雙相障礙（BPD）

——臨床研究現(xiàn)實狀況雙相障礙的診療和治療第1頁雙相障礙（BPD）概念臨床表現(xiàn)：躁狂（或輕躁狂）發(fā)作與抑郁發(fā)作重復(fù)間歇交替或循環(huán)發(fā)作性病程形式表現(xiàn)一類心境障礙雙相障礙的診療和治療第2頁雙相障礙流行病學(xué)

終生患病率—國外資料

＊1.3~2.6%（DSM-IV）

＊BP-I1%，BP-I與BP-II3%

＊BP-I與II與環(huán)性心境障礙4%，種族間患病率相同

（英．Goodwin等，1990）

＊5.5~7.8%（Angst．1999)

＊5~7%（Akiskal,）—國內(nèi)資料

＊0.042%（國內(nèi)12地域，1982）

＊0.7~1.6%（臺灣省，1982-1987）

＊M1.5%，F(xiàn)M1.6%（香港特區(qū)，1993)雙相障礙的診療和治療第3頁DD：BPD=10:1~4:1(Winokur,1996)=1:1(Akiskal,1996)性別患病率：男≈女首發(fā)年紀(jì)高峰：15~19歲自殺企圖25~50%，自殺死亡11~19%共?。?0%BPD患者合并酒或物質(zhì)依賴，使心血管病患者率增加20%BP-II是最多表現(xiàn)型（Simpson,1998)預(yù)計在診療DD中約有50~70%實為BP-II(Akiskal,)雙相障礙的診療和治療第4頁雙相障礙發(fā)病危險原因遺傳原因—BP-I型者一級親屬中患BP-I為普通人群8~19倍—約50%BP-I者雙親中最少有一方患MD，

且多為DD—如雙親一方患BP-I，其兒女患MD機(jī)率為25%，如雙親均為BP-I，則兒女患MD機(jī)率高達(dá)50~75%—雙生子研究：單卵雙生BP-I同患率33~90%

雙卵雙生為5~25%—索引病例后代患病率逐代減半

雙相障礙的診療和治療第5頁社會心理原因：是發(fā)病、病情惡化及復(fù)發(fā)促發(fā)原因人格氣質(zhì)：情感旺盛氣質(zhì)及環(huán)性情感氣質(zhì)者易患BPD季節(jié)原因：部分BPD發(fā)病有季節(jié)性，初冬（10-11月）出現(xiàn)抑郁發(fā)作，第二年初夏（5-7月）轉(zhuǎn)為躁狂或HM發(fā)作雙相障礙的診療和治療第6頁現(xiàn)有臨床雙相障礙分類

——各系統(tǒng)間差異

雙相障礙的診療和治療第7頁DSM-IV系統(tǒng)

—雙相障礙雙相I型：包含躁狂單次發(fā)作及復(fù)發(fā)性躁狂發(fā)作雙相II型：—環(huán)性心境障礙未在他處特指雙相障礙：包含：快速循環(huán)發(fā)作復(fù)發(fā)性輕躁狂發(fā)作雙相障礙的診療和治療第8頁ICD－10雙相障礙分類

包含：單次及復(fù)發(fā)性躁狂發(fā)作未分雙相I、II型在“其它雙相情感障礙”中包含雙相II型未列出快速循環(huán)發(fā)作連續(xù)性心境障礙中包含環(huán)性心境障礙雙相障礙的診療和治療第9頁CCMD-3將單次及復(fù)發(fā)性躁狂發(fā)作列為心境障礙獨(dú)立亞型，不屬于雙相障礙。在雙相障礙中列有快速循環(huán)發(fā)作。雙相障礙的診療和治療第10頁雙相障礙

臨床現(xiàn)象學(xué)復(fù)雜性雙相障礙的診療和治療第11頁I.臨床發(fā)作形式多樣性—躁狂發(fā)作、輕躁狂發(fā)作—抑郁發(fā)作、輕微（minor）抑郁發(fā)作—混合性發(fā)作—環(huán)性心境障礙雙相障礙的診療和治療第12頁II.雙相障礙病程復(fù)雜性

自然病程

—躁狂或混合性發(fā)作約數(shù)周至6個月平均約3個月（輕躁狂可短至1~3天）—抑郁發(fā)作約3~13個月，平均9個月—不加醫(yī)療干預(yù)多數(shù)可自發(fā)緩解—10%可轉(zhuǎn)為慢性病程，是以其抑郁發(fā)作連續(xù)兩年以上，期間可有與M或HM并存混合形式雙相障礙的診療和治療第13頁發(fā)作方式

—90%以上為重復(fù)發(fā)作

—終生平均發(fā)作9次，平均每年0.5次

—青少年首次發(fā)作多為D，連續(xù)數(shù)次轉(zhuǎn)為M或HM，成人首次發(fā)作M與D機(jī)會相同—隨發(fā)作次數(shù)增多，其間歇期逐步縮短，頻率則增多

—間歇交替發(fā)作：MI-DI或DI-MI

循環(huán)發(fā)作：MDI，DMI，約占25%

—快速循環(huán)發(fā)作（RC）：自發(fā)或誘發(fā)雙相障礙的診療和治療第14頁轉(zhuǎn)相及發(fā)作變頻

—抗精神病藥品治療躁狂時可促轉(zhuǎn)向抑郁第一代者>第二代者

Hal.為10.1%(12W)Olan.為6.3%(12W)雙相障礙的診療和治療第15頁—抗抑郁劑治療雙相抑郁（BP-D）時可轉(zhuǎn)為M、HM、Mixed及RC

*Game等（）報道單用ADs治療BP—D轉(zhuǎn)躁為84.2%，（適用MSs

時下降為31.6%）。循環(huán)頻率增加25.6%，

新發(fā)生RC為32.1%

*Bottlender()報道158例BPI—D

單用TCAs轉(zhuǎn)躁率82%，適用MSs則為58%，說明TCAs轉(zhuǎn)躁率很高。

*各種抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁率大小，依此可能為：TCAs>SNRI、NaSSA>SSRIs>丁胺苯丙酮(Bupropion)雙相障礙的診療和治療第16頁快速循環(huán)發(fā)作：為惡性病程

—定義：在12個月中發(fā)作四次以上不論其發(fā)作為M、HM或D，均應(yīng)到達(dá)癥狀學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)，但不要求到達(dá)對應(yīng)病期標(biāo)準(zhǔn)—發(fā)生率：國內(nèi)：RC在MD中約占7.9%

在BPD中占28.81%

國外：分別為15%與15.2~24.2%—RC多發(fā)生于BP-II型中，約占75~83.5%雙相障礙的診療和治療第17頁

—RC發(fā)生易感原因女性、絕經(jīng)期甲狀腺功效低下（包含臨床下甲低）DMI發(fā)作模式者BP-II型者

情感旺盛氣質(zhì)者環(huán)性心境障礙者雙相障礙的診療和治療第18頁—RC發(fā)生危險原因

使用BZDs（尤以阿普唑侖）

酒精濫用飲咖啡使用興奮劑暴露于白光下睡眠剝奪服用抗抑郁劑雙相障礙的診療和治療第19頁現(xiàn)有分類診療系統(tǒng)落后于臨床研究實際雙相障礙的診療和治療第20頁?20世紀(jì)60年代Leonhard等將MDD分為單相抑郁（UPD）、雙相障礙（BPD）?40年來二者發(fā)展很不平衡，臨床研究和實踐中BPD遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于抑郁障礙（DD）?20世紀(jì)70年代以來，歐美少數(shù)BPD研究先驅(qū)者臨床研究進(jìn)展未能反應(yīng)到國際分類診療系統(tǒng)中?陳舊概念一直約束當(dāng)今BPD臨床實踐和研究雙相障礙的診療和治療第21頁現(xiàn)有分類診療系統(tǒng)中BPD概念不足（保守）*ICD-10（1992）未正式使用BPI、II型，也無II型定義，無RC*DSM-IV（1994）將抗抑郁治療所致M、HM及Mixed均歸為藥品或治療所致心境障礙，而非BPI或II型*HM病期標(biāo)準(zhǔn)定為4天以上，過嚴(yán)*不重視BP家族史及人格氣質(zhì)在BPD診療中主要性*混合性發(fā)作概念狹窄及診療標(biāo)準(zhǔn)混亂雙相障礙的診療和治療第22頁混合性發(fā)作概念及診療標(biāo)準(zhǔn)混亂表現(xiàn)

*ICD－10標(biāo)準(zhǔn)（1992）：—過去最少有一次M、HM或混合性發(fā)作

—當(dāng)前或為兩相癥狀都突出，或為D與M

或HM快速轉(zhuǎn)換（每日或數(shù)小時間）

（注：存在于BPI或BPII中）—每次發(fā)作連續(xù)最少兩周雙相障礙的診療和治療第23頁

DSM－IV標(biāo)準(zhǔn)（1994）：

—符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)M與D幾乎天天都存在（注：只存在于BPI中）—連續(xù)最少一周雙相障礙的診療和治療第24頁

CCMD－3標(biāo)準(zhǔn)（）：—當(dāng)前發(fā)作以M和D癥狀混合或快速交替（即在數(shù)小時內(nèi)）為特征，最少連續(xù)2周M和D癥狀均很突出。

—以前最少有一次發(fā)作符合某一型D標(biāo)準(zhǔn)或M標(biāo)準(zhǔn)。

（注）僅存在于BPI中（不一樣于ICD-10）

雙相障礙的診療和治療第25頁混合性發(fā)作概念過于狹窄表現(xiàn)

DSM-IV中嚴(yán)格混合性發(fā)作在臨床少見，只占躁狂發(fā)作中1/3，混合性發(fā)作中10%（McElroy)，屬嚴(yán)重，常伴精神病性癥狀，治療困難，康復(fù)慢，自殺率高

臨床中所見大多為較輕性雙相障礙的診療和治療第26頁臨床研究新進(jìn)展

—擴(kuò)展BPD內(nèi)含雙相障礙的診療和治療第27頁I.藥品誘發(fā)情緒高漲應(yīng)屬于BPD—共識

Akiskal(1978)發(fā)覺誘發(fā)HM，其后有自發(fā)HM，應(yīng)屬于BPIISultzer等（1989）復(fù)習(xí)文件指出：藥品誘發(fā)情緒高漲均屬BPD，患者常有BP家族史HM病期標(biāo)準(zhǔn)可少于4天Akiskal(1977)證實HM病期可為2天Wick和Angst(1991)研究發(fā)覺其眾數(shù)范圍為1-3天雙相障礙的診療和治療第28頁II.明確抑郁癥患者家族史在BPD診療中意義

有必定躁狂癥家族史

有三個以上一級親屬患抑郁癥

（都有患BPI危險）

（Akiskal等，1983；Slrober&Carlson，1982）III.明確人格氣質(zhì)在BPD診療中意義

含有環(huán)性情緒及情感旺盛氣質(zhì)抑郁癥患者易轉(zhuǎn)為BPD（尤以藥品誘發(fā)）

含有情緒不穩(wěn)、精力充沛及白日夢三特征抑郁是發(fā)展為BPD指征（Akiskal等，1995；NIMH）雙相障礙的診療和治療第29頁

IV.混合性發(fā)作概念擴(kuò)展

躁狂性混合狀態(tài)：躁狂發(fā)作伴有未達(dá)到癥狀群標(biāo)準(zhǔn)抑郁癥狀抑郁性混合狀態(tài)：抑郁發(fā)作伴有一些孤立輕躁狂癥狀，如說話迫切感、或觀念飄忽、或沖動性或性欲亢進(jìn)等，見于46%BP-II型患者中(Akiskal,)

雙相障礙的診療和治療第30頁不經(jīng)典雙相情感障礙2例匯報

雙相障礙的診療和治療第31頁

病例1患者，男，15歲，主因發(fā)作性嗜睡，心煩，亂發(fā)脾氣10個月，加重2個月入院。。

雙相障礙的診療和治療第32頁嗜睡發(fā)作開始時連續(xù)5-15天，能自行緩解，后連續(xù)1-2月。發(fā)作時除吃飯、大小便外，患者一直處于嗜睡中，曾被診療為腦炎，癲癇？。一周歲時有頭部外傷史，幼年發(fā)育正常，適齡上學(xué)，成績優(yōu)異。

雙相障礙的診療和治療第33頁軀體檢驗及神經(jīng)系統(tǒng)檢驗無異常，精神檢驗：意識清楚，表情茫然，接觸被動，定向力準(zhǔn)確，回答醫(yī)生問題時不耐煩，易激惹，臥床多睡，天天睡眠大約15小時左右。雙相障礙的診療和治療第34頁問答切題，未引出幻覺、妄想及感知綜合障礙。智力檢驗：計算力、判斷力、了解力正常。記憶力下降，記不清早飯吃了什么，多臥床，少活動，督促其起床就發(fā)脾氣，行為沖動，甚至要動手打醫(yī)生。

雙相障礙的診療和治療第35頁頭顱CT檢驗正常，24小時腦電圖結(jié)果正常。各項試驗室檢驗正常。診療：1、嗜睡原因待查；2、抑郁狀態(tài)；3、癲癇？

雙相障礙的診療和治療第36頁口服左洛復(fù)50毫克/日，德巴金0.5/日，住院第五天，患者就出現(xiàn)興奮、話多，自我感覺良好，活動增多，主動與病友交談，天天睡眠約8小時，最終診療為：雙相情感障礙，輕躁狂狀態(tài)。停用左洛復(fù)，加用維思通2毫克/日，碳酸鋰0.5/日，住院46天，情緒逐步恢復(fù)正常出院。雙相障礙的診療和治療第37頁病例2患者，女，20歲，主因發(fā)作性嗜睡3年住院，嗜睡發(fā)作時感覺周圍環(huán)境不真實，心煩，想發(fā)脾氣，天天睡眠時間20小時左右，每次連續(xù)4-20天不等，開始時能自行緩解，曾被診療為“腦炎”。

雙相障礙的診療和治療第38頁頭顱MRI和24小時腦電圖正常，入院后患者天天睡眠大約18小時，整日臥床不起，無精打采。各項試驗室檢驗無異常，腦電圖正常。

雙相障礙的診療和治療第39頁初步診療為：1、嗜睡綜合征；2、癲癇？給予丙戊酸鈉0.6/d，賽樂特10毫克/d，十天后患者出現(xiàn)話多，感覺精力充沛，情緒不穩(wěn)定，要求多，不滿足時就大喊大叫，甚至躺在地上撒嬌，一會兒又為自己行為道歉。雙相障礙的診療和治療第40頁HAMD評分為12分，躁狂量表15分。最終診療：雙相情感障礙，輕躁狂狀態(tài)。停用賽樂特，加用碳酸鋰1.0/日，氯丙嗪400毫克/日，住院28天好轉(zhuǎn)出院。雙相障礙的診療和治療第41頁

本文兩例初診時都未診療為雙相情感障礙，治療過程中出現(xiàn)輕躁狂癥狀后才明確診療。兩例患者均在青少年時期起病，癥狀不經(jīng)典，以嗜睡發(fā)作、情緒不穩(wěn)定、激越為主要表現(xiàn)。

討論雙相障礙的診療和治療第42頁過去，常被醫(yī)生考慮為腦器質(zhì)性疾病，極少診療抑郁癥，所以常被誤診或漏診。誤診原因，一是醫(yī)生診療抑郁癥標(biāo)準(zhǔn)過嚴(yán)，要求必須符合“三低”癥狀；二是青少年雙相障礙與成年人表現(xiàn)不一樣，如表述不清楚，情緒不穩(wěn)定、嗜睡等；三是未能詳細(xì)問詢病史。

雙相障礙的診療和治療第43頁當(dāng)前認(rèn)為首次抑郁發(fā)作青少年均考慮為雙相障礙，首發(fā)抑郁易誤診為單相抑郁，患者既往有過1-3天躁狂發(fā)作，一是不能回想，二是認(rèn)為心情恢復(fù)正常了。本文兩例患者經(jīng)過詳細(xì)追問病史，發(fā)覺患者嗜睡緩解后曾有過數(shù)天精力充沛。

雙相障礙的診療和治療第44頁.所以，對于嗜睡青少年在排除器質(zhì)性疾病時，應(yīng)考慮到抑郁癥可能性。詳細(xì)問詢既往發(fā)作病史、病前性格、家族史等，可提升雙相障礙識別率，以防漏診或誤診，造成不良后果。雙相障礙的診療和治療第45頁心情穩(wěn)定劑含有治療和預(yù)防雙相障礙雙重作用，可降低躁郁轉(zhuǎn)相問題，防止頻繁發(fā)作。本文認(rèn)為，雙相抑郁狀態(tài)時普通選取SSRI類藥品，慎用三環(huán)類及含有雙重阻斷作用抗抑郁劑，以防轉(zhuǎn)向躁狂。雙相障礙的診療和治療第46頁

重復(fù)咬舌自殺1例雙相障礙的診療和治療第47頁

患者，男，21歲。主因重復(fù)咬舌自殺一天入院?；颊呷朐?0余天前與女朋友分手后，情緒低落，哭泣。雙相障礙的診療和治療第48頁朋友們見其痛苦，勉勵他參加“心理潛能訓(xùn)練”，今后情緒好轉(zhuǎn)，信心十足，以為自己能力很大，做生意一定能成功，打算以很小投資賺很多錢，親友們見其不符合實際便加以勸阻，患者又漸漸情緒低落，缺乏信心。雙相障礙的診療和治療第49頁入院前一日與親屬散步時突然撞車自殺，未成功便咬舌致重傷，急診處理縫合后，很快再次咬斷舌頭，縫合后急診住精神科治療。

雙相障礙的診療和治療第50頁精神檢驗：意識清楚，定向力準(zhǔn)確，注意力不集中，接觸被動，構(gòu)音不清，仍有自殺觀念，思維遲緩，表情茫然，目光呆滯，情緒低沉，臥床不起。

雙相障礙的診療和治療第51頁試驗室檢驗：血常規(guī)示W(wǎng)BC16.4×109/L，心電圖顯示竇性心動過速，肌酸激酶1439.2U/L，肌酸激酶同工酶48.0IU/L。雙相障礙的診療和治療第52頁診療：雙相情感障礙，抑郁狀態(tài)。雙相障礙的診療和治療第53頁

給予賽樂特10mg/d，維思通1mg/d，抗炎、補(bǔ)液支持治療。6天后，患者情緒有所好轉(zhuǎn)，突然再次咬舌，給予清創(chuàng)。馬上給于冬眠治療（氯丙嗪25mg+異丙嗪25mg肌注2次）。10天后，患者情緒平穩(wěn)，試驗室指標(biāo)恢復(fù)正常，自殺觀念消失。雙相障礙的診療和治療第54頁討論

本例患者情緒障礙是由生活事件引發(fā)，情緒高漲或低落改變較快，表現(xiàn)突發(fā)性沖動自殺行為，屢次自殘舌體難以防范。雙相障礙的診療和治療第55頁按照常規(guī)治療雙相情感障礙方法，我們選取非經(jīng)典抗精神病藥合并SSRI類抗抑郁劑，天天做心理支持治療，6天后患者情緒好轉(zhuǎn)?；颊咄蝗挥殖霈F(xiàn)咬舌現(xiàn)象，給醫(yī)療護(hù)理工作增加了很大難度。

雙相障礙的診療和治療第56頁本例患者應(yīng)首選電痙攣治療（ECT），但因為患者咬傷后舌體腫大造成舌后墜，有發(fā)生窒息危險，另外，心動過速、心肌酶較高、感染較重也不宜ECT治療。雙相障礙的診療和治療第57頁我們采取了冬眠治療，并給予鼻飼及靜脈液體支持療法，10天后情緒顯著好轉(zhuǎn)，自殺觀念消失。

雙相障礙的診療和治療第58頁

總而言之，對有嚴(yán)重自殺行為患者，尤其是難以防范自殺行為，在給予常規(guī)治療同時，要主動控制自殺行為。當(dāng)ECT有禁忌癥時，可采取冬眠治療，以快速干預(yù)自殺行為。雙相障礙的診療和治療第59頁抑郁癥誤診為舌體炎1例

雙相障礙的診療和治療第60頁

患者，女，64歲。主訴：舌裂、舌痛，心煩1.5年。

雙相障礙的診療和治療第61頁病史：患者于年10月，與老伴生氣后出現(xiàn)口唇腫脹，服用中藥后癥狀消除。隨即出現(xiàn)舌裂、舌痛、嗓子發(fā)干，認(rèn)為是“上火”了，自服“牛黃解毒片”、“維生素B1”、“維生素B2”等近一月無效。后又就診于多家醫(yī)院均診療為“舌體炎”，給以對癥治療，無顯著效果。曾懷疑為“舌癌”，做舌苔刮片檢驗正常。

雙相障礙的診療和治療第62頁在此期間，患者感到十分痛苦，生活沒有樂趣，一說話嘴就疼，害怕與他人交流，害怕出門，家人歡聲笑語成為噪音。因舌痛無好轉(zhuǎn)，屢次想到過自殺，又害怕給家庭帶來打擊，常暗自哭泣。天天要做事就是吃藥，即使無效，但總希望有一天病會好。經(jīng)各種治療，患者仍感舌痛難以忍受，并伴有口腔、舌頭燒灼感，只能吃面條、米粥等半流食。

雙相障礙的診療和治療第63頁年8月就診于華西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院，診療為“灼口綜合征”，給予“制霉菌素片”、“谷維素”等治療?？谇豢漆t(yī)生提議她去看心理醫(yī)生，華西醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生中心給予博樂欣、阿米替林治療，一月后舌痛癥狀緩解，心情改進(jìn)，自行停藥。

雙相障礙的診療和治療第64頁年9月患者因心房纖顫住院，又出現(xiàn)舌痛，心情不好，天天過著舌痛日子。又到多家醫(yī)院診治，效果差。

雙相障礙的診療和治療第65頁年4月就診于我院精神科門診，診療1、舌痛原因待查；2、抑郁狀態(tài)，收入院治療。既往有甲亢、心房纖顫病史。病前性格開朗，心地善良。家族史陰性。

雙相障礙的診療和治療第66頁軀體檢驗無異常。精神檢驗：意識清楚，表情痛苦，擔(dān)心焦慮，主動向醫(yī)生訴說病史，擔(dān)心自己舌痛病治不好了，興趣下降，活動少，有想死念頭，食欲差。

雙相障礙的診療和治療第67頁心理測驗：抑郁自評量表(SDS)為61分，焦慮自評量表(SAS)為43分。心電圖顯示T波改變。頭顱CT正常?？偰懝檀紴?.72mmog/l，低密度脂蛋白4.76mmog/l。血、尿常規(guī)正常，甲功六項正常。

雙相障礙的診療和治療第68頁診療：抑郁癥。給予賽樂特20mg/d，奮乃靜2mg/d，舒樂安定片1mg/qd。4周后舌痛癥狀消失，情緒恢復(fù)正常。雙相障礙的診療和治療第69頁討論

抑郁癥是一個以情緒低落、腦力遲鈍、活動降低為主要表現(xiàn)情感障礙，伴有興趣下降、焦慮、自責(zé)自罪觀念等。抑郁癥生物學(xué)癥狀表現(xiàn)為早醒、食欲下降、性功效減退、精力下降，有部分病人表現(xiàn)為非特異性軀體癥狀如疼痛、全身不適、植物神經(jīng)失調(diào)。

雙相障礙的診療和治療第70頁有抑郁癥患者以軀體不適作為主訴，如頭痛、關(guān)節(jié)疼痛，全身不適，胃腸功效紊亂，心慌氣短甚至心前區(qū)疼痛，尿頻、尿急等，所以長久就診于綜合醫(yī)院門診，病人希望得到對應(yīng)治療。綜合科醫(yī)生因為經(jīng)常忽略病人精神情況，常按胃病、心臟病、泌尿系統(tǒng)疾病或其它軀體疾病治療。這種現(xiàn)象在老年人中很常見。

雙相障礙的診療和治療第71頁因為老年病人不能很好表示自己內(nèi)心體驗，常說心里難受、沒有意思，有還掩飾自己惡劣情緒，強(qiáng)裝笑臉，將身體某器官不適歸為軀體疾病，重復(fù)到綜合醫(yī)院檢驗。

雙相障礙的診療和治療第72頁本例患者是在生氣后出現(xiàn)口腔不適，后以舌痛、口腔灼熱為主要癥狀。因為把情緒不好歸因于長久舌痛所致，所以忽略了抑郁情緒。本例患者試用抗抑郁劑治療2周后，舌痛顯著好轉(zhuǎn)，4周后舌痛逐步消失。這說明抗抑郁劑對舌痛治療有效，病人情緒也基本恢復(fù)正常。

雙相障礙的診療和治療第73頁從本例患者全病程來看，主要表現(xiàn)為舌痛，當(dāng)問其情緒狀態(tài)時，才引出“三低”癥狀。其實，舌痛也是抑郁癥一個器官表示癥狀。所以，本病人診療抑郁癥是正確。當(dāng)碰到以軀體疾病不能解釋慢性疼痛患者時，我們可試用抗抑郁劑治療，以免長久誤診，造成病人痛苦，甚至發(fā)生不幸事件。雙相障礙的診療和治療第74頁V.廣泛雙相譜系障礙（BPSD）雙相障礙的診療和治療第75頁

BPSD概念形成過程

—Kraepelin(1921)提出躁郁癥是個連續(xù)統(tǒng)，在M與D間有些亞癥狀群，命名為情感氣質(zhì)—Tayler&Albrams(1980)；Gershon等依據(jù)家族史研究提出UP與BP間是個連續(xù)統(tǒng)—Aksikal發(fā)展上述觀點(diǎn)，提出更為廣義

BPSD雙相障礙的診療和治療第76頁

BPSD概念及內(nèi)含

—不能謹(jǐn)依據(jù)臨床現(xiàn)象學(xué)將心境障礙截然分成單、雙相，特征性氣質(zhì)及BP家族史與DD轉(zhuǎn)躁親密相關(guān)—BPSD由“純UPD”與BPI作為譜系兩端，其間有一組D發(fā)作分別伴有程度不一樣情緒高

漲和/或伴有BP家族史或特征氣質(zhì)者統(tǒng)歸于BPD（純UPD除外），稱為BPSD，其中除BPI、II及環(huán)性心境障礙（狹義BPSD），還包含臨床上無M或HM“軟雙相”亞型雙相障礙的診療和治療第77頁

—軟雙相亞型已提出者有：?重復(fù)抑郁發(fā)作經(jīng)抗抑郁劑治療誘發(fā)HM者?情緒旺盛氣質(zhì)基礎(chǔ)上抑郁發(fā)作?在環(huán)性心境障礙基礎(chǔ)上抑郁發(fā)作?惡劣心境或雙重抑郁經(jīng)藥品誘發(fā)HM者

雙相障礙的診療和治療第78頁

小結(jié)

上述介紹內(nèi)容是BPD新進(jìn)展中主要部分，關(guān)鍵是擴(kuò)大了BPD內(nèi)含，尤以BPII、混合性及“軟雙相”，受到國際精神醫(yī)學(xué)界重視不是理論之爭或?qū)I(yè)管理需要，而是改進(jìn)心境障礙治療及患者預(yù)后新發(fā)覺對現(xiàn)有分類診療系統(tǒng)及BPD臨床研究提出嚴(yán)厲挑戰(zhàn)。也有個別爭議需要在更多國家、不一樣種族中進(jìn)行深入研究，去印證、修正、發(fā)展和實踐中應(yīng)用雙相障礙的診療和治療第79頁雙相障礙臨床診療雙相障礙的診療和治療第80頁雙相障礙臨床診療中存在問題診療率過低

—中國：20世紀(jì)80年代前住院率只占1.2~6。5%（包含DD與BPD），11~40%誤診為分裂癥。80年代后有一定改進(jìn)。

—國外：首先BPD癥狀至確診平均經(jīng)過8年，

69%BPD患者曾被誤診為DD、Sch、焦慮癥、人格障礙及物質(zhì)依賴（Lewis,)誤診為單相抑郁—40%雙相抑郁被誤為單相抑郁（Lish等，1994，美國）—37%患者在出現(xiàn)M或HM癥狀后仍被誤診為單相抑郁（Ghaemi等，）雙相障礙的診療和治療第81頁

雙相障礙診療標(biāo)準(zhǔn)

—早期正確診療決定著正確治療

—癥狀學(xué)診療與病程診療并重

—宜用多軸診療，尤以軸I、II和III雙相障礙的診療和治療第82頁提升正確診療構(gòu)想

抑郁發(fā)作有以下情況時考慮BPD可能—青少年重復(fù)抑郁發(fā)作，且起病急，緩解快—有雙相家族史者—有情感旺盛及環(huán)性情感氣質(zhì)者抑郁發(fā)作者要認(rèn)真問詢過去是否有躁狂，尤以輕躁狂發(fā)作史。除問詢患者本人，還應(yīng)向生活親密接觸者了解即使雙相譜系障礙還未正式納入分類中，但臨床應(yīng)重視，方便做出合理治療雙相障礙的診療和治療第83頁雙相障礙預(yù)后雙相障礙的診療和治療第84頁近期與遠(yuǎn)期預(yù)后近期復(fù)發(fā)率1年內(nèi)50%5年內(nèi)90%遠(yuǎn)期預(yù)后重復(fù)發(fā)作70~95%轉(zhuǎn)慢性10%自殺死亡5~15%康復(fù)15%1/3BP-I者有殘缺癥狀及社會功效損害雙相障礙的診療和治療第85頁影響不良預(yù)后原因診療錯誤與延誤治療不妥：尤以使用抗抑郁劑不單癥狀嚴(yán)重對心境穩(wěn)定劑反應(yīng)不好發(fā)作未完全緩解發(fā)作時間過長，間歇期太短雙相障礙的診療和治療第86頁雙相障礙治療雙相障礙的診療和治療第87頁治療標(biāo)準(zhǔn)及策略整體疾病觀念綜合治療標(biāo)準(zhǔn)：藥品、物理治療、心理治療及危機(jī)干預(yù)等長程（全病程）治療標(biāo)準(zhǔn)患者與家眷共同參加治療標(biāo)準(zhǔn)：疾病知識教育雙相障礙的診療和治療第88頁治療挑戰(zhàn)性為精神疾病中治療最復(fù)雜者心境穩(wěn)定劑為基礎(chǔ)治療藥品全部精神藥品（除興奮劑）均被用于雙相障礙治療一些非精神藥品增效劑抗抑郁劑慎用及使用技巧治療結(jié)果雙面性：有效、惡化雙相障礙的診療和治療第89頁治療挑戰(zhàn)性為精神疾病中治療最復(fù)雜者心境穩(wěn)定劑為基礎(chǔ)治療藥品全部精神藥品（除興奮劑）均被用于雙相障礙治療一些非精神藥品增效劑抗抑郁劑慎用及使用技巧治療結(jié)果雙面性：有效、惡化雙相障礙的診療和治療第90頁心境穩(wěn)定劑（MSs）

—定義：含有以下作用藥品有效控制躁狂和/或抑郁發(fā)作，但不會引發(fā)轉(zhuǎn)相、變頻長久使用可有效預(yù)防躁狂和/或抑郁復(fù)發(fā)—傳統(tǒng)MS：鋰、丙戊酸鹽、卡馬西平—候選MS：拉莫三嗪、妥泰、第二代抗精神病藥品雙相障礙的診療和治療第91頁碳酸鋰優(yōu)勢—對急性躁狂療效60~80%—鋰預(yù)防抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁效好轉(zhuǎn)躁率10~12%，優(yōu)于單用抗抽搐劑或不用MS者（約45%±）—對雙相抑郁有一定療效，對難治抑郁有增效作用預(yù)防雙相復(fù)發(fā)，尢以BPI首選—維持治療中鋰預(yù)防自殺用鋰時，自殺行為下降85.7%停用鋰，自殺危險增加7.5倍（當(dāng)前仍無證聽說明Ads有可靠預(yù)防自殺及降低死亡率作用）—維持治療期間血鋰也應(yīng)在0.6mmol/L以上雙相障礙的診療和治療第92頁不足之處

—起效慢，10－14天—對混合性及RC效不好（分別為35%、25%）—對雙相抑郁急性發(fā)作效不如抗躁狂，但維持治療可防抑郁復(fù)發(fā)—過去躁狂發(fā)作4次以上者效不好—對嚴(yán)重躁狂效不好—安全性差：治療量與中毒量靠近，甲狀腺及腎功損害雙相障礙的診療和治療第93頁丙戊酸鈉

優(yōu)勢—混合性：急性80%，預(yù)防80%RC：躁狂急性70%，預(yù)防80%抑郁急性42%，預(yù)防45%（Calabrase等，1993）—雙相躁狂：41~71%（Bowden等，1994；Pope等，1991）—對嚴(yán)重躁狂效優(yōu)于鋰—起效較鋰快，5天后到達(dá)有效劑量（Bowden等，1996）—預(yù)防雙相復(fù)發(fā)有效，與鋰相同，但耐受性很好—有效血濃度應(yīng)到達(dá)有效抗癲癇血藥濃度雙相障礙的診療和治療第94頁不足之處—對雙相急性躁狂療效略差于鋰—對雙相抑郁效微，不如鋰—不良反應(yīng)：胃腸道（輕），神經(jīng)系統(tǒng)有思睡、手顫、共濟(jì)失調(diào)、興奮不安等，少見。過敏、血小板降低、白細(xì)胞降低、轉(zhuǎn)氨酶升高，稀見?！幤废嗷プ饔茫号c卡馬西平適用時，二者血濃度均降低，與第一代精神病藥、TCAs及MAOs適用時，本藥效果降低。雙相障礙的診療和治療第95頁卡馬西平

臨床適應(yīng)癥同丙戊酸鈉不足之處—常見眩暈感、頭痛、思睡、共濟(jì)失調(diào)—少見者有口干、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹—偶見白細(xì)胞或血小板降低、再障貧血、肝腎功效失常雙相障礙的診療和治療第96頁拉莫三嗪

（Lamotrigine，LTG）優(yōu)勢—對雙相抑郁療效51%（200mg/天），優(yōu)于撫慰劑—對雙相躁狂療效，與鋰相同（Calabrese等，1991，單用，雙盲，對照）—預(yù)防BPII復(fù)發(fā)效果與鋰相同—對RC維持治療有效51%，優(yōu)于撫慰劑（Calabrese等，，雙盲，對照）雙相障礙的診療和治療第97頁不足之處—常見皮疹、嗜睡、震顫、頭痛、口干—Stevens-Johnson綜合癥：一個過敏性紅斑?。ㄆつw、粘膜、心?。?，發(fā)生率1‰，有致命危險?！cVal適用不影響Val血濃度，但Val抑制LTG代謝（21%）及延長其半衰期由29小時延至59小時（與Val劑量相關(guān)），除可提高LTG療效外，也增加24%皮疹發(fā)生率。所以，LTG起始量為12.5mg/天雙相障礙的診療和治療第98頁托吡酯（Topiramade，妥泰）當(dāng)前小樣本、開放研究資料說明：—對雙相躁狂有效率（中度以上）62%—對雙相抑郁無顯著效果—使肥胖者體重減輕不足之處不良反應(yīng)：嗜睡、震顫、靜坐不能頭昏頭痛、惡心、嘔吐、口干等

雙相障礙的診療和治療第99頁第二代抗精神病藥品

（包含奧氮平、利培酮、奎硫平等）—除抗精神病作用外，含有很好心境穩(wěn)定作用—單用可改進(jìn)雙相躁狂、抑郁、混合性及快速循環(huán)—與MS適用提升療效—可與MS適用于維持治療，預(yù)防BP復(fù)發(fā)—轉(zhuǎn)抑郁率低于Hal，Olan6.3%（12W）雙相障礙的診療和治療第100頁第一代抗精神病藥品

—暫時用于伴精神病性癥狀者躁狂過分興奮及行為障礙—可誘發(fā)轉(zhuǎn)抑郁，Hal.10.1%（12W）—不良反應(yīng)使之不宜用于維持治療雙相障礙的診療和治療第101頁抗抑郁劑（ADs）

—ADs用于治療BP—D是應(yīng)非常嚴(yán)厲思索和對待問題—ADs只能用于嚴(yán)重而病程又長BP—D者，對于輕度、中度BP—D不宜使用Ads(1)—混合性發(fā)作及RC抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)上禁用Ads，可選取拉莫三嗪、第二代抗精神病藥—ADs使BP—D緩解后，是否需Ads維持治療有不一樣意見雙相障礙的診療和治療第102頁

—BP-D緩解后應(yīng)及時停ADsADs維持治療增加轉(zhuǎn)躁率，維持治療只適用于停ADs