中國(guó)血液透析專家共識(shí)血管通路選擇與維護(hù)

血管通路的未來(lái)研究方向血液透析的先決條件是血管路徑的可靠路徑，其質(zhì)量直接影響患者的透析和生活質(zhì)量。國(guó)外的研究已經(jīng)表明,因?yàn)檠芡返脑蜃≡?已經(jīng)成為維持性透析患者住院的第一位原因,并且是造成醫(yī)療花費(fèi)的主要因素。國(guó)外在十幾年前就意識(shí)到了這個(gè)問(wèn)題的重要性,近年來(lái)陸續(xù)發(fā)布了一系列血管通路的共識(shí)和指南。我國(guó)的血液透析工作人員,必須要了解必要的血管通路的知識(shí),從選擇、建立到維護(hù)和處理并發(fā)癥,并培訓(xùn)患者學(xué)會(huì)對(duì)通路的保護(hù)、監(jiān)測(cè)和維護(hù)。每個(gè)血管通路醫(yī)生對(duì)通路的了解、理解和處理多數(shù)是依據(jù)各自的經(jīng)驗(yàn)。很有限的學(xué)術(shù)交流以及跨學(xué)科交流的缺乏,使得我國(guó)的血管通路工作水平參差不齊。為此,中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)率先在國(guó)內(nèi)成立了由親自從事血管通路工作的腎臟內(nèi)科、血管外科和介入科醫(yī)生數(shù)十人共同組成的血管通路學(xué)組。在國(guó)內(nèi)開(kāi)展了一系列的學(xué)術(shù)交流和技術(shù)培訓(xùn)工作,并與國(guó)外血管通路醫(yī)生進(jìn)行了多次的學(xué)術(shù)交流,提高了國(guó)內(nèi)血管通路的水平。在這些交流過(guò)程中,廣大專家認(rèn)為為了普及和提高我國(guó)血管通路領(lǐng)域的水平,有必要發(fā)布一個(gè)針對(duì)我國(guó)現(xiàn)在實(shí)際情況的共識(shí)。我們認(rèn)為,現(xiàn)階段我國(guó)有關(guān)通路的高質(zhì)量臨床研究還很少,還沒(méi)有符合我國(guó)國(guó)情的有關(guān)通路的證據(jù)性結(jié)論,因此,我國(guó)現(xiàn)在還不具備發(fā)布基于自己研究的指南條件。本共識(shí)的制定過(guò)程中,全體血管通路學(xué)組的成員進(jìn)行了充分的準(zhǔn)備并進(jìn)行了多次討論,既要參照國(guó)外成熟的指南,又要結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況,經(jīng)歷了很多次由分歧到一致的過(guò)程,最后形成的共識(shí)盡量做到兼顧國(guó)外的先進(jìn)理念和標(biāo)準(zhǔn),又要充分考慮到我國(guó)的現(xiàn)狀和可操作性。但必須指出,這份共識(shí)僅是在一些大家能形成統(tǒng)一看法的部分的共識(shí),仍有些方面大家尚未能統(tǒng)一看法,還有的有關(guān)通路的工作我國(guó)還沒(méi)有開(kāi)展或開(kāi)展的很少,有待于以后繼續(xù)討論確定。因此,這個(gè)共識(shí)的制定應(yīng)該是一個(gè)不斷的連續(xù)的工作,隨著我國(guó)通路水平的提高,我們會(huì)定期的進(jìn)行共識(shí)的補(bǔ)充和更新。本共識(shí)共有4章,第1章介紹了血管通路的選擇和臨床目標(biāo),第2章提出了血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的建議。后面2章分別介紹了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenousfistula,AVF)和中心靜脈留置導(dǎo)管(CVC)。在后面這2章中,讀者可以看到我們對(duì)通路的名稱做了明確的規(guī)定,以求統(tǒng)一目前國(guó)內(nèi)血管通路名稱混亂的狀態(tài),比如導(dǎo)管部分,我們認(rèn)為像“永久性導(dǎo)管”、“半永久性導(dǎo)管”這樣的叫法很容易造成醫(yī)生和患者的誤讀和混亂,應(yīng)該停止這樣的叫法。在正式的會(huì)議交流和文章中,我們建議大家使用“帶隧道和滌綸套的導(dǎo)管”這樣的國(guó)際上統(tǒng)一的稱呼。考慮到大家的習(xí)慣,口頭交流上我們覺(jué)得還是可以保留“長(zhǎng)期導(dǎo)管”、“臨時(shí)導(dǎo)管”這樣的稱呼。另外,在一些標(biāo)準(zhǔn)上,大家會(huì)看到一些與國(guó)外的差異,比如關(guān)于自身內(nèi)瘺成熟的直徑,國(guó)外有6mm直徑的建議標(biāo)準(zhǔn),我們國(guó)內(nèi)的專家目前認(rèn)為,國(guó)人身材瘦小者,不一定采用國(guó)外標(biāo)準(zhǔn),多數(shù)人認(rèn)為直徑大于5mm的自身成熟內(nèi)瘺即可使用。必須要提醒讀者的是,醫(yī)學(xué)是科學(xué),是有著不斷發(fā)展完善和糾正錯(cuò)誤的規(guī)律的,本共識(shí)是基于大多數(shù)專家的共同觀點(diǎn),現(xiàn)在的一些觀點(diǎn)在若干年后可能會(huì)被證明是錯(cuò)誤的。同時(shí),在這個(gè)領(lǐng)域還存在一些無(wú)法形成共識(shí)的部分,只能留待以后進(jìn)一步的研究來(lái)統(tǒng)一觀點(diǎn)。因此,在這份共識(shí)中,我們多數(shù)是用的是諸如“建議”、“推薦”這樣的字眼。目的是供血管通路工作者在臨床工作中參考,不能作為強(qiáng)制接受的“規(guī)范”。希望這個(gè)共識(shí)能為大家的工作帶來(lái)幫助,也希望廣大同道對(duì)我們的工作提出寶貴意見(jiàn)。自體vef-cvc的選擇目前尚無(wú)絕對(duì)理想的血管通路類型,參照國(guó)際上一些指南的建議,我們認(rèn)為血管通路應(yīng)該首選自體AVF。當(dāng)自體AVF無(wú)法建立的時(shí)候,次選應(yīng)該為移植物內(nèi)瘺。CVC應(yīng)作為最后的選擇。目前我國(guó)多數(shù)地區(qū)的一些統(tǒng)計(jì)顯示,自體AVF是我國(guó)維持性血液透析患者的主要血管通路類型,但CVC已經(jīng)成為第二位的通路類型,移植物內(nèi)瘺(AVG)所占比例最低。以下數(shù)據(jù)為專家組對(duì)我國(guó)未來(lái)血管通路提出的設(shè)想。1維持性血液透析患者血管路徑的比例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺>80%;移植物AVF>10%;帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管<10%。2在以下部分或結(jié)構(gòu)中，初始失效道的發(fā)生率前臂直型移植物<15%;前臂袢型移植物<10%;上臂移植物<5%。3住院/移植物活檢壽命1內(nèi)瘺血栓形成:低于0.25次/患者年;2內(nèi)瘺感染:少于1%;3內(nèi)瘺壽命:至少3年。1移植物血栓:低于0.5次/患者年;2移植物感染:發(fā)生率不超過(guò)10%;3移植物壽命:至少2年;4移植物PTA術(shù)后壽命:至少4個(gè)月。4第1步:內(nèi)瘺第一,國(guó)際和國(guó)內(nèi)的一些研究分析表明,目前超過(guò)60%的血液透析患者的第一次透析所采用的通路類型為各種CVC。造成這種狀態(tài)的因素很多,我們認(rèn)為腎內(nèi)科醫(yī)生在慢性腎臟病患者的管理過(guò)程中應(yīng)該強(qiáng)化血管通路領(lǐng)域的管理,醫(yī)生和患者都應(yīng)該了解并遵循“內(nèi)瘺第一”的原則,減少不必要的CVC使用。未來(lái)5年內(nèi),力爭(zhēng)使我國(guó)血液透析患者的首次血管通路中的內(nèi)瘺比例超過(guò)50%。血管通路聯(lián)合合作建議有條件的血液透析中心成立通路監(jiān)測(cè)小組包括:腎科醫(yī)生、透析護(hù)士、血管通路醫(yī)生、介入科醫(yī)生、透析通路協(xié)調(diào)員。自患者選擇血液透析開(kāi)始,通路小組成員即參與患者血管通路建立、評(píng)估與監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥處理。透析室操作護(hù)士上崗前需經(jīng)過(guò)通路專業(yè)培訓(xùn),并制定持續(xù)培訓(xùn)計(jì)劃。第3章動(dòng)脈內(nèi)突出1動(dòng)脈內(nèi)突出1.1avf治療的未來(lái)1.1.1GFR小于30mL/(min1.1.2如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式,當(dāng)預(yù)計(jì)半年內(nèi)需進(jìn)入血液透析治療,或者GFR小于15mL/(min1.1.3尿毒癥癥狀明顯,支持治療難以控制者應(yīng)盡早實(shí)施AVF手術(shù),殘余腎功能可不作為必須的界定指標(biāo)。1.2外周血靜脈穿刺CKD4期、5期患者,如果前臂或上臂血管能建立AVF,則不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入CVC(peripherallyinsertedcentralcatheterlines,PICC)等。1.3周血管疾病史糖尿病病史、中心靜脈穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、靜脈穿刺置管史、接受抗凝藥物治療或存在凝血系統(tǒng)異常病史、合并癥如腫瘤或其他影響患者預(yù)期壽命的疾病、心臟瓣膜病、皮膚病、乳腺根治術(shù)、吸煙史,以及上肢、頸部及胸部外傷或手術(shù)史等。1.3.2len試驗(yàn)雙上肢血壓、動(dòng)脈彈性、動(dòng)脈搏動(dòng)、Allen試驗(yàn)。流出靜脈的連續(xù)性和可擴(kuò)張性(止血帶)、中心靜脈(水腫、側(cè)枝循環(huán)、既往中心或外周靜脈置管疤痕)。1.3.3手術(shù)醫(yī)生參與檢查動(dòng)靜脈直徑、通暢性、靜脈可擴(kuò)張性、靜脈距皮距離,建議手術(shù)醫(yī)師參與檢查。必要時(shí)進(jìn)行血管造影,對(duì)于動(dòng)脈及中心靜脈檢查,血管造影優(yōu)于CDU,對(duì)于存在病變者可進(jìn)行(腔內(nèi))治療。1.4心臟系統(tǒng)通過(guò)相關(guān)檢查評(píng)估心臟功能,左室射血分?jǐn)?shù)小于30%的情況下,暫不建議進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)。2動(dòng)脈內(nèi)突出的選擇和建立首選AVF,其次AVG。原則先上肢后下肢;先遠(yuǎn)端后近端;先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。2.2不同形的內(nèi)瘺形通常順序是腕部自體內(nèi)瘺(橈動(dòng)脈-頭靜脈,貴要靜脈-尺動(dòng)脈)、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺(橈動(dòng)脈-貴要靜脈轉(zhuǎn)位,肱動(dòng)脈—貴要靜脈轉(zhuǎn)位,肱動(dòng)脈—頭靜脈轉(zhuǎn)位)、肘部自體內(nèi)瘺(肱動(dòng)脈-頭靜脈,肱動(dòng)脈-肘正中靜脈,肱動(dòng)脈-貴要靜脈)。前臂移植物內(nèi)瘺(袢形優(yōu)于直形)、上臂移植物內(nèi)瘺。建議先行前臂AVG,有助于增加上臂靜脈口徑提高后續(xù)建立上臂AVF成功率,并在建立上臂AVF或者使用長(zhǎng)期導(dǎo)管前多提供1~3年的血液透析通路。軀干AVG、下肢AVF或AVG。2.3血管并發(fā)癥監(jiān)測(cè)AVF推薦靜、動(dòng)脈端側(cè)吻合。將術(shù)肢適當(dāng)抬高可減輕肢體水腫;密切監(jiān)測(cè)血管雜音、傷口有無(wú)滲血及肢端有無(wú)蒼白、發(fā)涼等;不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑,但AVG術(shù)后可使用抗生素預(yù)防感染;AVF術(shù)后7天應(yīng)進(jìn)行握球等肌肉鍛煉。3血流量不足檢測(cè)指內(nèi)瘺透析時(shí)易于穿刺,穿刺時(shí)滲血風(fēng)險(xiǎn)最小,在整個(gè)透析過(guò)程中均能提供充足的血流,能滿足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足定義為:透析時(shí)泵控實(shí)際血流量達(dá)不到200ml/min。1物理檢查:吻合口震顫良好,無(wú)異常增強(qiáng)、減弱或消失;瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺,粗細(xì)均勻,有足夠可供穿刺的區(qū)域,瘺體血管壁彈性良好,可觸及震顫,無(wú)搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱、消失。2測(cè)定自然血流量超過(guò)500ml/min,內(nèi)徑大于等于5mm,距皮深度小于6mm。3.2內(nèi)瘺穿刺注意事項(xiàng)3.2.1建議最好在手術(shù)8~12周以后開(kāi)始穿刺使用AVF,特殊情況也要至少1個(gè)月內(nèi)瘺成熟后開(kāi)始穿刺。適當(dāng)延長(zhǎng)內(nèi)瘺的首次穿刺時(shí)間,可延遲內(nèi)瘺功能不良的發(fā)生。3.2.2穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無(wú)菌原則。3.2.3穿刺順序與方法遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺,不推薦定點(diǎn)穿刺(使用鈍針的紐扣穿刺法例外),避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈20°~30°角。推薦動(dòng)脈針向近心方向穿刺,尤其是當(dāng)穿刺點(diǎn)接近AVF瘺口時(shí)。3.2.4穿刺針選擇:內(nèi)瘺使用最初階段,建議使用小號(hào)(17~18G)穿刺針,較低的血流量(180~200ml/min)。3.2.5透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫,按壓力度要適宜,以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。3.3avf成熟不良的處理AVF術(shù)后12周內(nèi)瘺發(fā)育不良,不能滿足透析需要,主要包括穿刺困難和(或)血流量不足。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后6周內(nèi)開(kāi)始評(píng)估AVF成熟情況。功能鍛煉;結(jié)扎靜脈屬支;處理(流出道)靜脈或(流入道)動(dòng)脈狹窄;改為近端內(nèi)瘺;移植物內(nèi)瘺及靜脈表淺化等。3.4穿刺時(shí)的注意事項(xiàng)3.4.1通常在AVG術(shù)后2~3周及局部浮腫消退后、并可觸及血管走行,才能進(jìn)行穿刺;如病情允許,推薦3~6周后再開(kāi)始穿刺。3.4.2穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無(wú)菌原則,判斷好血流方向。3.4.3穿刺順序與方法:遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式,避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈30°~40°角。4動(dòng)脈內(nèi)突出的評(píng)估和監(jiān)測(cè)強(qiáng)調(diào)定期評(píng)估及監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和血液透析充分性的臨床指標(biāo),重視動(dòng)態(tài)變化。4.1透析檢查及預(yù)防比較好的評(píng)估與監(jiān)測(cè)方法包括1通路血流量監(jiān)測(cè)(監(jiān)測(cè)方法見(jiàn)表1):建議每月監(jiān)測(cè)1次;2物理檢查:建議每次透析時(shí)都要進(jìn)行檢查,包括視診、觸診、聽(tīng)診,如內(nèi)瘺雜音及震顫強(qiáng)弱與性質(zhì)、有無(wú)感染、肢體水腫情況、有無(wú)瘤樣擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤、有無(wú)胸壁靜脈曲張、拔針后壓迫時(shí)間延長(zhǎng)等;3多普勒超聲:建議每3個(gè)月1次;4非尿素稀釋法測(cè)定再循環(huán),建議每3個(gè)月1次;5直接或間接的靜態(tài)靜脈壓檢測(cè)(見(jiàn)表2),建議每3個(gè)月1次。4.2移植物內(nèi)瘺和自體內(nèi)瘺靜態(tài)壓力比的早期干預(yù)當(dāng)移植物內(nèi)瘺流量<600ml/min,自體內(nèi)瘺<500ml/min時(shí)可進(jìn)行早期干預(yù);移植物內(nèi)瘺或自體內(nèi)瘺靜脈端靜態(tài)壓力比(與平均動(dòng)脈壓之比)>0.5時(shí);移植內(nèi)瘺的動(dòng)脈端靜態(tài)壓力比>0.75時(shí),要及時(shí)采取干預(yù)措施(見(jiàn)表3)。5動(dòng)脈內(nèi)酮并發(fā)癥的治療定期的血管通路監(jiān)測(cè)及早期干預(yù),可以減少并發(fā)癥和住院率。5.1angi設(shè)立及干預(yù)方法任何物理檢查、血流量測(cè)定、或是靜態(tài)靜脈壓有持續(xù)異常時(shí)需盡快做影像學(xué)檢查,包括:CDU、CT血管成像(CTangiography,CTA)及DSA等,其中DSA是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。5.1.2干預(yù)方法包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)及外科手術(shù)。5.1.3發(fā)生在動(dòng)靜脈吻合口或近吻合口靜脈側(cè)者可選擇外科手術(shù)或經(jīng)皮血管成形術(shù);發(fā)生在穿刺部位優(yōu)選PTA。5.2急性血栓形成吻合口、內(nèi)瘺流出道。一旦發(fā)現(xiàn)血栓應(yīng)盡早干預(yù),措施包括:手法按摩;藥物溶栓;Fogarty導(dǎo)管取栓;手術(shù)切開(kāi)取栓;內(nèi)瘺重建等。5.3中心靜脈采血法如內(nèi)瘺術(shù)后2周仍有肢端水腫,或內(nèi)瘺使用過(guò)程中出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體水腫、胸壁靜脈曲張等,應(yīng)行影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)中心靜脈是否通暢?？蛇x擇CTA、磁共振血管成像(MRangiography,MRA)、DSA等,DSA是金標(biāo)準(zhǔn)。中心靜脈狹窄首選的治療是PTA,在以下情況時(shí)可以考慮支架植入:1血管成形術(shù)后彈性回縮(狹窄超過(guò)50%);23個(gè)月以內(nèi)狹窄復(fù)發(fā)。PTA失敗可結(jié)扎內(nèi)瘺緩解靜脈高壓癥狀。5.4外科手術(shù)治療自體內(nèi)瘺靜脈在內(nèi)瘺手術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴(kuò)張,伴有搏動(dòng),瘤壁含血管壁全層。定義為超過(guò)相鄰正常血管內(nèi)徑3倍以上,且內(nèi)徑>2cm。皮膚受損如變薄、破潰、感染、疼痛;繼發(fā)血栓影響內(nèi)瘺流量;靜脈壓增高;穿刺區(qū)域受限;手部出現(xiàn)缺血癥狀;出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。治療需考慮瘤體大小及破裂風(fēng)險(xiǎn)。5.4.4.1小于3cm或無(wú)破裂風(fēng)險(xiǎn)者可嚴(yán)密觀察,避免穿刺,佩戴護(hù)腕。5.4.4.2大于3cm或具有破裂風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。1吻合口部位:推薦外科手術(shù)重建。2穿刺部位:外科手術(shù)包括切除瘤的部分血管壁并在狹窄部位補(bǔ)片、切除瘤后與鄰近靜脈吻合、切除瘤后間插人工血管或自體血管。3非穿刺部位的靜脈流出道:多與解剖原因(如靜脈瓣、靜脈穿刺史等)、高血壓及內(nèi)瘺流量高有關(guān)。如合并瘤后狹窄,可首選PTA,彈性回縮時(shí)行支架置入;再狹窄時(shí)應(yīng)行外科手術(shù)治療。5.5內(nèi)瘺流量分析AVF會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān),高流量?jī)?nèi)瘺在合并基礎(chǔ)心臟疾病患者可能會(huì)導(dǎo)致高輸出量心力衰竭。5.5.1高流量?jī)?nèi)瘺定義臨床可利用內(nèi)瘺自然血流量(Qa)與心輸出量(cardiacoutput,CO)比值評(píng)估內(nèi)瘺相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn):當(dāng)Qa≥1500ml/min,Qa/CO≥20%為高流量?jī)?nèi)瘺。5.5.2透析通路相關(guān)高輸出量心力衰竭處理方法減少內(nèi)瘺流量方法包括縮窄內(nèi)瘺流出道(環(huán)阻法、折疊縮窄法和插入較細(xì)移植物血管)和建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)瘺等。5.5.3對(duì)于Qa≥1500ml/min,Qa/CO≥20%暫無(wú)心臟負(fù)荷過(guò)大相關(guān)癥狀患者應(yīng)常規(guī)每3月1次胸片、心臟彩超評(píng)估左心室參數(shù)(如左心室收縮與舒張末內(nèi)徑、左心室體積和射血分?jǐn)?shù)),如果患者心胸比例、左心室容積、心輸出量進(jìn)行性增加,應(yīng)采取干預(yù)措施。5.6臨床表現(xiàn)與診斷AVF患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肢端缺血的評(píng)估。是指AVF建立后,局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化,造成遠(yuǎn)端肢體供血減少,出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床癥狀綜合征,主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀.嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死。依據(jù)臨床缺血程度將DAIIS分為4級(jí)。0級(jí):無(wú)缺血癥狀;1級(jí):輕度,手指末端發(fā)涼,幾乎不伴有其他臨床癥狀;2級(jí):中度,透析或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)肢體缺血性疼痛;3級(jí):重度,靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。5.6.3吻合口遠(yuǎn)心端動(dòng)脈重塑術(shù)組癥狀較輕、臨床分級(jí)為1級(jí)者。手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。缺血癥狀嚴(yán)重、臨床分級(jí)為2~3級(jí)者需手術(shù)治療?？刹捎萌缦路椒?1吻合口遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(適于存在竊血現(xiàn)象者);2PTA:應(yīng)用于內(nèi)瘺動(dòng)脈存在狹窄者;3內(nèi)瘺限流術(shù):適用于內(nèi)瘺流量過(guò)高者,包括環(huán)阻法、折疊縮窄法、MILLER法等;4流入動(dòng)脈重塑術(shù):包括吻合口遠(yuǎn)心端與近心端動(dòng)脈旁路術(shù)(DRIL)、內(nèi)瘺靜脈與吻合口遠(yuǎn)心端動(dòng)脈旁路術(shù)(RUDI)、內(nèi)瘺靜脈與吻合口近心端動(dòng)脈旁路術(shù)(PAI)等術(shù)式;5結(jié)扎內(nèi)瘺。5.7感染AVF感染較少見(jiàn)且較易控制,遵循外科感染處理方法。6avg并發(fā)癥治療6.1.1不適宜干預(yù)pta或外科手術(shù)狹窄超過(guò)內(nèi)瘺內(nèi)徑的50%并且出現(xiàn)以下異常如體格檢查異常:1移植物內(nèi)瘺血流量減少(<600ml/min);2移植物內(nèi)瘺靜脈壓升高等。PTA或外科手術(shù)(移植物補(bǔ)片血管成形、移植物搭橋)。狹窄經(jīng)PTA或外科手術(shù)處理后,應(yīng)監(jiān)測(cè)治療效果。合理的目標(biāo)如下:1PTA:治療后殘存狹窄應(yīng)低于30%,用來(lái)監(jiān)測(cè)狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的范圍內(nèi);6個(gè)月時(shí)50%通路可以繼續(xù)使用。2外科手術(shù):治療后用來(lái)監(jiān)測(cè)狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的范圍內(nèi);1年50%通路可以繼續(xù)使用。3如果3個(gè)月內(nèi)需要2次以上PTA,在病情允許情況下建議行外科手術(shù)處理。如果PTA失敗,在以下情況可使用支架:手術(shù)無(wú)法到達(dá)的病變;有手術(shù)禁忌證;PTA所致血管破裂。6.1.2伴隨著血栓形成的狹窄治療應(yīng)盡快處理,推薦術(shù)中結(jié)合影像學(xué)評(píng)價(jià)內(nèi)瘺,可采用經(jīng)皮介入技術(shù)取栓,并行血管成形術(shù),或外科手術(shù)取栓并糾正血管狹窄。6.1抗生素的選擇6.1.1較AVF常見(jiàn),單純抗感染治療效果欠佳。6.1.2最初抗生素選擇應(yīng)覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽(yáng)性菌,其后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。6.2.3切開(kāi)引流可能會(huì)有益。6.2.4動(dòng)靜脈移植物廣泛感染時(shí),應(yīng)切除感染的移植物并選擇合適的抗生素。6.3血管通路動(dòng)脈瘤見(jiàn)AVF并發(fā)癥處理。見(jiàn)AVF并發(fā)癥處理。AVG內(nèi)瘺由于穿刺出血,在血管周圍形成血腫,與內(nèi)瘺血管相通,伴有搏動(dòng)稱為假性動(dòng)脈瘤,其瘤壁是血腫機(jī)化后形成的纖維壁。直徑大于正常移植物2倍,或不斷增大有破裂風(fēng)險(xiǎn)、穿刺范圍受限、威脅被覆皮膚存活、臨床癥狀明顯(如疼痛或強(qiáng)搏動(dòng)感)、繼發(fā)感染等。保守治療如避免穿刺,佩戴護(hù)腕;外科處理如切除受累段并間插人工血管、放置覆膜支架等。6.6血清腫瘤6.6.1穿刺放液、包膜切除保守治療(局部持續(xù)加壓包扎等)不建議單純穿刺放液、包膜切除。保守治療無(wú)效者,需同時(shí)處理發(fā)生血清腫段人工血管,方法可采用生物蛋白膠或醫(yī)用膠局部涂抹、跨越血清腫段人工血管搭橋。7代avf外科手術(shù)7.1建議在所有AVG出現(xiàn)任何失功征象時(shí),即應(yīng)計(jì)劃將AVG轉(zhuǎn)變?yōu)槎贏VF。通過(guò)DSA評(píng)價(jià)流出靜脈和中心靜脈系統(tǒng)的情況,為二期AVF外科手術(shù)做準(zhǔn)備。7.2依據(jù)AVG在介入治療時(shí)的情況及DSA結(jié)果,個(gè)體化選擇手術(shù)時(shí)機(jī),依據(jù)回流靜脈情況決定手術(shù)類型。8過(guò)渡通路穿刺當(dāng)患者沒(méi)有成熟的AVF而需要進(jìn)入透析時(shí),應(yīng)建立過(guò)渡通路。帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管或無(wú)隧道無(wú)滌綸套導(dǎo)管。不推薦直接動(dòng)脈穿刺。預(yù)計(jì)過(guò)渡通路需要留置4周以上時(shí),首選帶隧道帶滌綸套的導(dǎo)管。導(dǎo)管的選擇原則血液透析CVC分為無(wú)隧道無(wú)滌綸套導(dǎo)管(也叫非隧道導(dǎo)管non-tunneledcatheter,NTC,或無(wú)滌綸套導(dǎo)管non-cuffedcatheter,NCC,或稱臨時(shí)導(dǎo)管)和帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管(Tunneledcuffedcatheter,TCC,或稱長(zhǎng)期導(dǎo)管),臨床上必須根據(jù)患者病情、醫(yī)生的水平合理選擇導(dǎo)管。1預(yù)防高危出血風(fēng)險(xiǎn)的原則1.1當(dāng)患者需要中心靜脈插管時(shí),醫(yī)生需要認(rèn)真查看患者了解病情;是否有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、休克、呼吸困難等危重情況;能否平臥或Trendlenburg體位配合中心靜脈穿刺;既往是否有CVC史,穿刺部位,置管次數(shù)和有無(wú)感染史,以往手術(shù)是否順利等。1.2了解患者有無(wú)嚴(yán)重出血傾向,防止置管后或置管造成嚴(yán)重出血,有高危出血風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)注意提前處理并制定應(yīng)急預(yù)案。1.3原則上建議采用超聲波定位或超聲波引導(dǎo)穿刺插管。特別是頸部有腫物,或者頸部手術(shù)后,因局部解剖關(guān)系發(fā)生變化,靜脈定位不準(zhǔn)確,容易誤傷血管、神經(jīng)和胸膜頂,不宜盲目行頸內(nèi)靜脈穿刺置管。1.5無(wú)隧道無(wú)滌綸套導(dǎo)管盡量選擇頂端柔軟的,右頸內(nèi)靜脈常規(guī)選擇12~15cm長(zhǎng)度的導(dǎo)管,左頸內(nèi)靜脈選擇15~19cm長(zhǎng)的導(dǎo)管,股靜脈導(dǎo)管需要選擇長(zhǎng)度19cm以上。帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管右側(cè)頸部置管通常選擇36~40cm(導(dǎo)管全長(zhǎng),下同)。左側(cè)選擇40~45cm,股靜脈置管應(yīng)當(dāng)選擇45cm以上的導(dǎo)管。1.7雖然無(wú)隧道無(wú)滌綸套導(dǎo)管穿刺通常可在床邊施行,但如果病情和條件允許,仍建議中心靜脈穿刺在相對(duì)獨(dú)立的手術(shù)間實(shí)行,建議配置心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀和心肺復(fù)蘇等搶救藥物和設(shè)備。2治療非手術(shù)治療2.1.1各種原因?qū)е碌募毙阅I損傷患者需要透析4周以內(nèi)者。2.1.2某些慢性腎衰竭1慢性腎衰竭急診透析?；颊邿o(wú)法提前制作AVF或者已經(jīng)建立內(nèi)瘺但尚未成熟,由于心力衰竭、肺水腫、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、尿毒癥腦病或消化道出血等需要急診透析。2維持性血液透析患者的通路失敗。當(dāng)維持性血液透析患者在透析過(guò)程中原來(lái)的長(zhǎng)期通路因?yàn)楣δ懿涣蓟蛘吒腥镜炔l(fā)癥不能繼續(xù)使用,又不能及時(shí)修復(fù),為保證維持性透析不至中斷,可采用無(wú)隧道無(wú)滌綸套導(dǎo)管。2.1.4自身免疫性疾病的短期血液凈化治療常見(jiàn)有血栓性微血管病、風(fēng)濕性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。2.1.5中毒搶救等藥物或毒物的中毒者,需要血液透析和/或血液灌流時(shí),通常使用留置無(wú)隧道無(wú)滌綸套導(dǎo)管。2.1.6其他如頑固性心力衰竭需要單純超濾、人工肝的血液凈化治療等。2.2鎖骨下靜脈導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)置管方法采用Seldinger技術(shù)。大多數(shù)患者優(yōu)先選擇右頸內(nèi)靜脈置管,心力衰竭患者可以首選右股靜脈置管。盡量不要在內(nèi)瘺側(cè)肢體或計(jì)劃制作內(nèi)瘺肢體側(cè)留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管。置管選擇次序如下1右頸內(nèi)靜脈,2左頸內(nèi)靜脈;3右股靜脈;4左股靜脈;5鎖骨下靜脈。頸部與鎖骨下置管后或者第一次透析前,建議胸部X光片檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置,排除并發(fā)癥。無(wú)隧道無(wú)滌綸套頸靜脈和鎖骨下靜脈透析導(dǎo)管尖端位置應(yīng)在上腔靜脈(SVC),無(wú)隧道無(wú)滌綸套股靜脈透析導(dǎo)管尖端應(yīng)在下腔靜脈(IVC)。通過(guò)導(dǎo)絲可以進(jìn)行臨時(shí)導(dǎo)管更換,適合于臨時(shí)導(dǎo)管感染和血栓患者。建議首先考慮原位換管,其次考慮異位換管。2.3局部插管間的使用無(wú)隧道無(wú)滌綸套導(dǎo)管穿刺需要取得患者的密切配合,這樣可以減少穿刺并發(fā)癥。頸部靜脈穿刺建議采用頭低腳高(Trendlenburg)體位,穿刺過(guò)程避免患者咳嗽,使用擴(kuò)張管或送入臨時(shí)導(dǎo)管時(shí),囑咐患者盡量避免咳嗽或摒氣數(shù)秒鐘,以便防止空氣進(jìn)入。嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù),每次血液透析更換局部插管傷口的敷料。無(wú)隧道無(wú)滌綸套導(dǎo)管出口感染原則上拔管,導(dǎo)管腔內(nèi)感染引起菌血癥或敗血癥,立即更換導(dǎo)管或拔管。2.4聲波定位穿刺插管建議有條件的單位采用超聲波實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺插管,或者超聲波定位穿刺插管;也可以在有血管造影條件的手術(shù)室或者導(dǎo)管室監(jiān)視下進(jìn)行插管。特殊患者如特別肥胖、兒童、頸部強(qiáng)直或以往有頸部手術(shù)史,應(yīng)當(dāng)超聲波引導(dǎo)或定位穿刺。3腎移植患者的管理方面,一般可建立3.1.1AVF尚處于成熟期,而需等待4周以上;或者擬行AVF手術(shù),因病情需要盡快開(kāi)始血液透析的患者。3.1.2半年到1年內(nèi)即可行腎移植的過(guò)渡期的患者。3.1.3對(duì)于部分生命期有限的尿毒癥患者,尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥患者。3.1.4不能建立AVF且不能進(jìn)行腎移植的患者。3.1.6低血壓而不能維持AVF血流量者。3.1.7反復(fù)心力衰竭發(fā)作、制作AVF可能加重或誘發(fā)心力衰竭的患者。3.2鎖骨下靜脈留置帶滌綸套導(dǎo)管的選擇穿刺醫(yī)師必須具有熟練掌握無(wú)隧道無(wú)滌綸套導(dǎo)管穿刺插管的技術(shù),方可進(jìn)行帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管置入操作。帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管放置中心靜脈的依次順序原則上是:右頸內(nèi)靜脈、右頸外靜脈、左頸內(nèi)靜脈、左頸外靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈。注意頸外靜脈走行變異較大,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行超聲判斷。左側(cè)留置導(dǎo)管更易發(fā)生導(dǎo)管功能不良和中心靜脈狹窄。依次最后選擇股靜脈或鎖骨下靜脈的解釋:我們認(rèn)為在鎖骨下靜脈比股靜脈留置帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管,具有更好的通暢率和更低的感染率。如果患者沒(méi)有機(jī)會(huì)建立AVF,在長(zhǎng)期維持性血液透析患者,鎖骨下靜脈留置帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管優(yōu)于股靜脈。如果患者可能考慮制作上臂AVF,則不宜采用同側(cè)鎖骨下靜脈置管。采用Seldinger技術(shù)穿刺插管。左側(cè)選擇40~45cm,股靜脈置管應(yīng)當(dāng)選擇45cm以上的導(dǎo)管。頸部留置導(dǎo)管的尖端應(yīng)該在右心房中上部,下腔靜脈留置長(zhǎng)期導(dǎo)管尖端應(yīng)該在下腔靜脈甚至右心房?jī)?nèi)。頸部導(dǎo)管尖端留置位置可以根據(jù)術(shù)前胸部X線平片心臟右心房上部位置與前肋骨或前肋間隙的相對(duì)應(yīng)位置確認(rèn),大多數(shù)位于第3前肋骨或第3、4前肋間隙水平,或者在血管造影指導(dǎo)下確定。導(dǎo)管尖端確定后再根據(jù)導(dǎo)管的長(zhǎng)度確定導(dǎo)管出口位置,導(dǎo)管滌綸套距離出口2~3cm為宜。導(dǎo)管隧道必須保持較大弧度以防止導(dǎo)管打折。隧道的建立方式也應(yīng)該依據(jù)不同類型的導(dǎo)管而采用正向或反向建立方式。穿刺并發(fā)癥與無(wú)隧道無(wú)滌綸套導(dǎo)管相同。為了減少空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn),建議使用帶止血閥的撕脫鞘。隧道器經(jīng)過(guò)皮下隧道盡量避免損傷頸外靜脈分支。隧道出血可以采用敷料或沙袋壓迫局部直至出血停止;如果發(fā)現(xiàn)出血明顯,必須沿隧道認(rèn)真檢查隧道皮下組織出血部位,必要時(shí)結(jié)扎止血。3.3導(dǎo)管功能不良--溶栓國(guó)外指南認(rèn)為導(dǎo)管流量小于300ml/min,或者當(dāng)血泵流量小于300ml/min時(shí),動(dòng)脈壓小于-250mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg時(shí),認(rèn)為導(dǎo)管功能不良。鑒于國(guó)內(nèi)患者體重普遍低于國(guó)外患者,專家組認(rèn)為在我國(guó)成年人導(dǎo)管血流量小于200ml/min,或血泵流量小于200ml/min時(shí),動(dòng)脈壓小于-250mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg時(shí),無(wú)法達(dá)到充分性透析,確定為導(dǎo)管功能不良。采用標(biāo)準(zhǔn)的封管技術(shù),根據(jù)導(dǎo)管容量正確使用封管肝素濃度和容量也是減少導(dǎo)管功能不良的重要環(huán)節(jié)。導(dǎo)管發(fā)生流量不暢或上機(jī)時(shí)導(dǎo)管抽吸困難,需要采用尿激酶導(dǎo)管內(nèi)溶栓。建議采用至少5000IU/ml的尿激酶。尿激酶溶栓時(shí)在導(dǎo)管內(nèi)保持25~30min。也可以保留10min后每隔3~5min推注尿激酶溶液0.3ml。還可以采用t-PA溶栓,根據(jù)藥品或器械產(chǎn)家的說(shuō)明書(shū)處理。反復(fù)發(fā)生血栓和流量不暢通常需要尿激酶持續(xù)滴注。建議方案為尿激酶25000~50000IU/48ml生理鹽水濃度以2~4ml/h流量經(jīng)每只透析導(dǎo)管緩慢注入,持續(xù)時(shí)間至少6h以上。導(dǎo)管失功能建議采用下列處理流程見(jiàn)表4。如果多次溶栓無(wú)效或?qū)Ч墚愇?可以更換新導(dǎo)管?？晒┻x擇的處理手術(shù)方法有:1通過(guò)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管,換新導(dǎo)管時(shí),多數(shù)人認(rèn)為導(dǎo)管頂端最好比原導(dǎo)管深入約1~2cm。2更換部位穿刺,放置新導(dǎo)管;3球囊破壞纖維蛋白鞘重新放置新導(dǎo)管。3.4導(dǎo)管相關(guān)性感染帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管感染可分為:1導(dǎo)管細(xì)菌定植,2導(dǎo)管出口感染,3導(dǎo)管隧道感染,4導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥,也即導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI);5導(dǎo)管相關(guān)性遷移性感染,包括細(xì)菌感染性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等。導(dǎo)管感染是導(dǎo)管拔除的首要原因,導(dǎo)管感染挽救成功只有25~30%。臨床懷疑為導(dǎo)管相關(guān)菌血癥或?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染可能時(shí),立即行微生物檢查,并開(kāi)始通過(guò)靜脈及導(dǎo)管途徑經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素;不建議帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管感染未經(jīng)判斷而草率拔除,以避免損失透析通路。4非血液凈化功能1應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)。2清除鼻腔葡萄球菌等的攜帶狀態(tài)。3避免導(dǎo)管用于非血液凈化用途,例如:取血/輸液等。4當(dāng)沒(méi)有使用導(dǎo)管適應(yīng)證時(shí),應(yīng)盡快拔管。4.1出口感染4.2導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管皮下隧道內(nèi)距離出口2cm以上的感染。導(dǎo)管出口部位的日常維護(hù)很重要。滌綸套以上近心端感染的導(dǎo)管,積極抗感染后72小時(shí)仍不能控制者,必須拔管。隧道感染一般不在原位更換導(dǎo)管,除非排除靜脈入口部位無(wú)感染,此時(shí)可以使用相同的靜脈入口點(diǎn),重新做隧道可以更換新的隧道式導(dǎo)管,需要?jiǎng)?chuàng)建一個(gè)新的隧道。同時(shí)使用有效抗生素治療1~2周。血液透析開(kāi)始數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘,患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀,這是血流感染的典型表現(xiàn)。少數(shù)患者可以出現(xiàn)延遲發(fā)熱,即血液透析結(jié)束后低熱,這與感染的細(xì)菌數(shù)量和毒力有關(guān)。導(dǎo)管感染或高度懷疑導(dǎo)管感染時(shí),1立即采血培養(yǎng),通常導(dǎo)管動(dòng)、靜脈腔內(nèi)和外周血各采血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)并比較細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)間,一般認(rèn)為導(dǎo)管內(nèi)血液細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)間早于外周血細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)間2h以上,可考慮為導(dǎo)管相關(guān)感染;2血常規(guī)檢查,但有些細(xì)菌感染并不一定導(dǎo)致白細(xì)胞升高;3留取血培養(yǎng)后立即靜脈使用抗生素治療,初始經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素,后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。外周靜脈使用抗生素必須同時(shí)采用抗生素封管。處理流程可參見(jiàn)表5。必須嚴(yán)格按照導(dǎo)管標(biāo)記的導(dǎo)管腔容量推注封管溶液。4.4.1普通肝素封管建議采用10mg/ml的普通肝素溶液封管,有出血傾向的患者建議使用低濃度的肝素溶液封管。4.4.3枸櫞酸鈉封管活動(dòng)性出血、嚴(yán)重出血傾向、肝素過(guò)敏或有肝素誘導(dǎo)的血栓性血小板減少癥患者可以采用4%~46%的枸櫞酸鈉或10%生理鹽水封管。4.4.4抗生素封管液的應(yīng)用根據(jù)感染的病原學(xué)資料選擇敏感抗生素封管?？股乇仨毤佑每鼓齽┓夤?間歇性血液透析患者可以每次透析時(shí)更換封管液,為了保持有效抗生素濃度,建議不超過(guò)48h。選擇抗生素和肝素需要注意配伍禁忌,頭孢類抗生素最適合與肝素混合封管,一般頭孢類封管液濃度10~20mg/ml,氨基甙類與肝素溶液混合出現(xiàn)渾濁,但是,低濃度的慶大霉素(<4mg/ml)可以用于封管。也可用枸櫞酸溶液與抗生素混合封管。不推薦使用抗生素封管用于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。4.4.5導(dǎo)管腔內(nèi)感染,抗生素封管必須2周以上,延長(zhǎng)1~2周的封管,可鞏固療效。4.4.6無(wú)發(fā)熱和全身癥狀的導(dǎo)管腔內(nèi)感染,可以單獨(dú)使用封管治療;有發(fā)熱和全身癥狀的必須全身靜脈使用抗生素或抗真菌藥物。4.5使用隧道導(dǎo)管的護(hù)理技術(shù)4.5.1醫(yī)護(hù)人員帶口罩和手套操作導(dǎo)管,(頸部置管的患者也應(yīng)戴口罩)。3.1動(dòng)脈內(nèi)瘤的并發(fā)癥和開(kāi)放性3.2移植內(nèi)囊的并發(fā)癥和溶脹性1.3.1歷史知識(shí)1.3.2.1動(dòng)脈系統(tǒng)1.3.2.2靜脈系統(tǒng)1.3.3.1.彩色多普勒超聲cdu1.3.3.2.血管造影2.1avf類型和位置的選擇2.1.1avf類型2.1.2avf位置2.2.1avf直接動(dòng)脈耦合、靜脈轉(zhuǎn)移、靜脈位移2.2.2AVG2.2.3如果手臂血管消耗已完成，請(qǐng)選擇前臂avg或上部任何類型的血管路徑2.2.4上肢血管消耗后，可考慮選擇2.4術(shù)后注意事項(xiàng)3.1avf成熟的定義和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)3.1.1avf成熟定義3.1.2avf的成熟試驗(yàn)3.3.1avf使用壽命差3.3.2內(nèi)瘺血流量少,缺乏治療條件5.1.1干預(yù)指征狹窄超過(guò)周圍正常血管管徑50%伴以下情況如:內(nèi)瘺自然血流量<500ml/min;不能滿足透析處方所需血流量;透析靜脈壓升高,穿刺困難;透析充分性下降。5.2.1好頭發(fā)部位5.2.2干預(yù)措施吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道、全程。5.4.1定義5.4.2發(fā)生部位5.4.3處理癥狀5.4.4處理措施5.6.1相關(guān)路障綜合征的定義5.6.2臨床分類5.6.3.1.保存5.6.3.2.手術(shù)6.1血管狹窄6.4高流量心力衰竭6.5假性動(dòng)脈6.1.1.1處理聲明6.1.1.2處理方法6.1.1.3.處理的轉(zhuǎn)換6.5.1定義6.5.2處理癥狀6.5.3處理方法無(wú)菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍,液體外周由無(wú)分泌性纖維軟組織假包膜包裹。6.6.2好頭發(fā)部位吻合口。6.6.3處理8.1過(guò)渡通道類型8.2帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管1.4頸部靜脈無(wú)隧道無(wú)滌綸套導(dǎo)管使用原則上不得超過(guò)4周,如果預(yù)計(jì)需要留置4周以上,應(yīng)當(dāng)采用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管;股靜脈無(wú)隧道