概述Wegener肉芽腫診療首次在1936年被一個德國病理學家提出，本病是一個少見可危及生命主要累及中小血管壞死性，肉芽腫性，系統(tǒng)性血管炎。本病病因當前還不清楚，其發(fā)病機制主要是因為血管壁炎癥性改變引發(fā)全身各器官血流灌注不足，從而造成組織器官損傷。本病主要累及上，下呼吸道及腎臟。少數(shù)情況下亦可累及眼，耳，皮膚，關節(jié)，心臟，及神經(jīng)系統(tǒng)。本病可在任何年紀發(fā)病，但以40—60歲為多見。男女發(fā)病百分比基本相等。內(nèi)科疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害第1頁臨床表現(xiàn)

Wegener肉芽腫最見首發(fā)癥狀為上呼吸道癥狀，可伴有發(fā)燒，乏力，疲勞感，體重下降，盜汗，關節(jié)及肌肉疼痛。伴隨疾病進展，上呼吸道癥狀可逐步加重并出現(xiàn)其它系統(tǒng)受累癥狀。（一）上呼吸道幾乎全部Wegener肉芽腫病人都會出現(xiàn)上呼吸道癥狀，包含鼻竇炎，流血性或無色鼻涕及其它感冒癥狀，常規(guī)治療無效并進行性加重流涕多由鼻炎或鼻竇炎所致。另外可出現(xiàn)鼻中隔塌陷，咽鼓管堵塞后慢性耳聾，鼻旁竇疼痛，牙齦腫脹，扁桃腺炎等內(nèi)科疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害第2頁（二）肺盡管少數(shù)病人能夠不出現(xiàn)肺部癥狀，但絕大多數(shù)患者都會出現(xiàn)肺部表現(xiàn)：包含，咳嗽，咳血，呼吸急促，胸部不適。胸片多表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)結節(jié)影或結節(jié)伴有空洞。（三）腎臟大約有3/4病人伴有腎臟損傷，但絕大多數(shù)不出現(xiàn)臨床癥狀。而僅有試驗室檢驗異常。內(nèi)科疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害第3頁

（四）骨骼肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)為關節(jié)或肌肉疼痛，2/3病人可出現(xiàn)關節(jié)腫脹，盡管關節(jié)疼痛比較嚴重，但不會引發(fā)永久性關節(jié)損害和畸形。（五）眼Wegener肉芽腫能夠以各種方式侵犯眼部。如：結膜炎，鞏膜炎，球后假瘤眶內(nèi)膿腫，視網(wǎng)膜動脈梗塞等。癥狀包含眼紅腫，疼痛，眼球突出，視力下降，視神經(jīng)受壓萎縮等。虹膜炎可發(fā)生于7—11%病人，而且和系統(tǒng)性病變相平行，虹膜炎加重意味著病變惡化。壞死性虹膜炎和潰瘍性角膜炎是最嚴重癥狀。

內(nèi)科疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害第4頁（六）皮膚患者可出現(xiàn)較小紅色或紫色斑丘疹或皰疹，能夠伴或不伴有疼痛。（七）神經(jīng)系統(tǒng)約有1/3患者伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，多表現(xiàn)為周圍神經(jīng)或顱神經(jīng)癥狀。可分為三類：多數(shù)單神經(jīng)炎，遠端對稱單神經(jīng)炎，不能分類周圍神經(jīng)損傷。少數(shù)患者可出現(xiàn)多顱神經(jīng)受損表現(xiàn)。（八）其它可出現(xiàn)氣道狹窄（風管征）表現(xiàn)為聲音嘶啞，呼吸困難，咳嗽等。

內(nèi)科疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害第5頁分類Generalizedtype:各系統(tǒng)廣泛受累Limitedtype:主要累計呼吸道，腎臟不受損傷。Verylimitedtype:只有眼部受損表現(xiàn)內(nèi)科疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害第6頁診療病史及臨床表現(xiàn)體格檢驗對普通治療方法及抗生素無效試驗室檢驗（1）貧血（紅細胞計數(shù)下降），白細胞及血小板計數(shù)上升，血沉增快。（2）腎臟損傷試驗室表現(xiàn)（3）中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）增高內(nèi)科疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害第7頁ANCA（1）經(jīng)過ELISA方法所測得ANCA濃度，對Wegener肉芽腫診療特異性可到達99%.其敏感性因疾病活動度不一樣而異。在廣泛型患者其敏感性可達96%，不足患者可達67%，而恢復期患者只有32%（2）ANCA有兩種亞型：胞漿抗體（c-ANCA）和核周抗體（P-ANCA）。c-ANCA對Wegener肉芽腫特異性更高。（3）少數(shù)Wegener肉芽腫病人ANCA為陰性內(nèi)科疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害第8頁影像學檢驗胸片或肺部CT可見雙側(cè)多發(fā)結節(jié)影活檢是當前唯一能夠確診伎倆，可在鼻腔，肺部，腎臟取組織病理檢驗，顯微鏡下可發(fā)覺血管炎和肉芽腫性改變。

內(nèi)科疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害第9頁治療

（1）經(jīng)過正確治療多數(shù)患者預后很好。NIH進行臨床試驗包含158例Wegener肉芽腫患者，經(jīng)過激素和環(huán)磷酰胺治療后，90%得到緩解，80%得以存活。（2）當前推薦糖皮質(zhì)激素與細胞毒性藥品聯(lián)合應用。（3）大約有50%患者在停藥后二年內(nèi)復發(fā)，亦有少數(shù)病人在治療期內(nèi)復發(fā)。（4）注意用藥產(chǎn)生副作用內(nèi)科疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害第10頁（一）強松(1)劑量：1mg/kg/day（2）用藥3—4個月后，若癥狀有所改進改為隔日口服（3）逐步減量，療程為6—12個月（4）副作用主要包含：肥胖，應激性潰瘍，電解質(zhì)紊亂，類固醇肌病，骨質(zhì)疏松，腎上腺皮質(zhì)功效不全等。（二）環(huán)磷酰胺(1）初始劑量取決于患者體重和腎功效。用藥期間注意監(jiān)測血常規(guī)

內(nèi)科疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害第11頁

（2）慣用劑量為2mg/kg/day,清晨頓服。治療療程為一年（3）一年后逐步減量或改為其它免疫抑制劑如：氨甲蝶呤或硫唑嘌呤（4）副作用主要包含：骨髓移植作用，脫發(fā)，帶狀皰疹，出血性膀胱炎（三）氨甲蝶呤（1）與強松聯(lián)合應用于活動但無生命危險Wegener肉芽腫患者（2）劑量為20--30mg每七天一次口服或肌肉或靜脈注射（3）用藥1—2年后逐步減量至停藥（4）嚴重肝腎功效損傷者禁用內(nèi)科疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害第12頁（四）硫唑嘌呤（1）用于已經(jīng)使用CTX并得到緩解病人（2）劑量：50mgtidpo(3)療程1—2年后逐步減量。（4）副作用主要包含：骨髓抑制，胃腸道癥狀，肝功效損害和高熱。內(nèi)科疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害第13頁病例：患者，女，歲。主因：“全身性麻木無力伴咳嗽20個月”入院患者年11月起無顯著誘因出現(xiàn)左側(cè)顏面部麻木，手觸摸時有戴面罩感。于當?shù)蒯t(yī)院按面神經(jīng)炎治療無效。半個月后出現(xiàn)重復咳嗽，但無咳痰，咳血，發(fā)燒等癥狀。胸片提醒有間質(zhì)性肺炎。經(jīng)青霉素治療（劑量不祥）咳嗽癥狀暫時好轉(zhuǎn)。但面部麻木感逐步加重，并伴有面部針刺樣疼痛。年4月中旬起，逐步出現(xiàn)右側(cè)面部麻木，吞咽嗆咳，并伴有雙下肢麻木無力伴自發(fā)性疼痛，左上肢麻木，無力。與當?shù)蒯t(yī)院查頸椎片，頭顱MRI未見異常，診療為“多發(fā)性周圍神經(jīng)炎，肺部感染”。給于地塞米松20mg治療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，出院后強松維持治療7個月。癥狀無顯著好轉(zhuǎn)。年5月起出現(xiàn)右手麻木，無力?？人约巴萄蕟芸劝Y狀加重。伴低熱，盜汗，體溫波動于37.5度左右?；颊咴鴳酶鞣N抗生素，但癥狀仍進行性加重。自發(fā)病以來，體重減輕約20多千克。大小便正常。內(nèi)科疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害第14頁既往體健，患者否定基礎疾病史查體：生命體征平穩(wěn)，有腋下可觸及腫大淋巴結。雙肺呼吸音粗。心臟律齊，無雜音及額外心音。腹平軟，肝脾肋下未及。內(nèi)科疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害第15頁專科查體：雙側(cè)眼瞼無下垂，瞳孔右側(cè)4.5mm，左側(cè)3.0mm，對光反射稍遲鈍。右眼視力稍差，眼球各方向活動正常。頭面部各種感覺均消失，雙側(cè)角膜反射消失，左側(cè)鼻唇溝變淺。伸舌偏右，張口下頜偏右，頸軟，抬頭肌力2度，四肢肌力3度，肌張力降低，腱反射消失，雙側(cè)病理征陰性。四肢各種感覺均消失，以遠端為重，軀干部感覺減退，感覺消失及感覺過敏并存。肢體末梢可見營養(yǎng)不良。共濟動作因肢力差無法查。內(nèi)科疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害第16頁EEG:基本電活動為9—10Hzα節(jié)律，未見癇樣放電骨穿：未提醒血液系統(tǒng)腫瘤EMG+NCV:周圍神經(jīng)損害，感覺和運動神經(jīng)都受累，感覺神經(jīng)損害更顯著。頭顱MRI：未見顯著異常PET:雙肺野，右側(cè)肺門淋巴結，縱隔淋巴結FDG代謝異常增高，考慮惡性病變可能。輔助檢驗：IFE（固定電泳）IgG,IgAIgM未見異常。未見M蛋白腦脊液：蛋白102，氯化物108，糖3.1細胞數(shù)10（外院結果)CEA<0.2CA153:30.3CA199:30.6CA125:16.4ESR:31BUN:2.4(2.5—7.0)肌酐：53（50—130）dsDNA:366(<100)尿微白蛋白：19.