“胸痛”的診斷思路及對(duì)策

1.胸痛常見的病因及診斷流程

2.常見的胸痛危急重癥

3.冠心病診療的誤區(qū)及對(duì)策

胸痛-醫(yī)師的挑戰(zhàn)“胸痛”是急診科或心內(nèi)科常見的就診癥狀，涉及多個(gè)器官系統(tǒng)，與之相關(guān)的致命性疾病包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層和張力性氣胸等，快速、準(zhǔn)確地鑒別診斷心源性和非心源性胸痛是急診處理的難點(diǎn)和重點(diǎn)。胸痛的常見病因胸痛的常見原因

冠心病

肋軟骨炎

(急性冠脈綜合征、穩(wěn)定性心絞痛)

肋間肌肉拉傷

心肌炎、心包炎

頸胸脊髓病變

瓣膜/流出道疾病胃腸道疾病

(主動(dòng)脈瓣窄/漏、二尖瓣脫垂、HCM)

返流性食管炎、裂孔疝血管源性

胃粘膜撕裂、消化性潰瘍

主動(dòng)脈夾層

食管破裂、胰腺炎

肺栓塞

膽絞痛肺源性其它原因胸膜刺激

帶狀皰疹

(感染、炎癥、浸潤)

胸壁腫瘤

氣胸

植物神經(jīng)功能紊亂國外有一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為急性冠脈綜合征的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。另一個(gè)研究則顯示，將近3％在急診室被診斷為“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。收入院的胸痛患者中，只有10％-15％被診斷為急性心肌梗死,約70％的患者最終除外ACS或未發(fā)現(xiàn)任何疾病。盡管如此，仍有5％的ACS患者因癥狀不典型而從急診出院，其中16％的患者因不適當(dāng)出院導(dǎo)致失去救治機(jī)會(huì)而死亡。

急性胸痛的誤診急性胸痛，急病之所急?。?！2009年在北京進(jìn)行的一項(xiàng)急診胸痛注冊(cè)研究，連續(xù)入選北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診患者5666例，結(jié)果顯示：

胸痛患者占急診就診患者的4%；所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主動(dòng)脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急診胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛患者在本次就診的30天后隨訪的無事件率為75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況。該調(diào)查提示，ACS在我國急診致命性胸痛疾病中占絕對(duì)多數(shù)，在急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包括ACS在內(nèi)的胸痛疾病比例非常高。急性胸痛的對(duì)策對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。對(duì)危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快速通道。首先快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用3胸痛診斷流程-ESC2002指南胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（1）患病年齡青壯年-結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風(fēng)心病40歲以上的患者-心絞痛、心肌梗死與肺癌癥狀特征局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋軟骨炎局部紅、腫、熱表現(xiàn)-炎癥性疾病水泡成簇沿肋間神經(jīng)分布-帶狀皰疹胸骨后疼痛伴有進(jìn)食或吞咽困難-食管及縱隔病變胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（2）癥狀特征心前區(qū)及胸骨后或劍突疼痛并且疼痛往左肩、左臂內(nèi)側(cè)放散-心絞痛經(jīng)休息或服硝酸甘油后疼痛不緩解-急性心梗胸疼痛劇烈并且向下轉(zhuǎn)移至腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝或下肢-主動(dòng)脈夾層一側(cè)胸痛-自發(fā)性氣胸，肺梗塞疼痛因呼吸運(yùn)動(dòng)或咳嗽加重-胸膜炎胸痛診斷-既往史冠心病或有高齡、長期高血壓、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史等高危因素-心絞痛或心肌梗死長期高血壓而且控制不佳，伴或不伴動(dòng)脈粥樣硬化、心導(dǎo)管手術(shù)操作史-急性主動(dòng)脈綜合征本人或家族成員中有馬凡綜合征病史、梅毒病史患者-主動(dòng)脈瘤近期骨科手術(shù)或骨科外傷史、長期臥床史-肺動(dòng)脈栓塞心梗病情穩(wěn)定后患者、尿毒癥患者排除心梗后-心包炎胸痛診斷-體征（1）新發(fā)心臟雜音-乳頭肌缺血后功能異常所導(dǎo)致瓣膜功能不全長期存在心臟雜音-肥厚性心肌病、主動(dòng)脈狹窄、心臟瓣膜疾病雙上肢血壓差值超過30mmHg-主動(dòng)脈夾層心包摩擦音-心包炎脈壓差減少、奇脈、頸靜脈充盈怒張-縮窄性心包炎胸痛診斷-體征（2）肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎胸痛伴呼吸困難出現(xiàn)異常呼吸音下降-肺栓塞呼吸音消失、叩診呈鼓音-自發(fā)性氣胸上腹部壓痛、Murphy征陽性-消化系統(tǒng)疾病胸壁局部壓痛注意外傷或肋軟骨炎，沿神經(jīng)走行方向分布的皮疹-帶狀皰疹

胸痛診斷-輔助檢查心電圖檢查、心肌酶學(xué)檢查負(fù)荷心電圖、負(fù)荷心臟彩色多普勒檢查及心肌核素掃描急診PCI超高速CT、MRI、血管造影血?dú)夥治?、D-二聚體檢測急診胸痛診治-ESC2002指南完善的胸痛鑒別診斷-高危至低危高危-需要緊急處理急性冠脈綜合征、急性主動(dòng)脈綜合征、肺動(dòng)脈栓塞、合并血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重異常的肥厚性心肌病及主動(dòng)脈瓣狹窄、張力性氣胸中危-有發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭、氣道梗阻的潛在風(fēng)險(xiǎn)心臟、肺、縱膈及其附屬器官的炎癥/腫瘤/物理性疾病低危-一般不危及生命淺表結(jié)構(gòu)炎癥/外傷如帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎等急診常見胸痛危急重癥急性冠脈綜合征急性主動(dòng)脈綜合征肺動(dòng)脈栓塞急性冠脈綜合征ACS急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（UnstableAnginaPectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死（ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI）涉及冠脈斑塊的不穩(wěn)定及相應(yīng)冠脈供血區(qū)域的急性嚴(yán)重缺血缺氧甚至壞死。

ACS的臨床診斷評(píng)估通過病史、體檢迅速判定是否急性冠脈綜合征？誘因：運(yùn)動(dòng),飽食,情緒激動(dòng)等勞力性因素。部位:胸骨后。性質(zhì):壓榨性,緊迫或燒灼感，疼痛劇烈，伴放射痛：可向左上臂,頜部,背部或肩部放射。伴隨癥狀：嚴(yán)重者可伴有呼吸困難出汗惡心嘔吐眩暈面色蒼白等。持續(xù)時(shí)間：心絞痛常持續(xù)2—5分鐘不超過15分鐘，而心梗疼痛持續(xù)時(shí)間較長。緩解方式：心絞痛患者休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速緩解。非典型患者：可表現(xiàn)為上臂，下頜部，背肩部，頸部，上腹部疼痛為主。a.女性、老年人尤應(yīng)注意，老年患者多表現(xiàn)為呼吸困難。b.糖尿病患者可表現(xiàn)為無痛性心梗。C.新發(fā)或與既往發(fā)作性質(zhì)不同（如安靜時(shí)發(fā)作程度嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間長、既往緩解方式不能緩解等）的胸痛提示急性冠脈綜合征可能。初診突發(fā)、嚴(yán)重的心前區(qū)疼痛缺血性胸痛的特點(diǎn)

臨床診斷要點(diǎn)癥狀特點(diǎn)：缺血性胸痛。全面體檢：血壓（雙側(cè)）、脈搏、詳細(xì)的胸部和心肺檢查及胸腹部血管雜音、水腫。

ACS患者評(píng)估與處理流程（1）有提示ACS的癥狀肯定是ACS可能是ACS慢性穩(wěn)定性心絞痛非心源性疾病根據(jù)相應(yīng)的診斷治療根據(jù)穩(wěn)定性心絞痛治療指南處理心電圖不具診斷性/初次血清心臟標(biāo)志物正常觀察隨訪4-8h：心電圖、心臟標(biāo)志物非ST段抬高ST段抬高ST段和（或）T波改變/進(jìn)行性胸痛/心臟標(biāo)志物陽性/血液動(dòng)力學(xué)障礙評(píng)估做再灌注治療根據(jù)急性心肌梗死診斷和治療指南處理ACS患者評(píng)估與處理流程（2）觀察隨訪4-8h：心電圖、心臟標(biāo)志物ST段和（或）T波改變/進(jìn)行性胸痛/心臟標(biāo)志物陽性/血液動(dòng)力學(xué)障礙無胸痛復(fù)發(fā)/隨訪檢查陰性缺血性胸痛復(fù)發(fā)/隨訪檢查陽性證實(shí)ACS診斷結(jié)果陰性，證實(shí)非心源性疾病/ACS低危負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)缺血如有缺血，考慮評(píng)估左心室功能預(yù)約門診隨訪結(jié)果陽性，證實(shí)ACS診斷入院進(jìn)一步診斷和治療ACS危險(xiǎn)度分層心肌損傷標(biāo)志物及檢測時(shí)間時(shí)間肌紅蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI開始升高時(shí)間（h）1-22-42-46峰值時(shí)間（h）4-810-2410-2418-24持續(xù)時(shí)間（h）0.5-1.010-217-143-4UA及NSTEMI危險(xiǎn)度分層—————————————————————————

組別心絞痛類別發(fā)作時(shí)持續(xù)cTnT/（危險(xiǎn)性）ST壓低幅度時(shí)間cTnI—————————————————————————低初發(fā)、惡化勞力型≤1mm＜20min正常無靜息時(shí)發(fā)作中A.1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的正常靜息性心絞痛＞1mm＜20min或輕度

B.梗死后心絞痛升高高A.48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛＞1mm＞20min升高

B.梗死后心絞痛—————————————————————————NSTE-ACS早期處理中Ⅰ和Ⅱa類推薦(1)確診或十分可能NSTE-ACS患者阿司匹林（Ⅰ，A）如不能耐受阿司匹林，則氯吡格雷（Ⅰ，A）選擇性處理策略開始抗凝治療（Ⅰ，A）可接受的治療包括：依諾肝素或普通肝素（Ⅰ，A）比伐盧定（Ⅰ，B）侵入性策略最初保守策略或不確定開始抗凝治療（Ⅰ，A）可接受的治療包括：依諾肝素或普通肝素（Ⅰ，A）磺達(dá)肝癸鈉（Ⅰ，B）在血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑基礎(chǔ)上加用依諾肝素或磺達(dá)肝癸鈉（Ⅱa，B）NSTE-ACS早期處理中Ⅰ和Ⅱa類推薦(2)開始抗凝治療（Ⅰ，A）可接受的治療包括：依諾肝素或普通肝素（Ⅰ，A）比伐盧定（Ⅰ，B）內(nèi)科治療：停用血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑，繼用氯吡格雷CABG：維持阿司匹林（（Ⅰ，A））PCI：加第2種抗血小板藥物（Ⅰ，A）-氯吡格雷（Ⅰ，B）或-血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑（Ⅰ，A）（優(yōu)先替羅非班或依替巴肽）根據(jù)血管造影結(jié)果作進(jìn)一步分診PCI：氯吡格雷（如術(shù)前未用）（Ⅰ，A）或普拉格雷（Ⅰ，B）或選擇性應(yīng)用血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑（Ⅰ，A）血運(yùn)重建其指征和最佳時(shí)機(jī)及優(yōu)先采用的方法（PCI或CABG）取決于患者的臨床情況、危險(xiǎn)分層、合并癥及冠脈病變的嚴(yán)重程度。

極高?；颊撸y治性心絞痛伴心功能不全、危及生命的室性心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）可緊急行CAG（2小時(shí)內(nèi)）；

高?；颊?，72小時(shí)內(nèi)行CAG，根據(jù)情況進(jìn)行血運(yùn)重建治療；

對(duì)于GRACE評(píng)分大于140且合并Tn或ST-T變化的患者推薦早期侵入策略（2小時(shí)內(nèi)）；

對(duì)于最初穩(wěn)定的高?；颊撸x擇早期介入（12-24h）較延遲介入更為合理；

對(duì)于最初穩(wěn)定且無嚴(yán)重合并癥和血運(yùn)重建禁忌患者，最初可考慮保守治療，以后的治療決策可根據(jù)患者病情和意愿而定。急性主動(dòng)脈綜合征急性主動(dòng)脈綜合征-分類主動(dòng)脈瘤真性主動(dòng)脈瘤-血管局部的病理性瘤樣擴(kuò)張，瘤壁包括了正常動(dòng)脈的三層結(jié)構(gòu)假性主動(dòng)脈瘤-內(nèi)膜與中層破裂，瘤壁僅為外膜和/或血管周圍的血凝塊主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜撕裂在血流沖擊下沿主動(dòng)脈的彈力層撕裂主動(dòng)脈形成假腔，假腔內(nèi)壓力進(jìn)行性上升并最終破裂主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫主動(dòng)脈壁穿透性潰瘍主動(dòng)脈夾層-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型StanfordA型StanfordB型急性主動(dòng)脈綜合征-病因主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈中層囊性壞死-常見于Marfan綜合征炎癥性病變-梅毒、結(jié)核、細(xì)菌、病毒…自身免疫性疾病-SLE、白塞病…外傷性因素-外傷、心導(dǎo)管手術(shù)急性主動(dòng)脈綜合征-臨床癥狀主動(dòng)脈瘤侵蝕或壓迫鄰近組織引起胸痛或壓迫癥狀；破裂時(shí)可出現(xiàn)劇烈胸痛并迅速致死主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜撕裂性疼痛，夾層血腫形成，相關(guān)動(dòng)脈閉塞所致相關(guān)癥狀（神經(jīng)、循環(huán)、消化…），鄰近組織受壓雙側(cè)肢體測血壓差增大超過30mmHg夾層發(fā)生破裂時(shí)迅速出現(xiàn)嚴(yán)重休克并繼而猝死主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及主動(dòng)脈穿透性潰瘍胸痛，有自限性，發(fā)生破裂的機(jī)會(huì)較少急性主動(dòng)脈綜合征-輔助檢查X線檢查心電圖超聲檢查超高速CT及MRI檢查血管造影主動(dòng)脈夾層-輔助檢查急性主動(dòng)脈綜合征-指南及流程推薦2010年ACC/AHA胸主動(dòng)脈疾病(TAD/AoD）診斷和治療指南診斷流程治療療程TAD/AoD診斷流程-認(rèn)知評(píng)估及認(rèn)知具有TAD/AoD風(fēng)險(xiǎn)的患者合并胸痛或腹痛癥狀暈厥發(fā)作灌注不足癥狀（神經(jīng)系統(tǒng)、腸系膜、心肌、肢體缺血TAD/AoD診斷流程-床旁風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估集中進(jìn)行床旁檢查前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高?；A(chǔ)?。篗arfan綜合征、結(jié)締組織病、陽性家族史、已知主動(dòng)脈瓣膜疾病、近期主動(dòng)脈內(nèi)操作、已知主動(dòng)脈瘤病史高危癥狀：突發(fā)性的撕裂樣/刀割樣銳痛高危體征：奇脈、兩側(cè)肢體血壓差增大、局灶性神經(jīng)癥狀、新發(fā)主動(dòng)脈瓣雜音、低血壓或休克狀態(tài)有以上任一項(xiàng)為中危，兩項(xiàng)或以上為高危，余為低危TAD/AoD診斷流程-診斷方案評(píng)估低危：根據(jù)臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)診斷方案，明確為