急性胸痛的診斷及鑒別診斷吳鏗廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科概述

急性胸痛

急性胸痛是臨床上最常見的主訴之一，患者主訴多表現(xiàn)為胸骨后、單側(cè)或雙側(cè)胸部的疼痛。急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬別，危險性也存在較大的差別。因此，充分認識胸痛病人的臨床癥狀，及時恰當(dāng)?shù)剡M行鑒別診斷，同時對其危險性給予準(zhǔn)確的評估并作出及時、正確的處理，是臨床醫(yī)學(xué)中一個極為緊迫及重要的課題。內(nèi)容非心血管源性胸痛心血管源性胸痛非心血管源性胸痛

臨床表現(xiàn)伴隨癥狀體格檢查及常見的輔助檢查診斷流程與常見病因非心血管性胸痛年齡部位性質(zhì)持續(xù)時間影響因素青壯年：自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸膜炎、肺炎；中老年人：退行性改變造成的消化道疾病、胸部腫瘤①消化系統(tǒng)

②神經(jīng)骨骼系統(tǒng)：③呼吸系統(tǒng)：④精神因素引起：①帶狀皰疹：刀割樣，劇

烈難忍。②消化道疾病：燒灼感為主。③胸膜炎：劇烈尖銳刺痛及撕裂感。④焦慮、抑郁癥患者及神經(jīng)官能癥：缺乏特異性。①肋軟骨炎和帶狀皰疹：自限性，可以從數(shù)小時到數(shù)月不等。②炎癥、腫瘤：持續(xù)性，病因解除后方能緩解。③消化道疾?。禾弁创蠖嘁?guī)律，呈陣發(fā)性發(fā)作。①消化系統(tǒng)疾病：與進食具有相關(guān)性②呼吸系統(tǒng)疾?。号c其呼吸運動相關(guān)③胃食管返流：在患者坐位或者站立位時可以緩解。④肋軟骨炎及帶狀皰疹：與皮膚接觸能夠加重胸痛癥狀。⑤部分神經(jīng)官能癥：突發(fā)事件可誘發(fā)胸痛。伴隨癥狀體格檢查呼吸系統(tǒng)疾病：如氣胸時患側(cè)呼吸音的降低，肺炎時聽診可聞及呼吸音變粗、肺部啰音

胸膜炎時聽診可聞及胸膜摩擦音等。消化系統(tǒng)疾?。簞t大多可在腹部體查時伴有腹部的壓痛、反跳痛等陽性體征。此外，對于懷疑消化道潰瘍出血的患者，應(yīng)注意瞼結(jié)膜是否蒼白，需注意有無消化道出血可能。帶狀皰疹：可見單側(cè)胸壁沿肋間神經(jīng)分布的皮疹，伴有觸痛的表現(xiàn)肋軟骨炎：在肋骨關(guān)節(jié)觸診時伴有明顯疼痛表現(xiàn)。常見的輔助檢查診斷流程非心源性胸痛的患者（已排除心源性胸痛）入院后病史采集、體格檢查帶狀皰疹、肋軟骨炎其他非心源性胸痛疾病X線胸片胸部增強CT、血紅蛋白、血清淀粉酶檢查消化道內(nèi)鏡氣胸、肺部感染、肋骨骨折、肺部腫瘤肺栓塞、主動脈夾層、消化道出血、急性胰腺炎等神經(jīng)官能癥食管疾病、食管返流、消化道潰瘍生命體征平穩(wěn)？YESNO正常異常異常正常心血管源性胸痛診斷思路診斷流程常見心血管病因與癥狀診斷思維1、臨床狀況評估2、初始診斷評估3、詢問既往史4、體格檢查5、心電圖檢查6、放射性檢查（X線胸片是一個常規(guī)的檢查手段）7、心肌標(biāo)記（最有價值為cTnI、cTnT，其次為CK-MB）8、其他早期無創(chuàng)診斷性檢查（運動負荷試驗、超聲

心動圖檢查、胸痛三聯(lián)CT成像）急性胸痛鑒別診斷流程評估致命性危險征象查12導(dǎo)聯(lián)心電圖和X線胸片急性ST段抬高性心肌梗死、大面積肺栓塞主動脈夾層、心包填塞心電圖檢查陽性發(fā)現(xiàn)節(jié)段性ST段抬高ST段下移/T波倒置廣泛ST段抬高、PR下移X線胸片陽性發(fā)現(xiàn)急性ST段抬高型心肌梗死根據(jù)心肌壞死標(biāo)記判斷急性ST段抬高型心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛急性心包炎穩(wěn)定不穩(wěn)定無有（見下頁）X線胸片陽性發(fā)現(xiàn)氣胸、主動脈夾層、肺炎評估肺栓塞風(fēng)險評估急性冠脈綜合征風(fēng)險檢查心肌壞死標(biāo)記既往無ACS病史心肌壞死標(biāo)記正常既往無ACS病史心肌壞死標(biāo)記升高既往有ACS病史心肌壞死標(biāo)記正常既往有ACS病史心肌壞死標(biāo)記升高D2-聚體主動脈夾層其他診斷影像學(xué)檢查評估主動脈夾層風(fēng)險肺栓塞其他診斷影像學(xué)檢查不穩(wěn)定型心絞痛可能非ST段抬高型心肌梗死其他診斷非ST段抬高型心肌梗死低高低高高低陰性陽性有無常見心血管原因與癥狀1、心絞痛2、急性心肌梗死3、主動脈夾層4、肺栓塞5、肥厚型心肌病6、主動脈瓣狹窄7、心包炎心絞痛

好發(fā)于40歲以上的男性，多于勞累、情緒激動、急性循環(huán)衰竭的情況下發(fā)病。70歲以上老年人中，即使原來沒有冠心病，仍有1/3的男性和1/4的女性會發(fā)生冠心病引起的心絞痛、猝死和心肌梗死。

胸痛表現(xiàn)為心前區(qū)壓迫感、疼痛感或窒息感，部分也可表現(xiàn)為不典型的消化道癥狀。其位置通常位于胸骨后或胸骨后中下部，可向周圍放射，也可向頸部、下額、肩膀、左上肢內(nèi)側(cè)或左手指放射，范圍約有一個拳頭大小，或局限于放射部位。疼痛通常持續(xù)2-3分鐘，有時持續(xù)5-10分鐘，去除誘發(fā)因素后，癥狀較快緩解。多數(shù)情況下，舌下含服硝酸甘油有效。

不穩(wěn)定型心絞痛的胸痛性質(zhì)同上，不過程度更重，通常持續(xù)時間不超過20分鐘，活動耐力下降。急性心肌梗死胸痛的性質(zhì)同心絞痛，但程度更重，呈壓榨樣。特征性的表現(xiàn)是突然發(fā)作，持續(xù)時間不少于30分