新型農村合作醫(yī)療基金分配與使用模式研究

新型農村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新型農村合作醫(yī)療制度）在實踐中包括了收集的資金的分配和不同類型的基金的使用。在這項工作中，我們分類了不同類型的實踐，并將它們分為新型農村合作醫(yī)療制度的不同分配和使用模式。應該說研究新農合制度中的基金分配與使用模式有著重要的意義,因為,從邏輯順序來說,新農合基金分配與使用方案是該制度從籌資到補償得以順暢運行的中間環(huán)節(jié),它的有關規(guī)定對新農合基金的安全管理有重要影響,對進一步的需方補償也有明顯的制約作用。關注新農合制度的運行進展以及分析該制度運行中存在的問題和進行對策研究繞不開對各地針對新農合基金的分配與使用模式研究。本文以本課題組2005年暑假期間現場典型調查的江蘇省的部分試點縣、安徽省岳西縣和陜西省鎮(zhèn)安縣等地新農合制度實施方案內容為基礎,廣泛參閱其他試點地區(qū)的實施方案和有關的文獻介紹,對全國各地的新農合基金分配與使用方案進行綜合概括和分類,將其劃分為不同的模式,并結合中央政策要求、現場訪談、試點縣(市)的社會經濟狀況和對農戶的走訪調查等情況,對新農合基金分配與使用模式選擇與實踐中的問題提出我們的一些粗淺建議。1基金分配與使用模式我們知道,新農合制度是將從農民手里籌集到的資金加上集體扶持和政府資助的新農合基金用于今后1年內少部分生病農民的醫(yī)藥費用補償,該制度不可否認有一定的保險性,故此,理論上一般將新農合基金分為醫(yī)藥補償費、管理費和風險儲備金三大塊。目前,中央政策已明確提出將經辦機構的人員與工作經費等管理費列入同級財政預算,不得從新農合基金中提取,以便將籌集的有限的新農合基金全部用于對農民的醫(yī)藥衛(wèi)生服務費用的補償上,所以,管理費可以不作為新農合基金的分配部分。風險基金的提取是用于新農合醫(yī)藥補償費可能發(fā)生的費用透支的儲備金,它對比較各地基金分配與使用模式劃分意義不大。各試點地區(qū)的基金分配與使用的差異主要體現在醫(yī)藥補償費的分配與使用用途的差異,因此,在此首要給大家介紹的是按新農合補償費的使用用途不同所劃分的不同模式。1.1住院+慢性病門診菌基金模式新農合制度是對舊的(傳統(tǒng))合作醫(yī)療制度的揚棄與發(fā)展,改變過去因“門診住院兼顧,醫(yī)療防保結合”包得過多,籌集的資金水平有限從而導致抗大病風險能力低等弊端,志在解決新的社會和經濟條件下我國廣大農民無醫(yī)療保障制度覆蓋、因病致貧和因病返貧經常發(fā)生的問題。該制度從政策設計伊始就強調現階段籌集到的有限的資金要用于群眾的大額醫(yī)藥費用補償,以防止和緩解因病致貧、因病返貧問題的發(fā)生,因此,將籌集到的基金全部用于大病醫(yī)藥費用補償的基金分配與使用模式可以說是最簡單的一種模式,也是新農合制度保障內容的核心與基礎。在這種模式下,出于對“大病”的理解的不同,實際的保障補償內容、具體基金分配與適用范圍亦有所不同:(1)住院統(tǒng)籌基金模式。最初和最一般的理解是“大病”就是“住院”,而相對的“小病”就是“門診”,理所當然的大病統(tǒng)籌就是將籌集的資金用于住院病人醫(yī)藥費用的社會統(tǒng)籌和補償,我們稱這種模式為住院統(tǒng)籌基金模式,如黑龍江省林口縣。在這種模式下,籌集到的資金全部用于住院費用補償,形成住院(統(tǒng)籌)基金,多見于試點地區(qū)新農合制度啟動初期。(2)住院+慢性病門診統(tǒng)籌基金模式。這是一種對“大病”涵義正確把握的一種大病統(tǒng)籌類型。應該說“大病”不等同于“住病”,“小病”也不等同于“門診”,“大病”應該是指能產生大額醫(yī)藥費用的病,既包括大部分的住院病人所患疾病,也包括需要長期、反復就診或維持吃藥的慢性病。后者常年累積的門診費用和藥品費用形成的經濟負擔對農民與農民家庭來說是較大的開支。只對住院病例進行補償,而將慢性病排除在外,讓參合農民感到制度的不公平和不合理,實踐中很多地方管理者及學者已經意識到這個問題,如我們現場深入調查的安徽省岳西縣和江蘇省蘇州地區(qū)部分試點縣就意識到了這一點,并將慢性病病人醫(yī)藥費用的補償納入到大病統(tǒng)籌基金范疇。除這兩種嚴格的大病統(tǒng)籌模式外,還有一種情況值得補充說明。很多地方在對住院費用和慢性病費用進行補償的基礎上,有條件的還選擇了對產婦住院分娩的定額補償和免費體檢(變向補償)等為擴大受益面的措施,如我們調查的安徽省岳西縣就是如此,文獻顯示,湖北省的試點縣也采取了此種做法。這里特別要說明的是,嚴格說來,體檢費用補償不屬于大病補償范疇,性質上是屬于對預防活動的補償,但各地在實施中的出發(fā)點是擴大農民的受益面,照顧農民的參合積極性,解決單純住院費用補償受益面小,農民的積極性低的弊端,同時,在基金的使用上也很少嚴格分開,并且,僅限于當年未使用大病統(tǒng)籌基金的人群,這與嚴格用于預防保健費用補償(下文有所論述)有所區(qū)別。原因還在于我們在現場調查中發(fā)現各試點地區(qū)新農合的運行使農民的合理醫(yī)療服務需求得到一定的釋放,同時,不排除醫(yī)療供方誘導需求的存在,加之各地為降低醫(yī)療費用防止基金透支而在不同級別醫(yī)療機構實行不同檔次的補償比的做法,使當地的醫(yī)療機構,特別是鄉(xiāng)(鎮(zhèn))一級的醫(yī)療機構的醫(yī)療服務利用率增加明顯。管理者與當地農民,特別是管理者普遍認為當地各級醫(yī)療機構是從新農合制度運行中獲得好處的一方,因此,新農合經辦機構可以和醫(yī)療機構協(xié)商,將參合農民的體檢成本由醫(yī)療機構全部或部分承擔,實踐中也有部分醫(yī)療機構從吸引醫(yī)療市場顧客的角度出發(fā)也易于接受這種建議。當然大部分醫(yī)療機構是被動的,也不排除不愿意接受的(特別是縣級醫(yī)院,因為新農合病人只是醫(yī)院病人中很小的一部分),故本文還是將其視為大病統(tǒng)籌基金解決的范疇。1.2部分試點縣采用了幾種模式這種模式是各地采用最多的一種模式,見于經濟不發(fā)達和經濟發(fā)達地區(qū),如我們現場調查的安徽省岳西縣、陜西省鎮(zhèn)安縣以及江蘇省部分試點縣均采用了這種模式,文獻顯示,安徽省銅陵市、山西省的15個試點縣和湖南省長沙縣等均采用這種模式。在這種模式下,大病統(tǒng)籌基金用于住院費用的補償,或者住院費用和慢性病醫(yī)藥費用的補償,其基金在全縣(市、區(qū))統(tǒng)籌使用,而家庭賬戶的基金則用于家庭成員一般門診醫(yī)藥費用補償,也有個別地方允許家庭賬戶資金用于住院費用自付部分的支付。1.3新農合基金的設立有利于完善當前經濟發(fā)展水平新農合制度意在解決“大病”醫(yī)藥費用負擔,但實踐中各地的大病統(tǒng)籌基金的補償能力是有限的,如我們調查的安徽省岳西縣于2004年修訂的新農合實施方案中規(guī)定,對符合規(guī)定范圍內的醫(yī)藥費鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償標準為50.00%,縣級及以上為40.00%,慢性病門診為30.00%;鎮(zhèn)安縣按公式(x為治療花費總額,y為個人支付金額)計算補償費用,通過計算可知個人支付比例在1000元時為70.00%,隨著花費增加個人支付比例降低,在7000元時為35.00%。值得說明的是,受籌集資金水平有限的制約,不管是對于經濟發(fā)達地區(qū)還是經濟不發(fā)達的地區(qū),醫(yī)藥費用補償方案都有諸多限制,包括對病種、醫(yī)療檢查項目、治療項目和藥品品種等,加之普遍借鑒使用城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的起付線、封頂線加分段補償的多重需方費用制約手段,綜合下來新農合制度醫(yī)藥費用實際的補償比就更低了。這種情況得到了毛正中教授等的調查數據證實,根據他們測算,全國新農合住院補償費用只占實際住院花費的25.31%。另據王小合等計算,浙江省的27個不同經濟發(fā)展水平的試點縣住院補償支出占補償者住院總費用比例為20.20%,徐蕓等調查的縣更是不到20.00%,寧波市各地總體住院補償水平合計為22.90%。過低的補償比及相應過高的醫(yī)藥費用的自付比和高額的自付醫(yī)藥費用絕對數額產生了極嚴重的不良后果。我們知道,在經濟發(fā)達的上海和蘇州等地,農民的醫(yī)療需求越來越高,由于幾萬到幾十萬元的醫(yī)藥費時有發(fā)生,實際自付的醫(yī)藥費可能達到幾萬到十幾萬元,這往往會使患病家庭走向因病致貧、因病返貧的道路;這種情況在經濟不發(fā)達的貧困地區(qū)因當地農民經濟收入低而更嚴重,自付幾千到幾萬元就可使農民走向因病致貧、因病返貧的深淵,不僅如此,這種狀況還會使農民不敢看病住院,導致真實的醫(yī)療需求受到壓制,從而使新農合的抗風險能力大打折扣,這種情況在我們對岳西和鎮(zhèn)安2縣的入戶訪談中得到了充分的證實。大病基金的設立正是試圖解決這種不利狀況。大病基金也是一種統(tǒng)籌基金,與大病統(tǒng)籌基金不同的是其用途主要是補償發(fā)生超大額醫(yī)藥費用的疾病的費用補償,是通過保險的途徑,走的是普遍多繳費和高補償的思路。這里的“大病”是真正的大病,其發(fā)生的幾率更小,如果說大病統(tǒng)籌的“大病”發(fā)生的幾率有百分之幾,大病基金的“大病”的幾率可能是萬分之幾或十萬分之幾。這種模式見于湖北省武穴市、山東省嶗山區(qū)和招遠市等。1.4將入院后的預防保健納入新農合制度補償范圍過分強調大病補償有農民受益面過窄及易導致重治輕防的傾向等弊端,大病統(tǒng)籌基金+家庭賬戶(門診)基金+防?；鹉Ｊ皆噲D改變這種狀況,這種模式主要見于江蘇省等個別經濟發(fā)達地區(qū)。這是一種意圖體現預防為主的理念,在滿足現有政策要求側重于對醫(yī)療服務保障的基礎上,為更好地完成農村衛(wèi)生工作的公共衛(wèi)生任務以及考慮到預防保健服務的成本效益,有意識地將預防保健內容納入到新農合制度補償范圍,這是和單純?yōu)榱颂岣邊⒑下屎蛿U大受益面以吸引農民參合的將體檢納入補償范圍的做法有本質的區(qū)別。實踐中的防保基金主要是用于部分非計免疫苗費用補償、對傳染病的加大補償、住院分娩費用補償和健康教育費用補償等。1.5“社區(qū)醫(yī)療救助”基金這個模式更多的是一種理論的模式,其保障程度更高,現實中很少見。最后補充談一下關于互助醫(yī)療的基金分配模式。這是一種值得爭議的模式,對于它屬不屬于新農合制度,不同學者、專家和管理者的意見不統(tǒng)一,它是哈佛大學蕭慶倫教授所作的一種社區(qū)醫(yī)療互助試驗,只設置疾病統(tǒng)籌基金,但用于門診與住院費用兩部分補償。除此之外,也有地方的基金劃撥同時考慮到管理權限和基金的用途以及醫(yī)療費用發(fā)生數額,如上海市和蘇州市等地劃分了縣(市、區(qū))基金和鄉(xiāng)(鎮(zhèn))基金,其中鄉(xiāng)(鎮(zhèn))基金由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級新農合經辦機構管理,用于門診和小于一定數額的住院費用的報銷;縣(市、區(qū))管理機構管理的基金用于大于一定數額以上的住院費費用的報銷和大病基金的發(fā)放,如江蘇省銅山縣和上海市金山區(qū)。2影響因素的選取。在第一,基金分配與使用方案是各試點地區(qū)新農合制度實施方案的重要內容,但具體到一個試點地區(qū)具體選擇什么模式,除受新農合制度本身低籌資和關注大病統(tǒng)籌等的特點的影響與限制外,更多的是受試點縣(市)本身的經濟發(fā)展狀況、農民的經濟收入能力、認識水平、各級財政可能的資助能力和新農合管理部門的管理能力等諸多因素影響。另外,我們在調查中發(fā)現各地在基金的分配與使用模式的選擇中也存在著一些普遍或個別的問題,下面我們結合這些問題的解決談談各地基金的分配與使用模式的選擇。2.1將病犯納入統(tǒng)籌基金治療農民費用的計對“大病”和“小病”的不同界定直接導致了不同的基金分配與使用模式,正如我們在前面大病統(tǒng)籌基金模式的介紹中所談到的一樣。應該明確,區(qū)分“大病”和“小病”的關鍵不在于是否住院,而是疾病發(fā)生給農民帶來的費用負擔情況。目前階段,除五保戶和貧困戶等經濟困難家庭外,數額不大的門診費用和少量數額的住院費用群眾承擔問題不大,這些都可以視為“小病”,農民真正負擔困難和有經濟風險的是發(fā)生費用額較高的“大病”,包括大部分的住院病例、少量的門診患者(如透析病人、肺心病病人和不需要手術的腫瘤病人等)和需要長期吃藥的慢性病患者(如高血壓等)。大病統(tǒng)籌基金應該不僅對住院費用進行補償,還應該對慢性病患者的費用有所補償,這一點應該為新農合制度的設計者所把握。當然,大病統(tǒng)籌基金模式是選擇單純包括住院還是同時包括慢性病門診的現實選擇還涉及到管理難度問題。因為,只補償住院病例的做法有易于管理,有利于基金的安全管理,原因在于住院病例就診機構相對集中,診斷較明確,特別是在經濟不發(fā)達地區(qū)農民縣外就醫(yī)的比例很低的情況下。如將慢性病納入補償范圍就大大加大了管理難度與管理工作量,因為,慢性病有確診困難(特別是在偏遠農村診斷不規(guī)范的背景下),就醫(yī)機構多導致的費用核實與規(guī)范管理工作難度大和工作量大等特點。因此,各地除在認識上應明確“大病”和“小病”的差別外,還應進一步提高管理能力,規(guī)范農村的醫(yī)療主體行為,才能真正合理確定大病統(tǒng)籌基金的分配和使用。2.2籌資水平低,補償力度不夠對于是否設立家庭賬戶,不同的學者與各地實踐工作者有不同的認識與做法。一種觀點與做法是設立,并加大其在基金總量中的比例,如我們調查的江蘇省蘇州地區(qū)的部分縣(市),這么做主要是出于吸引農民參合,提高參合比例的考慮。另一種觀點與做法是不設立家庭賬戶,或減少其在基金總量中的份額,如我們現場調查的陜西省,陜西省省級新農合協(xié)調機構和鎮(zhèn)安縣縣級新農合管理部門均對新農合家庭賬戶持否定態(tài)度,省級新農合協(xié)調機構更要求試點縣逐年降低家庭賬戶資金數額,直到取消家庭賬戶。之所以這樣,原因是不一樣的,其中縣里認為家庭賬戶管理成本過大,沒有多大的補償效果;而省里主要是考慮到新農合制度被定性為互助共濟性質,有重在防止大額醫(yī)藥費導致因病致貧、因病返貧的出發(fā)點,而現實中由于新農合的各級財政資助的到位,農民自身籌資比例較低,如果再過多地用于家庭賬戶,一方面有套取財政資金之嫌,另一方面也降低了統(tǒng)籌基金對大病的補償能力。應該說這種觀點在很多學者與省級、中央級的管理層當中是存在的。我們認為,對于經濟發(fā)達地區(qū),整體的籌資額度較大,將一部分費用用于參合群眾的門診醫(yī)療費用補償,可以起到擴大新農合制度的補償受益面,加大對農民的補償力度的作用,其賬戶基金的全家共用有一定的風險保障和費用減免的作用,有條件的地方應盡可能的設立,這也有助于積累經驗,為今后城鄉(xiāng)兩種醫(yī)療保障制度的銜接做制度上的準備。但對經濟不發(fā)達的地區(qū)來說,相對比較復雜。我們知道,受整體籌資水平低的限制,農民個人的家庭賬戶的資金有限(人均幾元),不能起到多大的補償作用,很多地方設立家庭賬戶多是在農民風險意識淡漠、缺乏合作共濟意識和當前政策又要求農民“自愿”參加的情況下為了吸引農民參合的一種無奈之舉,在操作中還存在管理成本大的嚴重弊端,原因在于增加了大量的數額小的報銷核對工作,并且大部分是手工操作,管理層與制度設計者也明白,籌資水平本來就低,設立家庭賬戶實際上降低了大病統(tǒng)籌的補償力度,與中央政策要求新農合制度重在防止因病致貧、因病返貧的出發(fā)點相矛盾。但作者對貧困地區(qū)家庭賬戶的設立是肯定的,原因在于:(1)取消家庭賬戶,農民的思想現狀不允許;(2)管理手段可改進,成本可降低,手工操作今后不可避免要被計算機輔助管理取代,因為,后者對基金安全監(jiān)管和方便群眾等都是必要的;(3)家庭賬戶資金份額有增加空間,2006年1月,國家衛(wèi)生部等7部委聯(lián)合下發(fā)《關于加快推進新型農村合作醫(yī)療試點工作的通知》中提出,加大對中西部地區(qū)的中央財政資助力度,中央財政資助地域也有所擴大,并要求地方財政也加大資助力度,同時規(guī)定“新增中央和地方財政補助資金應主要用于大病統(tǒng)籌基金,也可適當用于小額醫(yī)療費用補助”;(4)它將有利于及時就診,防止小病靠成大病,節(jié)省統(tǒng)籌基金,成本效果好。因此,各地應綜合分析設立家庭賬戶的效果與條件,積極建立和完善家庭賬戶有關制度。2.3防止因病返貧我們在前面提到了新農合制度補償能力有限的問題,事實上,該問題的真正解決需要醫(yī)療救助機制與新農合制度的密切配合?？梢哉f大病基金的設立是一種將醫(yī)療救助內容“捆綁”在新農合制度內部的一種做法,從而進一步加大新農合制度對農民疾病負擔的補償程度,真正做到防止因病致貧、因病返貧的問題。但作者僅建議那些經濟發(fā)達、籌資不困難的地區(qū)這么做,因為,大病基金是一種統(tǒng)籌基金,其基金來源于農民,設立大病基金,勢必會增加籌集資金上的難度,這一點對于中西部經濟欠發(fā)達地區(qū)來說是不適合的,因為,現有的籌資水平對于他們來說還有一定困難。對于經濟不發(fā)達地區(qū),作者認為應充分發(fā)揮醫(yī)療救助制度的作用,其救助基金來源要多元化和社會化,使其與新農合制度密切銜接,成為新農合制度的補充。當然,不管是經濟發(fā)達還是經濟不發(fā)