(zhǔn)備好急救藥品、氧氣、監(jiān)護(hù)器材●轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)與接收方進(jìn)行溝通，做好充分準(zhǔn)備，保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全。院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

5.轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)

●轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程盡可能保持原有監(jiān)測(cè)治療措施的連續(xù)性

●轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者的情況及所有醫(yī)療行為應(yīng)全程記錄

院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理6.轉(zhuǎn)運(yùn)交接●到達(dá)接收科室，轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)與接收科室人員進(jìn)行正式交接以嚴(yán)格執(zhí)行