結構化電子病歷系統(tǒng)

需求分析報告文件編號：WN-QR-需求分析版本<>目錄結構化電子病歷系統(tǒng)錯誤!未定義書簽。需求分析報告錯誤!未定義書簽。第1章引言編寫目的術語定義參考資料第2章概述系統(tǒng)功能結構系統(tǒng)功能概述日常工作..錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽錯誤!未定義書簽錯誤!未定義書簽錯誤!未定義書簽。.錯.誤!未定義書簽查詢統(tǒng)計錯.誤!未定義書簽。系統(tǒng)維護錯.誤!未定義書簽。第3章日常工作系統(tǒng)目標功能總述..功能特點..業(yè)務流程圖..功能組成功能需求描述病區(qū)一覽..每日提示..錯誤!未定義書簽。

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.錯.誤!未定義書簽。病歷編輯醫(yī)囑處理醫(yī)技申請單..病歷歸檔質量管理平臺.錯.誤!未定義書簽.錯.誤!未定義書簽.錯.誤!未定義書簽.錯.誤!未定義書簽錯.誤!未定義書簽第4章查詢統(tǒng)計錯誤!未定義書簽。系統(tǒng)目標錯誤!未定義書簽。功能總述錯.誤!未定義書簽。功能特點錯.誤!未定義書簽。功能組成功能需求描述錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。病歷數據查詢病歷數據查詢醫(yī)技報告單查詢...手術查詢病歷閱讀記錄查詢.時限質量查詢錯.誤!未定義書簽錯.誤!未定義書簽.錯.誤!未定義書簽錯.誤!未定義書簽錯.誤!未定義書簽第5章系統(tǒng)維護錯誤!未定義書簽。總述功能組成錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。第1章引言1.1編寫目的通過住院業(yè)務流程學習及用戶調研，參考電子病歷書寫規(guī)范及各大醫(yī)院的病歷書寫規(guī)定，了解電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展動態(tài)，編寫出此份報告，目的是為了使開發(fā)人員更加準確地把握需求，以開發(fā)出一套不僅能滿足用戶錄入病歷的需要，還能夠對臨床數據做深層次應用的系統(tǒng)。1.2\1.3術語定義EMR:電子病歷SDE：結構化數據錄入1.4參考資料＜實用醫(yī)學信息學＞丁寶芬，＜病歷書寫規(guī)范＞唐維新第2章概述2.1系統(tǒng)功能結構1日常工作2查詢統(tǒng)計3系統(tǒng)維護2.2系統(tǒng)功能概述2.2.1＜2.2.2日常工作住院醫(yī)生的日常工作圍繞“明確診斷，根據診斷、病情變化制定診療方案”來開展醫(yī)療活動，具體工作主要有病史收集、書寫病歷、下達醫(yī)囑、開醫(yī)技申請單、進行手術等。根據住院醫(yī)生每日主要工作內容，電子病歷系統(tǒng)的日常工作模塊主要包括病區(qū)一覽、每日提示、病歷編輯、醫(yī)囑編輯、醫(yī)技申請單、病歷歸檔、質量管理平臺?！安^(qū)一覽”以床頭卡或列表形式顯示病人，便于醫(yī)生了解整個病區(qū)情況，了解每個病人的詳細信息，并且是醫(yī)生進入其他操作的第一通道；“每日提示”顯示和當前醫(yī)生有關的院內新聞、病歷書寫提示、待審核病歷、新醫(yī)技報告等內容，幫助醫(yī)生更加高效地進行一天的醫(yī)療活動；“病歷編輯”以結構化病歷錄入(StrueturedDataEntry,SDE)為主，結合其他輔助錄入功能，幫助醫(yī)生快速完成病歷書寫工作，并能方便地進行瀏覽、打印病歷工作，此外，以結構化病歷數據為基礎，可進一步實現(xiàn)臨床指南和輔助決策；“醫(yī)囑編輯”除提供符合業(yè)務要求的醫(yī)囑編輯功能外，還需要自動審核醫(yī)囑內容的完整性、是否為重復醫(yī)囑，提供醫(yī)囑的自動監(jiān)測和咨詢功能，支持處方規(guī)則、合理用藥(美康)、皮試提示、成套醫(yī)囑等輔助錄入功能，與護士站之間進行通暢的數據往來；“醫(yī)技申請單”基于申請單模板建立新申請，與醫(yī)囑數據實現(xiàn)同步；“病歷歸檔”提供給病案室對已寫完的病歷進行歸檔與撤銷歸檔管理，歸檔后的病歷將不能再被修改；“質量管理平臺”供醫(yī)務科使用，查看在院、已出院等不同狀態(tài)病人的病歷、醫(yī)囑、醫(yī)技報告、病歷時限質量數據等內容。2.2.3查詢統(tǒng)計隨著醫(yī)療技術的發(fā)展與進步，醫(yī)院對各種臨床數據的查詢統(tǒng)計需求逐漸顯現(xiàn)，基本的查詢、統(tǒng)計早已貫穿于臨床業(yè)務、日常管理、科學研究等各個工作環(huán)節(jié)，更深層次的臨床數據處理如臨床路徑(ClinicPathway,CP)也被一些大型醫(yī)院嘗試。原本的手工作業(yè)耗費大量的人力和時間，數據涉及面有限，基于計算機進行高效的數據查詢和分析很是必要。查詢模塊主要有病歷數據查詢、醫(yī)技報告單查詢、手術查詢、病歷閱讀記錄查詢、時限質量查詢?！安v數據查詢”將成為結構化電子病歷系統(tǒng)應用的重要模塊，基于高度結構化的病歷數據，要滿足任意條件的查詢，為保證查詢結果準確，需要基于語義進行查詢，同時，還要求有高效的查詢機制。結構化查詢還將應用于臨床統(tǒng)計中；“醫(yī)技報告單查詢”提供查看本科室、病區(qū)病人的所有醫(yī)技報告；“手術查詢”用來查詢當前病人或病區(qū)所有病人的手術情況；由于業(yè)務上的需要，如其他醫(yī)生代管病人或值班情況，電子病歷的閱讀權限不便于只局限在管床醫(yī)生，數據的頻繁維護在醫(yī)院行不通，對此，需要“病歷閱讀記錄查詢”提供每份病史的閱讀者及閱讀時間等信息；“時限質量查詢”用于醫(yī)務科等管理部門查看醫(yī)生違反病歷書寫規(guī)范及醫(yī)院文書書寫時限要求的記錄。2.2.4系統(tǒng)維護數據維護提供醫(yī)院、科室、醫(yī)生常用臨床數據字典，病歷模板設置，模板管理，編輯器參數設置，臨床規(guī)則設置，時限規(guī)則設置，醫(yī)囑設置；系統(tǒng)管理提供醫(yī)生權限管理，如崗位、對應的權限、對應的職工等。第3章日常工作3.13.2系統(tǒng)目標3.2.1功能總述住院醫(yī)生的日常工作圍繞“明確診斷，根據診斷、病情變化制定診療方案”來開展醫(yī)療活動，具體工作主要有病史收集、書寫病歷、下達醫(yī)囑、開醫(yī)技申請單、進行手術等。根據住院醫(yī)生每日主要工作內容，電子病歷系統(tǒng)的日常工作模塊主要包括病區(qū)一覽、每日提示、病歷編輯、醫(yī)囑編輯、醫(yī)技申請單、病歷歸檔、質量管理平臺。“病區(qū)一覽”以床頭卡或列表形式顯示病人，便于醫(yī)生了解整個病區(qū)情況，了解每個病人的詳細信息，并且是醫(yī)生進入其他操作的第一通道；“每日提示”顯示和當前醫(yī)生有關的院內新聞、病歷書寫提示、待審核病歷、新醫(yī)技報告等內容，幫助醫(yī)生更加高效地進行一天的醫(yī)療活動；“病歷編輯”以結構化病歷錄入(StrueturedDataEntry,SDE)為主，結合其他輔助錄入功能，幫助醫(yī)生快速完成病歷書寫工作，并能方便地進行瀏覽、打印病歷工作，此外，以結構化病歷數據為基礎，可進一步實現(xiàn)臨床指南和輔助決策；“醫(yī)囑編輯”除提供符合業(yè)務要求的醫(yī)囑編輯功能外，還需要自動審核醫(yī)囑內容的完整性、是否為重復醫(yī)囑，提供醫(yī)囑的自動監(jiān)測和咨詢功能，支持處方規(guī)則、合理用藥(美康)、皮試提示、成套醫(yī)囑等輔助錄入功能，與護士站之間進行通暢的數據往來；“醫(yī)技申請單”基于申請單模板建立新申請，與醫(yī)囑數據實現(xiàn)同步；“病歷歸檔”提供給病案室對已寫完的病歷進行歸檔與撤銷歸檔管理，歸檔后的病歷將不能再被修改；“質量管理平臺”供醫(yī)務科使用，查看在院、已出院等不同狀態(tài)病人的病歷、醫(yī)囑、醫(yī)技報告、病歷時限質量數據等內容。3.2.2功能特點分析住院醫(yī)生主要日常工作，結合住院醫(yī)生對病人病歷電子化的迫切需求，實現(xiàn)從入院登記開始的住院病歷、檢查化驗申請、用藥處方等一系列完整過程的電子化錄入。幾乎所有的病歷內容都可在病歷編輯模塊中書寫，以結構化數據錄入方式為主，病歷檢查、閱改等動作也可以在系統(tǒng)中完成，能夠查閱其他信息系統(tǒng)的數據，具有臨床指南和輔助決策功能。同時對病歷做到更嚴格和靈活的權限控制。在涉及住院醫(yī)生站的電子化管理，為住院醫(yī)生開醫(yī)囑提供有效的參考，使其可以快速、準確地建立起重點監(jiān)測對象隊列，對其進行有針對性的服務。3.3業(yè)務流程圖電子病歷流程二：醫(yī)囑管理及病歷管理3.4&3.5功能組成序號功能備注1病區(qū)一覽2每日提示3病歷編輯4醫(yī)囑編輯5醫(yī)技申請單6病歷歸檔7質量管理平臺3.6功能需求描述病區(qū)一覽名稱：病區(qū)一覽目標：顯示病區(qū)一覽信息，包括本病區(qū)患者、待轉區(qū)患者、未歸檔患者、歷史病人查詢、病人詳細信息查詢3.處理流程流程圖/流程說明備注⑴>選擇病人（2）（3）查看病人信息或進入其他日常工作模塊4.用戶：住院醫(yī)生5.事件條件：時間（頻次）：實時影響范圍（內）：影響范圍（外）：每日提示1.名稱：每日提示2.目標：提示醫(yī)生每日的工作內容，包括院內新聞、病歷時限提示、待審核病歷、新醫(yī)技報告等內3.容。4.處理流程：流程圖/流程說明備注（1）選擇數據類別可配置顯示的內容，剛進入模塊時只顯（2）顯示具體的信息示有內容的數據類別用戶：住院醫(yī)生6.事件條件：7.時間（頻次）：實時8.影響范圍（內）：9.影響范圍（外）：10.病歷編輯名稱：病歷編輯2.目標：基于預定義的病歷模板，完成各類住院病歷文書書寫，并方便打印與瀏覽3.處理流程：流程圖/流程說明備注**病歷書寫基本流程病歷編輯涉及的文書醫(yī)生上級醫(yī)師病案室種類有：病案首頁、4.5.6.7.8.選擇病人，進入病歷編輯模塊一一丄一=新病人？選擇一套模板，為病人創(chuàng)建初始病歷選擇或添加要編輯的病歷文件用戶：醫(yī)生事件條件：保存修改提交病歷打印病歷，簽字時間（頻次）：實時;影響范圍（內）：查詢、統(tǒng)計影響范圍（外）：1r檢查已提交病歷文件，做閱改1保存修改結果選擇病人,手工修改已打印的紙質病歷數據選擇出院病人病歷已全部提交？病歷歸檔首次病程記錄、病程記錄、手術記錄、特殊檢查記錄、各類同意書、出院記錄等;提供臨時保存數據和提交數據定稿兩種數據保存形式;￥三級閱改規(guī)則病歷提交前，只能由創(chuàng)建者修改自己創(chuàng)建的病歷;病歷提交后只能由上級醫(yī)師進行修改;被閱改過的病歷不能再被修改，主任醫(yī)師不受此限提供普通文件打印和病程續(xù)打方式;已歸檔的病歷不能再被修改。3.6.4醫(yī)囑處理名稱：醫(yī)囑處理目標：完成醫(yī)生所開醫(yī)囑的錄入功能3.處理流程：業(yè)務流程圖/業(yè)務流程說明備注完成醫(yī)囑錄入功能，完成一條醫(yī)囑應包括：醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)選擇病人、醫(yī)囑的類別（長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑）、醫(yī)囑：囑的開始時間、開方醫(yī)生、項目、數量、單位（保留規(guī)格和藥品：最普通的醫(yī)囑之住院2個單位）、醫(yī)囑用法（僅對藥品項目醫(yī)囑有效）、頻；9次（st代表臨時醫(yī)囑）；補充信息：囑托內容、根據頻次錄治療：最普通的醫(yī)囑之入（按每周指定日執(zhí)行，然后指定當日執(zhí)行的時間；按間隔；9方式執(zhí)行，先指定間隔時間單位，再指定間隔數量，間隔為護理：只能1條有效天時可以指定執(zhí)行時間）間隔和執(zhí)行時間、是否打印標志、膳食：只能1條有效自備藥標志、按頓按天取整標志；對于長期醫(yī)囑，操作員可手術：未執(zhí)行狀態(tài)醫(yī)囑以在錄入的時候指定長期醫(yī)囑執(zhí)行的終止日期。只能有1條，手術醫(yī)囑執(zhí)行時皮試：停止所有長期醫(yī)囑（可選）；讀取藥品字典中皮試字段，對于需要進行皮試的藥品停醫(yī)囑：停止長期醫(yī)囑必須進行皮試判斷。判斷病人過敏信息表。對于陰性有效日的臨時醫(yī)囑；之內的藥品可以順利錄入，對于陽性，則不允許錄入，對于成套醫(yī)囑：與門診協(xié)定沒有做過皮試記錄的藥品應提示操作員進行皮試測試，但藥方相似，一次load多條醫(yī)囑；品依然不能錄入的記錄）；組醫(yī)囑：多種藥品組合而成的醫(yī)囑。需要界面有表預交金報警：示。病人在入院時確定2個報警線：預交金報警線和停藥線。在錄入醫(yī)囑時應進行預交金報警，如病人的預交金余額到停藥線，則不允許錄入長期醫(yī)囑。>數據流程圖/數據流程說明備注

蒲人白!J?事件條件：選擇病人后；時間（頻次）：實時；影響范圍（內）：醫(yī)囑處理、查詢、統(tǒng)計影響范圍（外）：3.6.5醫(yī)技申請單1.名稱：醫(yī)技申請單2.目標：處理流程：業(yè)務流程圖/業(yè)務流程說明備注1、選擇病人2、進入醫(yī)技申請單錄入用戶：住院醫(yī)生事件條件：時間（頻次）：實時;&|影響范圍（內）：9.影響范圍（外）：

3.6.6病歷歸檔名稱：病歷歸檔目標：完成對出院超過三天的病人病歷進行歸檔【用戶：病案室3.【用戶：病案室業(yè)務流程圖/業(yè)務流程說明備注1、選擇病人；2、執(zhí)行病歷歸檔或撤銷歸檔操作。病歷歸檔主要通過系統(tǒng)的自動歸檔來完成，只需對病人的數據進行手工的撤銷歸檔，撤銷歸檔權限應歸屬于醫(yī)務科等病歷管理部門。4.5.6.事件條件：時間（頻次）：非實時影響范圍（內）：病歷編輯影響范圍（外）：3.6.7質量管理平臺名稱：質量管理平臺目標：實現(xiàn)管理部門對病人的病歷數據、醫(yī)囑數據、醫(yī)技報告、病歷時限數據、費用數據進行住院全過程的監(jiān)控，以及進行質量評分。3.處理流程：業(yè)務流程圖/業(yè)務流程說明備注1、>選擇病人；2、3、檢查病人醫(yī)療數據；4、進行質量評分。4.用戶：醫(yī)務科5.事件條件：6.時間（頻次）：非實時7.影響范圍（內）：8.影響范圍（外）：第4章查詢統(tǒng)計4.1系統(tǒng)目標4.1.1~4.1.2功能總述隨著醫(yī)療技術的發(fā)展與進步，醫(yī)院對各種臨床數據的查詢統(tǒng)計需求逐漸顯現(xiàn)，基本的查詢、統(tǒng)計早已貫穿于臨床業(yè)務、日常管理、科學研究等各個工作環(huán)節(jié)，更深層次的臨床數據處理如臨床路徑(ClinicPathway,CP)也被一些大型醫(yī)院嘗試。原本的手工作業(yè)耗費大量的人力和時間，數據涉及面有限，基于計算機進行高效的數據查詢和分析很是必要。查詢模塊主要有病歷數據查詢、醫(yī)技報告單查詢、手術查詢、病歷閱讀記錄查詢、時限質量查詢?！安v數據查詢”將成為結構化電子病歷系統(tǒng)應用的重要模塊，基于高度結構化的病歷數據，要滿足任意條件的查詢，為保證查詢結果準確，需要基于語義進行查詢，同時，還要求有高效的查詢機制。結構化查詢還將應用于臨床統(tǒng)計中；“醫(yī)技報告單查詢”提供查看本科室、病區(qū)病人的所有醫(yī)技報告；“手術查詢”用來查詢當前病人或病區(qū)所有病人的手術情況；由于業(yè)務上的需要，如其他醫(yī)生代管病人或值班情況，電子病歷的閱讀權限不便于只局限在管床醫(yī)生，數據的頻繁維護在醫(yī)院行不通，對此，需要“病歷閱讀記錄查詢”提供每份病史的閱讀者及閱讀時間等信息；“時限質量查詢”用于醫(yī)務科等管理部門查看醫(yī)生違反病歷書寫規(guī)范及醫(yī)院文書書寫時限要求的記錄。4.1.3功能特點完善的病歷書寫時限質量規(guī)則設置結構化查詢功能-基于髙度結構化的數據-基于語義的查詢，保證查詢結果準確-內置單位換算，確保查詢不遺漏數據-任意條件查詢￥髙效的查詢機制-如應用于治療方案療效分析與流行病學統(tǒng)計病歷內容質量檢查

功能組成序號功能備注1病歷數據查詢2醫(yī)技報告單查詢3手術查詢4病歷閱讀記錄查詢5時限質量查詢4.34.4功能需求描述4.4.1病歷數據查詢名稱：病歷數據查詢目標：實現(xiàn)語義查詢，保證查詢結果準確性3.處理流程：業(yè)務流程圖/業(yè)務流程說明備注1、業(yè)務流程圖/業(yè)務流程說明備注1、定義查詢條件；2、執(zhí)行查詢或統(tǒng)計。4.用戶：醫(yī)院科研人員5.\6.事件條件：6.7.時間（頻次）：非實時8.影響范圍（內）：9.影響范圍（外）：4.4.2醫(yī)技報告單查詢名稱：醫(yī)技報告單查詢目標：查看本科室、病區(qū)病人的所有醫(yī)技報告3.處理流程：業(yè)務流程圖/業(yè)務流程說明備注1、'選擇病人；2、3、查詢醫(yī)技報告。4.用戶：醫(yī)生5.事件條件：6.時間（頻次）：非實時7.影響范圍（內）：8.影響范圍（外）：4.4.3手術查詢名稱：手術查詢2.目標：查詢當前病人或病區(qū)所有病人的手術情況3.4.處理流程：業(yè)務流程圖/業(yè)務流程說明備注1、選擇病人；2、查詢手術安排情況。數據取自HIS系統(tǒng)的手術登記。5.用戶：醫(yī)生6.事件條件：時間（頻次）：非實時影響范圍（內