常見甲狀腺疾病的診療要點(diǎn)甲狀腺

1、最大的內(nèi)分泌腺體，甲狀腺激素（T3T4）主要對(duì)機(jī)體新陳代謝起重要調(diào)節(jié)作用2、T3，T4與促甲狀腺激素（TSH）是負(fù)反饋調(diào)節(jié)關(guān)系3、甲狀腺疾病是內(nèi)分泌常見、多發(fā)病theFunctionalUnitsoftheThyroidGlandFolliclesAretheSitesWhereKeyThyroidElementsFunction: Thyroglobulin(Tg) Tyrosine Iodine Thyroxine(T4) Triiodotyrosine(T3)常見甲狀腺疾病甲狀腺腫地方性散發(fā)性甲狀腺毒癥

甲狀腺功能亢進(jìn):Grave病

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲亢等非甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能減退癥甲狀腺炎自身免疫性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺癌甲狀腺功能亢進(jìn)癥鑒別診斷

TRAb

Graves甲亢

T3,T4合成↑

橋本,亞甲炎

T3,T4釋放↑×﹌﹌﹏怎么治療？一般治療1、絕對(duì)忌碘

禁忌食用海產(chǎn)品，食用無碘鹽避免使用含碘的藥品及化妝品避免至沿海城市旅游2、避免感染甲亢病人白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞偏低，容易導(dǎo)致感染。感染會(huì)升高TRAb，導(dǎo)致甲亢病程延長3、注意休息避免劇烈運(yùn)動(dòng)4、遵醫(yī)用藥兩年

甲亢治療方法的選擇------AmericanThyroidAssociation1995

MMI與PUT

賽治丙硫氧嘧啶半衰期3-6小時(shí)1小時(shí)24小時(shí)后甲狀腺過氧化物酶抑制72.5%28.6%治療劑量初期15~20(30)mg150~300mg維持期2.5~10mg50~200mg服藥次數(shù)初期12~4維持期12甲狀腺功能達(dá)正常所需時(shí)間（均值

標(biāo)準(zhǔn)差）6.74.6w16.0813.7w血漿蛋白結(jié)合率較低較高通過胎盤及進(jìn)入乳汁少許更少T4向T3轉(zhuǎn)化的抑制無有NewEnglJMed1986;315:24

適用范圍MMI輕中度，所有甲亢的維持期用藥PTU嚴(yán)重甲亢或甲亢危象，妊娠和哺乳期甲亢抗甲狀腺藥物治療期限一般需要2年停藥指證復(fù)發(fā)率較高，高達(dá)50%左右(抗甲狀腺藥物劑量和甲亢復(fù)發(fā)率沒有關(guān)系)停藥繼續(xù)用藥甲狀腺大小明顯縮小仍較大TRAb陰性陽性ATD不良反應(yīng)

MMI-劑量依賴性，PTU-非劑量依賴性輕微不良反應(yīng)：1、皮疹、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱及白細(xì)胞減少等，多為一過性

2、甲亢本身也能造成白細(xì)胞減少，治療前應(yīng)作血常規(guī)檢查

嚴(yán)重不良反應(yīng)：粒細(xì)胞缺乏癥藥物性肝損害ANCA陽性小血管炎剝脫性皮炎同位素治療指征適應(yīng)征：

Graves甲狀腺II度以上ATD治療失敗或過敏甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)甲亢心或伴其他心臟病甲亢伴白細(xì)胞減少老年甲亢甲亢并糖尿病毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫自主功能性甲狀腺相對(duì)適應(yīng)征：青少年兒童甲亢，ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥甲亢合并肝腎功能損害浸潤性突眼反指征：

妊娠、哺乳婦女同位素治療療效治療后4～6月應(yīng)追訪一次，如出現(xiàn)甲減應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充外源性T4。摘自:西氏內(nèi)科學(xué)7－110RAI治療4～5周后，甲狀腺毒癥好轉(zhuǎn)，40％～70％在6～8周內(nèi)恢復(fù)正常。約80％的病例可能一劑而愈。可能出現(xiàn)甲狀腺機(jī)能減退。半數(shù)以上在治療后一年發(fā)生,此后每年2％～3％發(fā)生。甲狀腺結(jié)節(jié)2023/9/1717甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是良惡性鑒別

☆能觸及、超聲檢查證實(shí)：3%-7%；☆

能觸及、超聲檢查未證實(shí)，不能診斷；☆

未觸及、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)稱“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”：20%-76%☆

5%-15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，即甲狀腺癌。2023/9/1718

①頭頸部放射線照射史；②全身放射治療史；

③有家族史④男性；⑤生長迅速；⑥伴持聲音嘶啞、發(fā)音困難；

⑦伴吞咽困難或呼吸困難；

⑧結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定；

⑨伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大。甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素甲狀腺超聲檢查評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法。不僅判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位、穿刺、治療和隨診。所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需進(jìn)行。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括：

結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。2023/9/1720

（1）以下甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性：

①純囊性結(jié)節(jié)；

②多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積

。

（2）以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大：

①實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；

②結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富；

③結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；④微小鈣化⑤伴有頸部淋巴結(jié)超聲異常有助于良惡性鑒別的超聲征象甲狀腺乳頭狀癌：峽部橫切面聲像圖見一實(shí)質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)（箭頭所指處），內(nèi)有細(xì)小鈣化點(diǎn)（三角箭頭所指處）。2023/9/1722

①對(duì)多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，每隔6-12個(gè)月隨訪。②暫未治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，隨訪間隔縮短。③隨訪內(nèi)容-----病史采集和體格檢查，復(fù)查頸部超聲。④甲狀腺功能異常者、接受手術(shù)、TSH抑制治療或131I治療者，還需隨訪甲狀腺功能。甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪甲狀腺癌治療手術(shù)治療內(nèi)分泌治療

甲狀腺癌術(shù)后需要終生服用甲狀腺素片放射性核素治療

乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌術(shù)后，年齡大于45歲，

局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者外照射治療

主要用于未分化型甲狀腺癌術(shù)后甲狀腺素抑制治療低危患者：

腫瘤切除完全，無局部浸潤，無惡性度較高的組織學(xué)特點(diǎn)及血管浸潤；治療后131I全身掃描未見甲狀腺外131I攝取。高危患者：

肉眼可見腫瘤浸潤，腫瘤切除不完全，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療后行131I全身掃描時(shí)可見甲狀腺外131I攝取。

甲狀腺激素抑制腫瘤復(fù)發(fā)的TSH目標(biāo)值低?；颊撸?.1-0.5mU/L；高?；颊撸?lt;0.1mU/L。妊娠與甲狀腺疾病HaradaA,JClinEndocrirolMetab,1979HCG對(duì)妊娠期TSH水平的影響血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.妊娠期甲狀腺激素水平的變化妊娠與甲狀腺功能減退癥診斷

妊娠伴甲減

妊娠前確診甲減妊娠期初診甲減妊娠期甲減的診斷

臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4降低亞臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4正常低T4血癥：TSH正常，TT4/FT4降低母體甲減對(duì)妊娠和胎兒的影響發(fā)病率（%）正常對(duì)照臨床甲減妊高癥3.811.6自然流產(chǎn)3.38.0早產(chǎn)3.49.3圍產(chǎn)期死亡0.98.1低體重兒6.822StephenH.Thyroid2005,15(1):60-71.母體甲減對(duì)后代智力的影響在妊娠12周時(shí)母體低T4血癥，其后代在1歲、