風(fēng)濕性心臟病護(hù)理查房時(shí)間：2013年1月22日地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：諾西一、查房的目的1、掌握風(fēng)濕性心臟病的病因、病理體征及臨床表現(xiàn)2、鞏固風(fēng)濕性心臟病人圍術(shù)期護(hù)理二、內(nèi)容

1、風(fēng)濕性心臟病的概念,病因、病理基礎(chǔ)知識2、風(fēng)濕性心臟病的臨床表現(xiàn)3、風(fēng)濕性心臟病的術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)4、風(fēng)濕性心臟病的術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)5、病史介紹6、PIO三、討論

1、病人病史介紹及主要護(hù)理問題及護(hù)理措施2、風(fēng)濕性心臟病人圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)

風(fēng)濕性心臟病的概念,病因、病理基礎(chǔ)知識——一、概念風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全?；疾〕跗诔３o明顯癥狀，后期則表現(xiàn)為心慌氣短、乏力、咳嗽、肢體水腫、咳粉紅色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的則表現(xiàn)為動脈栓塞以及腦梗塞而死亡。二、病因風(fēng)濕性心臟瓣膜?。╮heumaticalularheartdiseease）是指風(fēng)濕性心臟瓣膜炎癥遺留下來的以心瓣膜病變?yōu)橹鞯男呐K病。病理上表現(xiàn)為瓣膜增厚、纖維化、鈣化、瓣葉交界處粘連、融合、乳頭肌腱索變粗、縮短以致發(fā)生功能障礙，發(fā)生瓣膜狹窄和關(guān)閉不全，是一種常見的心臟病。以二尖瓣受累為最多見，約占風(fēng)心病中95%～；其次為主動脈瓣，占20%～35%；三尖瓣為5%；肺動脈瓣1%?；硷L(fēng)濕性心臟病后風(fēng)濕活動仍可反復(fù)發(fā)作而加重心臟瓣膜損害，約一半病人即往可無明顯風(fēng)濕熱病史。.三、病理生理二尖瓣狹窄的病理生理正常成人二尖瓣口面積為4-6cm2.當(dāng)瓣口面積減少至2cm2以下（輕度狹窄）時(shí)，左心房眼里升高，左心房代償性擴(kuò)張及豐厚以增強(qiáng)收縮。此時(shí)病人多無癥狀，臨床表現(xiàn)為代償期。當(dāng)瓣口面積減少到1.5cm2（中度狹窄）甚至減少至1cm2（重度狹窄）時(shí)，左心房壓力開始升高，使肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力相繼增高，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，臨床上出現(xiàn)。勞力性呼吸困難，稱左房失代償期。由于左房壓和肺靜脈壓升高，引起肺小動脈反應(yīng)性收縮，最終導(dǎo)致肺小動脈硬化，肺動脈壓力增高。重度肺動脈高壓使右心室后負(fù)荷增加，右心室肥厚擴(kuò)張，導(dǎo)致右心衰竭，稱有心受累期。主動脈瓣狹窄的病理生理正常成人主動脈瓣面積大于等于3.0cm2，當(dāng)瓣口面積減少一半時(shí)，收縮期仍無明顯跨瓣壓差；當(dāng)半口面積小于等于1.0cm2時(shí)，左室收縮明顯升高，跨瓣壓差顯著。主動脈瓣狹窄使左室射血阻力增加，左室向心性肥厚，室壁順應(yīng)性降低，引起左室舒張末壓進(jìn)行性升高，因而使左房后負(fù)荷增加，左房代償性肥厚。最終因心肌缺血和纖維化等導(dǎo)致左心衰竭。風(fēng)濕性心臟病的臨床表現(xiàn)——二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)1、癥狀因肺淤血和肺水腫而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、咳嗽、咯血、端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難；還可出現(xiàn)心悸、頭暈、乏力、等心排量不足的表現(xiàn)。2、體征①視診：二尖瓣面容，面頰和口唇輕度發(fā)紺；右心衰竭者可見頸靜脈怒張、肝大、腹水和雙下肢水腫。②觸診：多數(shù)病人在心尖部能捫及舒張期震顫；右心室肥大者，心前區(qū)可捫及收縮期抬舉樣搏動。③聽診：心尖部第一心音亢進(jìn)，舒張中期隆隆樣雜音；在胸骨左緣第三、四肋間可聞及二尖瓣開放拍擊音；肺動脈高壓和右心衰竭者第二心音亢進(jìn)、輕度分裂。二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)癥狀病變輕，心功能代償良好者可無明顯癥狀。病變較重或病程長者，常見癥狀為心悸、乏力、和勞累后氣促等。急性肺水腫和咯血較二尖瓣狹窄者少見，病人一旦出現(xiàn)以上臨床表現(xiàn)，病情可在短時(shí)間內(nèi)惡化。2、體征①心尖搏動增強(qiáng)，并向左下移位。心尖部可全收縮期雜音，向腋部傳導(dǎo)，第一心音減弱或消失，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)②晚期病人出現(xiàn)右心衰竭體征，如頸靜脈怒張，肝大及周圍水腫。主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)癥狀

輕度主動脈瓣狹窄者無明顯癥狀。中度或重度狹窄者可表現(xiàn)為乏力、眩暈、心絞痛、勞累后氣促、運(yùn)動時(shí)昏厥、端坐呼吸、急性肺水腫，還可并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，甚至猝死。體征胸骨右緣第2肋間能捫及收縮期震顫。主動脈瓣區(qū)可聞及收縮期噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)。主動脈瓣區(qū)第二心音延遲并減弱。重度狹窄血壓偏低，脈壓小和脈搏細(xì)弱。主動脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)1、癥狀輕度關(guān)閉不全、心臟功能代償好的病人無明顯癥狀。關(guān)閉不全早期表現(xiàn)乏力、心悸、心前區(qū)不適、眩暈和頭部強(qiáng)烈搏動感；重度關(guān)閉不全者常發(fā)生心絞痛、氣促、陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸或急性肺水腫。2、體征①心臟體征：心界向左下方增大，心尖部可見抬舉性搏動。胸骨左緣第三、四肋間和主動脈瓣區(qū)可聞及嘆息樣舒張?jiān)?、中期或全舒張期雜音，向心尖傳導(dǎo)。②周圍血管征：重度關(guān)閉不全者出現(xiàn)周圍血管征，包括頸動脈搏動明顯，水沖脈，股動脈槍擊音，口唇，甲床毛細(xì)血管搏動等征象。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床表現(xiàn)本病與冠狀動脈粥樣硬化狹窄的程度及受累血管的支數(shù)密切相關(guān)。1、心絞痛情緒激動、體力勞動或飽餐等情況下，可因心肌需氧量增加而引起或加重心肌供血供氧不足，出現(xiàn)心絞痛。表現(xiàn)為胸悶、胸骨后壓榨樣疼痛，向上、向左放射至左肩、左臂、左肘甚至小指和無名指。2、心肌梗死冠狀動脈急性阻塞或長時(shí)間痙攣，以及血管腔內(nèi)血栓形成，引起心肌梗死。心肌梗死時(shí)心絞痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長，休息和含服硝酸甘油片不能緩解；可伴惡心、嘔吐、大汗、發(fā)熱、發(fā)紺、血壓下降、心律失常、心源性休克、心力衰竭，甚至猝死。三、風(fēng)濕性心臟病病人術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)——（1）心理護(hù)理：心臟手術(shù)復(fù)雜，危險(xiǎn)性大，并發(fā)癥多；患者除受疾病的折磨，還需承受來自家庭、社會、經(jīng)濟(jì)上等多方面的壓力，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的心理特點(diǎn)加以心理疏導(dǎo)：鼓勵(lì)患者敘述恐懼、緊張的心理感受；促使其與手術(shù)成功的患者交談，聽取他人的親身體驗(yàn)，以增加對手術(shù)的信心；帶患者參觀術(shù)后監(jiān)護(hù)室，熟悉其周圍環(huán)境，了解各監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備在使用時(shí)所發(fā)出的聲音，以減輕其術(shù)后焦慮；指導(dǎo)家屬盡可能幫助患者緩解來自各方面的壓力。（2）呼吸道準(zhǔn)備：①禁煙至少1個(gè)月，保持口腔衛(wèi)生；②術(shù)前1天建議用專門的漱口液漱口；③做有效咳嗽和深呼吸訓(xùn)練，以利術(shù)后排痰。（3）適當(dāng)進(jìn)行活動，增強(qiáng)心肺功能，嗜煙者必須戒煙。（4）嚴(yán)格檢查患者全身情況及主要臟器功能，特別注意凝血機(jī)制及全身慢性炎癥疾病，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療。嚴(yán)密觀察病情，注意有無熱、關(guān)節(jié)痛等風(fēng)濕活動癥狀，心律、心率的變化如心律不齊，脈搏短絀，應(yīng)記錄并報(bào)告醫(yī)生。（5）避免受涼，預(yù)防呼吸道感染。加強(qiáng)口腔護(hù)理。注意檢查全身有無感染病灶，如有應(yīng)治愈后方能手術(shù)，術(shù)前1周按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。（6）了解患者有無出血病史及肝腎功能異常情況，避免術(shù)后抗凝治療而導(dǎo)致出血。（7）按時(shí)服用強(qiáng)心、利尿藥物，調(diào)整心功能，檢查血鉀、鈉等，發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)失衡應(yīng)及時(shí)糾正。（8）皮膚準(zhǔn)備：雙側(cè)前胸至腋后線，上起頜下，下至?xí)幉?。?）測量身長、體重、基礎(chǔ)血壓。（10）改善機(jī)體缺氧狀態(tài),前3天予以氧氣吸入，每日3次。每次1h。(11)行床上大小便訓(xùn)練。（12）患者入手術(shù)室后，監(jiān)護(hù)室必須備好搶救器械，如呼吸機(jī)、心電圖監(jiān)護(hù)儀、呼吸囊、除顫器、起搏器、氧氣裝置等。

心臟術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)——1、循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測（1）體溫的監(jiān)測：每日4～6次。（2）動脈壓的監(jiān)測：間接測壓法、氣袖血壓法為常見。直接測壓法：橈動脈測壓，注意無菌操作，每日更換敷料；每4h用生理鹽水250ml+肝素100mp沖洗導(dǎo)管，使測壓管道保持通暢。（3）左房壓監(jiān)測：每8h調(diào)整零點(diǎn)一次，注意切勿讓空氣進(jìn)入管道。（4）中心靜脈壓監(jiān)測：每日消毒，更換敷料，注意無菌操作。根據(jù)靜脈壓的變化，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度。（5）心電圖監(jiān)測：標(biāo)準(zhǔn)心電圖Ⅱ?qū)?lián)，觀察患者的心率、心律的變化?；颊叱Ｒ?guī)在術(shù)中留置臨時(shí)起搏導(dǎo)線,使用臨時(shí)起搏器時(shí)注意：心電監(jiān)護(hù)開啟起搏監(jiān)測，起搏器參數(shù)設(shè)置，起搏器電池的有效性。（6）血管活性藥物的使用與監(jiān)測：為防止低心排綜合征，除視血壓及中心靜脈壓補(bǔ)足血容量外，尚需應(yīng)用多巴胺或(和)多巴酚丁胺，一般用量為3—5ug/(kg·min)以增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)使用擴(kuò)血管藥如硝酸甘油或(和)硝普鈉以降低心臟后負(fù)荷，改善微循環(huán)，改善心功能，一般用量為0.3---0.6ug/(kg·min)。血管活性藥均以微量注射泵泵入,以保證用藥的準(zhǔn)確,切觀察患者的用藥反應(yīng)、及時(shí)、安全地調(diào)整藥物的泵入速度。2、呼吸系統(tǒng)護(hù)理：口腔護(hù)理、超聲霧化吸入、胸部體療，協(xié)助病人排痰。3、引流管的護(hù)理保持引流管通暢，術(shù)后早期前4小時(shí)每15--30分鐘擠壓心縱引流管；每小時(shí)記錄引流量，色，與性質(zhì)的變化；術(shù)后3—4小時(shí)內(nèi)，10以下小兒血性引流量大于50ml/h,成人大于100ml/h，引流液呈鮮紅色，有較多的血凝塊，伴有血壓下降，脈搏增快，躁動，出冷汗等低血容的表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動性出血的可能，通知醫(yī)生進(jìn)行處理；密切觀察病情，注意有無心包填塞征象。

4、泌尿系統(tǒng)的護(hù)理觀察每小時(shí)尿量及尿色，正常者每小時(shí)應(yīng)>20ml或1ml／kg。當(dāng)尿量減少至每小時(shí)20ml持續(xù)2h以上，可用利尿劑；若尿量仍不增加，應(yīng)警惕急性腎衰的發(fā)生；若尿色為血紅蛋白尿者，應(yīng)加強(qiáng)利尿，應(yīng)用堿性藥物，保持尿液呈堿性，防止酸性血紅蛋白阻塞腎小管。留置導(dǎo)尿患者每日2次用消毒液擦洗會陰。

5、神經(jīng)系統(tǒng)觀察觀察有無神經(jīng)系統(tǒng)和精神癥狀。如煩躁、躁動、嗜睡、淡漠、肢體功能障礙等。

.6、其他密切觀察水、電解質(zhì)及酸堿平衡；血?dú)夥治龅谋O(jiān)測；臥位患者術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定，給予半臥位。防止切口疼痛影響呼吸的深度和幅度，不利于肺擴(kuò)張，不利于患者休息，增加體力消耗。術(shù)后適當(dāng)給予止痛劑，以減少患者痛苦，有利康復(fù)。還需要特別注意以下幾點(diǎn)，（1）特別重視術(shù)后早期心律失常的預(yù)防。（2）抗感染的護(hù)理：術(shù)后正確、合理使用抗生素。（3）密切現(xiàn)察電解質(zhì)及血?dú)夥治?、酸堿度變化。換瓣術(shù)后病人,特別要注意電解質(zhì)的變化,尤其是血鉀,當(dāng)尿多時(shí)不僅變化快且對心律、心率影響極大。術(shù)后常規(guī)自中心靜脈高濃度補(bǔ)鉀，并定時(shí)監(jiān)測血鉀水平，遵循見尿補(bǔ)鉀的原則，注意監(jiān)測血鉀水平，如有不足，及時(shí)補(bǔ)充。待病人進(jìn)食后，即可停止高濃度補(bǔ)鉀,改用極化液，以維持電解質(zhì)的平衡。單瓣鉀：4.0--4.5mmol/l雙瓣：4.5---5.5mmol/l（4）保持大便通暢（5）抗凝護(hù)理：術(shù)后第3天晨測凝血酶原時(shí)間，要求凝血酶原時(shí)間維持在正常值的1.5～2