概述

換藥是處理傷口十分主要步驟之一。

換藥是觀察、處理傷口和更換敷料總稱。目標(biāo)是經(jīng)過檢驗傷口愈合情況，及時消除影響傷口愈合不利原因，為傷口愈合創(chuàng)造有利條件，促使其早日愈合，外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第1頁適應(yīng)癥1、縫合傷口到期需要拆線者。2、傷口放置引流，需要松動或拔除者。3、傷口有滲出、出血征象者;引流液、滲出液、血液濕透敷料者。4、原有敷料移動或脫落者，或因消化液、便液等污染傷口敷料者。5、術(shù)前需要清潔創(chuàng)面和消毒皮膚者。6、需要觀察和檢驗局部情況者。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第2頁傷口分類1.清潔傷口沒有細(xì)菌污染、沒有感染手術(shù)切口。如：甲狀腺切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)切口。2.污染傷口有細(xì)菌污染，但還未發(fā)展為感染傷口。普通指傷后6~8h內(nèi)處理清潔傷口。3.感染傷口指延遲處理污染傷口、慢性潰瘍、竇、瘺及術(shù)后化膿傷口。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第3頁換藥基本標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程（1）設(shè)專一換藥室進(jìn)行普通傷口換藥；（2）換藥者要戴口罩、帽子，洗凈雙手才能開始換藥；（3）器械：先看消毒日期，首次開槽要寫上開啟日期和時間；

（4）持物鉗要保持垂直向下姿勢且換藥期間兩手所持器械不能接觸；外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第4頁（5）污染或用過敷料不能亂扔，特殊感染敷料要焚燒；（6）先換無菌傷口，次換污染傷口，再換感染傷口；最終換特異性感染傷口；（7）凡屬高度傳染性傷口，如破傷風(fēng)、炭疽、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，傷口換藥有專員負(fù)責(zé)處理，用過器械要單獨滅菌，換下敷料要馬上焚燒，工作人員要刷洗雙手并浸泡消毒。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第5頁換藥次數(shù)及時機(jī)視情況而定，過于頻繁換藥會損傷新生上皮和肉芽組織：（1）縫合傷口，普通術(shù)后2--3天換藥一次，如無感染，可預(yù)期拆線。但如病人有發(fā)燒、創(chuàng)口疼痛、腫脹或有滲出時,應(yīng)檢驗創(chuàng)口并換藥；（2）膿液不多，肉芽生長良好創(chuàng)面，可1--3天換藥一次；（3）膿液較多者，應(yīng)天天換一次或數(shù)次。較大較深創(chuàng)口,填塞濕紗布條必須天天換1~2次。必要時更換濕透外層敷料,無須每次作創(chuàng)口內(nèi)換藥。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第6頁換藥前準(zhǔn)備1.病人準(zhǔn)備：（1）首先向病人說明換藥必要性和可能發(fā)生不適反應(yīng)，消除其恐懼心理取得了解支持與合作；（2）條件允許應(yīng)到換藥室交換敷料；（3）讓病人保持適當(dāng)體位，要求既能很好暴露傷口，又能最大程度滿足病人安全、保暖、舒適需要。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第7頁2.換藥者準(zhǔn)備（1）換藥前應(yīng)對傷口有充分了解。如傷口內(nèi)是否有引流物，傷口深度，應(yīng)用敷料及藥品等，以免將引流物或紗布棉球遺留在傷口內(nèi)，引發(fā)不良后果；（2）換藥前應(yīng)戴帽子、口罩并用肥皂洗手；（3）最好在換藥室換藥，若病人活動不便或病情不允許時可在床旁換藥。換藥前半小時內(nèi)不要掃地，防止室內(nèi)塵土飛揚，要注意環(huán)境衛(wèi)生，光線充分，溫度適宜；外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第8頁（4）換藥基本要求動作要熟練快速、以免增加病人疼痛、加重傷口損傷，以免暴露傷口太久，預(yù)防創(chuàng)面感染；（5）尊重患者隱私。換藥前先通知患者。創(chuàng)面位于隱私部位者，必須先讓無關(guān)人員離場或做好屏風(fēng)遮掩。男醫(yī)師為女病人換藥時需要有第三者在場。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第9頁3.物品準(zhǔn)備換藥碗2個（1個盛放無菌紗布、凡士林紗布、干敷料等；1個盛放消毒棉球或濕敷料）、彎盤1個（盛放從創(chuàng)面除下敷料、引流物、用過棉球、敷料等）、鑷子2把、剪刀、引流條、繃帶、膠布、棉簽等。（打開換藥包，用持物鉗鉗夾用物遵照先干后濕，先無色后有色標(biāo)準(zhǔn)）外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第10頁依據(jù)傷口實際情況，準(zhǔn)備換藥品品。準(zhǔn)備時注意種類、數(shù)量要適當(dāng)。過多則浪費，過少則不夠用。尤其是一人床旁換藥時，必須將物品準(zhǔn)備齊全。因為換藥開始后再從換藥車上取物，不但需要重新洗手，而且增加了傷口暴露和感染機(jī)會。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第11頁敷料選擇多少適當(dāng)？

在開始幾天傷口生長主要是肉芽組織生長，它需要是比較濕潤環(huán)境，所以開始幾天敷料能夠多用幾層，保持創(chuàng)面相對濕潤。

而到了后期，傷口生長主要是角質(zhì)生長，此時創(chuàng)面需要相對干燥環(huán)境，所以敷料就應(yīng)該在起到隔離作用前提下盡可能薄。

敷料除了保護(hù)創(chuàng)口不受外界污染作用外，還含有一定引流作用，所以換藥時應(yīng)確保敷料與創(chuàng)口緊密貼附，尤其是在創(chuàng)口較四面低凹時候。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第12頁換藥步驟1.揭開敷料、暴露創(chuàng)面

用手取下外層敷料（勿用鑷子)，再用鑷子取下內(nèi)層敷料（在換藥過程中一直保持一把鑷子處于相對無菌狀態(tài)）。與傷口粘住最里層敷料，應(yīng)先用生理鹽水或其它沖洗液浸濕后再揭去，揭敷料方向應(yīng)與傷口立縱軸方向一致，以免損傷肉芽組織或引發(fā)創(chuàng)面出血。將臟敷料內(nèi)面朝上放入專盛污物盤（盆）內(nèi)。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第13頁2.觀察傷口

仔細(xì)察看周圍皮膚是否紅腫、有沒有分泌物及異味，傷口肉芽組織性質(zhì)?？p合傷口應(yīng)注意風(fēng)險周圍皮膚反應(yīng)，有沒有皮下積液、積血，傷口有沒有感染等。腹腔傷口應(yīng)注意局部感染情況是否減退或仍在進(jìn)展，膿液性質(zhì)及量，引流是否通暢，傷口愈合情況等。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第14頁3.消毒傷口周圍正常皮膚用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。清潔傷口由里向外，感染傷口反之。范圍：傷口周圍3-5cm。后一次消毒范圍不應(yīng)超出前一次范圍。次數(shù)：2遍以上。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第15頁4.覆蓋創(chuàng)面、包扎固定

覆蓋無菌干紗布，其面積、厚度，視創(chuàng)面大小，滲液情況及不一樣部位而定。普通覆蓋面積要超出傷口四面3-5cm，以達(dá)隔離作用。對引流量多、四肢遠(yuǎn)端及嚴(yán)寒季節(jié)。覆蓋紗布宜厚，以免滲液浸透或不利保溫。膠布固定時，其方向應(yīng)與肢體或軀干長軸垂直；圍繞手指（腳趾）時用力不可過大，以免影響血液循環(huán)，并注意保持外觀整齊。膠布不宜固定時可用繃帶包扎。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第16頁不一樣創(chuàng)面處理（1）縫合傷口無引流縫合傷口，如無感染現(xiàn)象，可到拆線時在更換敷料。對于術(shù)中滲血較多或有污染傷口，切口內(nèi)常放置橡皮片或橡皮管引流，如滲血、滲液濕透外層紗布應(yīng)隨時更換敷料，以保持傷口干燥。術(shù)后體溫增高而不下降或三日后仍有猛烈疼痛者，應(yīng)及時檢驗有沒有感染情況。普通手術(shù)后2-3天，因為組織對縫線反應(yīng)，針眼可稍有紅腫，這時可用酒精濕敷或紅外線照射促使炎癥吸收。如針眼有小膿皰應(yīng)提前拆除此針縫線；如局部紅腫范圍大并觸及硬結(jié)，且壓痛顯著甚至出現(xiàn)波動者，則需針頭穿刺，抽到膿液則馬上將傷口敞開引流，按膿腔傷口處理。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第17頁（2）健康肉芽組織創(chuàng)面

色澤鮮紅、表面呈均勻細(xì)顆粒狀、硬實、分泌物不多，觸之易出血，創(chuàng)面一周有新生上皮。此創(chuàng)面可用棉球拭凈分泌物后，外敷等滲鹽水或凡士林紗布即可。這種創(chuàng)面多能自行愈合；如創(chuàng)面過大應(yīng)給予植皮。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第18頁（3）水腫肉芽組織創(chuàng)面肉芽組織表面光滑晶亮，呈淡紅或蒼白色，觸之不易出血?？捎?-10%高滲鹽水濕敷，利用高滲鹽水將肉芽組織中水分吸出，減輕水腫；同時應(yīng)注意病人全身情況，糾正低蛋白血癥。若肉芽生長過分，高出創(chuàng)面，則上皮不易覆蓋創(chuàng)面致愈合延遲。可用剪刀剪平，以棉球壓迫止血。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第19頁（4）萎縮肉芽組織創(chuàng)面（又稱慢性肉芽組織創(chuàng)面）

色澤暗淡、表面光滑無顯著顆粒、分泌物少、創(chuàng)面長久無顯著改變，傷口愈合慢。局部可用魚肝油軟膏或蛋黃油等外敷治療，刺激肉芽組織生長；同時需加強(qiáng)全身營養(yǎng)，改進(jìn)局部血液循環(huán)。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第20頁（5）膿腔傷口（感染壞死肉芽組織創(chuàng)口）

這類傷口多是膿腫切開引流后殘余膿腔或縫合傷口感染引發(fā)深部組織化膿。其特點是傷口深，不停有膿液溢出。揭除敷料后，如敷料干燥，引流物拔除時有大量膿液流出，說明引流不暢。若敷料上有多量膿液而膿腔內(nèi)積膿甚少且膿腔日益變淺變小，肉芽生長快，說明引流通暢。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第21頁引流物選擇和使用

1、油紗布（條）：用于清潔或新鮮肉芽創(chuàng)面，以利促進(jìn)上皮生長。2、鹽水紗布（條）：利用虹吸作用，引流分泌物較多創(chuàng)面。3、橡皮片引流：用于淺表，腔窄傷如（頸部、指端）。4、卷煙引流：既可發(fā)揮虹吸作用，又可降低刺激，預(yù)防粘連，多用于腹腔內(nèi)II、III類切口引流。5、管狀引流：由各種形狀橡皮管或硅管制成，置入體腔（腹腔、胸腔、關(guān)節(jié)腔等）一端，可供連續(xù)引流（包含負(fù)壓引流等）或灌澆藥品注入之用。6、引流管引流：T管引流、腹腔引流管、雙套管引流等。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第22頁慣用消毒劑選擇1.酒精酒精又叫乙醇，是最慣用皮膚消毒劑，75%酒精用于滅菌消毒；50%酒精用于防褥瘡；20%—50%酒精擦浴用于高熱病人物理降溫。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第23頁

2.碘伏/碘酒碘伏碘酒原理游離狀態(tài)碘和酒精混合物。其消毒作用原理是游離狀態(tài)碘原子超強(qiáng)氧化作用，能夠破壞病原體細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)及蛋白質(zhì)分子。利用碘氧化作用，其碘是絡(luò)合碘。碘伏干后，會形成一個類似油性薄膜。優(yōu)點能夠愈加好固定細(xì)菌蛋白，而在皮脂腺豐富地方更具穿透力。所以應(yīng)用在頭皮創(chuàng)口周圍。對粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無腐蝕作用，且毒性低。應(yīng)用于粘膜、皮膚、小兒換藥等，消毒效果均優(yōu)于碘酒，較少過敏反應(yīng)，不會發(fā)生皮膚燒傷。缺點出血多傷口，效果不好；創(chuàng)面過大不宜應(yīng)用；過敏反應(yīng)多，需要脫碘，有腐蝕作用。對油膩創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)部位無效或者效果不好。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第24頁3.0.9％生理鹽水主要用于：創(chuàng)口洗滌濕敷和沖洗。對于一個面積廣泛創(chuàng)口或者合并并不平整創(chuàng)口，沖洗能夠去處一些雜質(zhì)和感染物。濕敷普通用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機(jī)會小，且感覺敏銳粘膜。表面潮濕創(chuàng)面有利于組織生長，這就是我們平時喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面主要原因，同時生理鹽水紗布還有通暢引流作用。但因為潮濕環(huán)境也是細(xì)菌生長溫床，細(xì)菌在6～8小時就會進(jìn)入對數(shù)增殖期，故對于感染嚴(yán)重創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好3～4次/日）。創(chuàng)面同時加用慶大霉素濕敷，頭1～2次效果是很好，長久效果不佳，且易造成耐藥菌產(chǎn)生。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第25頁4.高滲鹽水主要用于：創(chuàng)面水腫較重時。高滲鹽水目標(biāo)：創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠到達(dá)局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽生長，在臨床經(jīng)慣用于沒有一期閉合創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。5.高滲葡萄糖脫水劑，能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用；高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細(xì)菌細(xì)胞脫水,細(xì)菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時能形成保護(hù)膜,預(yù)防細(xì)胞繼續(xù)侵入感染,能改進(jìn)局部血液循環(huán),改進(jìn)創(chuàng)面周圍營養(yǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合;另外，葡萄糖還含有生肌作用,可降低創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合；對于感染性創(chuàng)口局部營養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥品換藥后療效差或無效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者，淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫顯著、創(chuàng)面愈合遲緩者,及褥瘡療效較為顯著。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第26頁5.凡士林紗布（油紗）提供潮濕環(huán)境有利于創(chuàng)面肉芽生長，并降低組織液滲出，早期創(chuàng)面還能夠止血；對于感染嚴(yán)重創(chuàng)面要慎用，因其易因為引流不暢，常加重感染。6.3％雙氧水：分醫(yī)用、軍用和工業(yè)用三種，日常消毒是醫(yī)用雙氧水，醫(yī)用雙氧水可殺滅腸道致病菌、化膿性球菌，致病酵母菌，普通用于物體表面消毒。雙氧水含有氧化作用，?過氧化氫但醫(yī)用雙氧水濃度等于或低于3%，擦拭到創(chuàng)傷面，會有灼燒感、表面被氧化成白色并冒氣泡，用清水清洗一下就能夠了，過3—5分鐘就恢復(fù)原來膚色。7.0.2-0.5％慶大霉素溶液：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第27頁7.0.02％呋喃西林溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。8.氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈小腿潰瘍。9.胰島素：主要應(yīng)用于糖尿病患者不愈合創(chuàng)口。10.2％紅汞：皮膚黏膜消毒，皮膚檫傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎。11.魚肝油：局部涂敷，用于促進(jìn)創(chuàng)面上皮形成。12.0.5-2％醋酸：燙傷、燒傷感染創(chuàng)面。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第28頁13.0.05％洗必太：創(chuàng)面、傷口沖洗。14.利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好（直接濕覆）。15.50％硫酸鎂溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等消炎消腫。局部濕熱敷。16.5％硼酸軟膏：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽新鮮.使用生肌散粉末能夠促進(jìn)肉芽生長。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第29頁換藥注意事項

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，凡接觸傷口物品均需無菌，防止無菌傷口發(fā)生感染，或感染傷口發(fā)生重復(fù)感染。2.清理創(chuàng)面過程中，應(yīng)防止刺激性較強(qiáng)化學(xué)藥品，以免造成肉芽組織新?lián)p傷。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第30頁3.不宜用暴力擠壓創(chuàng)口周圍皮膚到達(dá)排膿目標(biāo)，或以血管鉗亂捅；對壞死或失去生機(jī)組織，不宜強(qiáng)行撕拉剝脫，要以剪刀剪除。4.創(chuàng)面局部應(yīng)用抗生素利多弊少。5.對放入膿腔或較深傷道中引流物要統(tǒng)計數(shù)目，以免下次換藥時將其遺留在腔內(nèi)。外科換藥術(shù)醫(yī)學(xué)宣教專家講座第31頁切口縫線拆除時間

頭、面、頸