骨髓纖維化的護(hù)理LOGO血液風(fēng)濕免疫科吳璟護(hù)理查房骨髓纖維化的護(hù)理LOGO血液風(fēng)濕免疫科護(hù)理

疾病相關(guān)知識(shí)病史介紹護(hù)理診斷、措施及效果評(píng)價(jià)2

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3疾病相關(guān)知識(shí)

3疾病相關(guān)知識(shí)一、疾病知識(shí)：骨髓纖維化（myelofibrosis，MF）是一種骨髓增殖性疾病，克隆性造血干細(xì)胞增殖導(dǎo)致不同程度的骨髓纖維組織增生以及骨髓外造血。發(fā)病年齡多在50～70歲之間，也可見(jiàn)于嬰幼兒，男性略高于女性。4一、疾病知識(shí)：骨髓纖維化（myelofibrosis，MF）病因、病理

本病病因不明,與接觸苯或電離輻射有關(guān),某些病例呈常染色體隱性遺傳趨勢(shì)。骨髓纖維化主要病理改變?yōu)楣撬枥w維化及脾、肝淋巴結(jié)的髓外造血。骨髓纖維化的發(fā)生是由中心逐向外周發(fā)展，先從脊柱、肋骨、骨盆及股骨的近端骨骺開(kāi)始，以后逐步蔓延至四肢骨骼遠(yuǎn)端。5病因、病理

本病病因不明,與接觸苯或電離輻射有關(guān),某些病例呈臨床表現(xiàn)

本病起病緩慢，多見(jiàn)于40歲以上的中老年人，病程1～30年，部分可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽?。少?shù)表現(xiàn)急性骨髓纖維化，其病程短且兇險(xiǎn)，多于1年內(nèi)死亡。30%患者確診時(shí)無(wú)臨床表現(xiàn)。61、早期：乏力、低熱、盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)癥狀，或出現(xiàn)腹脹、胃納減退、左上腹或中上腹飽脹、脾大等壓迫癥狀。臨床表現(xiàn)

本病起病緩慢，多見(jiàn)于40歲以上的中老年人，病程1～臨床表現(xiàn)72、進(jìn)展期和晚期：多數(shù)患者出現(xiàn)心悸、氣促、貧血、出血、骨痛等。巨脾引起上腹部或全腹明顯飽脹或腫塊下墜感，合并脾周?chē)谆蚱⒐Ｋ罆r(shí)出現(xiàn)脾區(qū)持續(xù)性疼痛甚至劇痛。少數(shù)病例可因高尿酸血癥并發(fā)痛風(fēng)及腎結(jié)石，也有合并肝硬化者。因肝及門(mén)靜脈血栓形成，可導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓癥。臨床表現(xiàn)72、進(jìn)展期和晚期：8巨脾是本病突出體征之一8巨脾是本病突出體征之一實(shí)驗(yàn)室檢查——血常規(guī)及血涂片

91.血象大多數(shù)患者就診時(shí)均有輕重不等的貧血，晚期可有嚴(yán)重貧血，貧血通常屬正細(xì)胞正色素型。外周血有少量幼紅細(xì)胞。紅細(xì)胞的形態(tài)有明顯的大小不一及畸形，網(wǎng)織紅細(xì)胞2%～5%。外周血出現(xiàn)淚滴樣紅細(xì)胞、幼紅細(xì)胞及幼粒細(xì)胞或巨大血小板是本病的特征之一。實(shí)驗(yàn)室檢查——血常規(guī)及血涂片

91.血象實(shí)驗(yàn)室檢查

102.白細(xì)胞計(jì)數(shù)早期大部分患者增多，一般在10×109～20×109/L，很少超過(guò)50×109/L，以成熟嗜中性粒細(xì)胞為主，也可見(jiàn)到中幼粒及晚幼粒細(xì)胞，少數(shù)可見(jiàn)5%以下原粒和早幼粒細(xì)胞。約70%患者的中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性增高。血尿酸增高，晚期血小板和白細(xì)胞減少。實(shí)驗(yàn)室檢查

102.白細(xì)胞計(jì)數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查113.血小板計(jì)數(shù)和功能均有異常，早期血小板可增加，血小板隨病情進(jìn)展逐漸減少。外周血中可見(jiàn)到大而畸形血小板，偶見(jiàn)巨核細(xì)胞碎片。實(shí)驗(yàn)室檢查113.血小板計(jì)數(shù)和功能實(shí)驗(yàn)室檢查——骨髓涂片及活檢

124.骨髓穿刺涂片及活檢骨髓涂片因骨質(zhì)堅(jiān)硬,常呈“干抽”現(xiàn)象是本病的一個(gè)特點(diǎn)。骨髓活檢可見(jiàn)到大量網(wǎng)狀纖維組織為診斷本病的依據(jù)，根據(jù)骨髓中保留的造血組織和纖維組織增生的程度不同，骨髓病理改變可分為三期：①早期全血細(xì)胞增生伴纖維組織增生。②中期骨髓萎縮與纖維化。③晚期骨髓纖維化和骨質(zhì)硬化。實(shí)驗(yàn)室檢查——骨髓涂片及活檢

124.骨髓穿刺涂片及活檢①實(shí)驗(yàn)室檢查——X線(xiàn)13約半數(shù)患者有骨質(zhì)硬化征象，典型表現(xiàn)為骨密度的不均勻性增加，伴斑點(diǎn)狀透明區(qū)，形成所謂“毛玻璃”現(xiàn)象，此外，可見(jiàn)到新骨形成及骨膜花變樣增厚。骨質(zhì)變化好發(fā)于長(zhǎng)骨的干垢端，脊椎、盆骨、下肢長(zhǎng)骨、肱骨、肋骨等尤為明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查——X線(xiàn)13約半數(shù)患者有骨質(zhì)硬化征象，典型表現(xiàn)為骨實(shí)驗(yàn)室檢查——JAK2基因突變

14約半數(shù)原發(fā)性MF患者可檢出JAK2V617F。部分患者細(xì)胞遺傳學(xué)檢查顯示C組染色體（大多為第9對(duì)）有復(fù)制，但未見(jiàn)Ph染色體。實(shí)驗(yàn)室檢查——JAK2基因突變

14約半數(shù)原發(fā)性MF患者可診斷標(biāo)準(zhǔn)

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骨髓纖維化國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：脾明顯腫大；外周血象出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞和（或）有核紅細(xì)胞，有數(shù)量不一的淚滴狀紅細(xì)胞，病程中可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞或血小板的增多或減少；骨髓穿刺多次“干抽”或“增生低下”；診斷標(biāo)準(zhǔn)

15骨髓纖維化國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：診斷標(biāo)準(zhǔn)

164.脾、肝、淋巴結(jié)病理檢查有造血灶；5.骨髓活檢病理切片顯示纖維組織明顯增生。上述第5項(xiàng)為必備條件，加其他任何兩項(xiàng)，并能排除繼發(fā)性MF及急性MF者，可診斷為慢性原發(fā)性骨髓纖維化。如能檢出JAK2V617F，更有利于診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)

164.脾、肝、淋巴結(jié)病理檢查有造血灶；治療1

17

原則：尚無(wú)特效治療措施，根據(jù)骨髓纖維增生程度和臨床表現(xiàn)采取相應(yīng)措施，緩解巨脾和貧血引起的臨床癥狀。雄激素、糖皮質(zhì)激素EPO、輸血可加速幼紅細(xì)胞的成熟及釋放，改善骨髓造血環(huán)境.苯丁酸氮芥、羥基脲抑制造血祖細(xì)胞的異常增殖，抑制免疫脾切除、脾照射羥基脲、免疫抑制劑JAK抑制劑改善脾區(qū)的壓迫癥狀細(xì)胞毒治療脾區(qū)糾正貧血治療1

17原則：尚無(wú)特效治療措施，根據(jù)骨髓纖維增生程靶向藥物：沙利度胺是一種抗血管新生藥和免疫抑制劑，與潑尼松聯(lián)合能改善MF患者貧血和血小板減少。大劑量沙利度胺常引起嗜睡、周?chē)窠?jīng)病和便秘等毒副作用?；颊唠y以耐受。雷鈉度胺是二代衍生物，較之沙利度胺作用強(qiáng)，毒副作用少。JAK2抑制劑：多種小分子JAK2抑制劑已經(jīng)合成并進(jìn)行了積極測(cè)試，作為治療原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥和骨髓纖維化的新型藥物，可能為不適合異基因移植的患者提供有效治療途徑。18靶向藥物：沙利度胺是一種抗血管新生藥和免疫抑制劑，與潑尼松聯(lián)治療219脾切除指征有：①有脾大或脾梗死引起的壓迫和疼痛癥狀，患者難以忍受；②無(wú)法控制的溶血；③并發(fā)食管靜脈曲張破裂出血。但是，脾切除后可使肝迅速增大肝功能衰竭或血小板增多，加重血栓形成的可能，因而對(duì)脾切除應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重考慮。異基因造血干細(xì)胞移植是根治PMF的唯一方法，但相關(guān)失敗率高。治療219脾切除指征有：①有脾大或脾梗死引起的壓迫和疼痛癥狀病程和預(yù)后

20病程長(zhǎng)短不一，1-20年，診斷后的中位存活少于5年。死亡原因?yàn)榘籽∞D(zhuǎn)化、脾-門(mén)靜脈高壓、感染以及血栓和出血。病程和預(yù)后

20病程長(zhǎng)短不一，1-20年，診斷后的中位存活

21病史介紹

21病史介紹二、病史介紹姓名：程XX性別：女年齡：64歲住院號(hào)入院診斷:1.骨髓纖維化2.繼發(fā)性溶血性貧血3.腹腔積液4.肝硬化5.低鉀血癥既往史：骨髓纖維化、溶血性貧血、乙肝小三陽(yáng)專(zhuān)科情況：

因“腹脹伴乏力2月余”于12月29日10:00入院PE：貧血貌，皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn)，腹明顯膨隆，巨脾，脾肋下4F，大量腹水，腹腔積液生命體征：T36.3℃P72次/分R19次/分Bp90/60mmHgBraden評(píng)分13分Morse評(píng)分85分Mews評(píng)分2分

導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)2分ADL評(píng)分35分22二、病史介紹姓名：程XX性別：女年齡：64歲住院號(hào)入院后查血：血沉74mm/h；尿酸563umol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨

酶39U/L；鉀3.37mmol/L;白蛋白26.3/L;

血常規(guī)示：WBCHbBPC醫(yī)囑：予激素+雄激素+沙利度胺治療原發(fā)病，同時(shí)予抗

乙肝病毒、升血細(xì)胞、利尿消腫等對(duì)癥治療?；颊?/p>

明顯焦慮，不能積極配合護(hù)理。23入院后查血：血沉74mm/h；尿酸563umol/L；谷丙轉(zhuǎn)

1月4日患者貧血貌、腹部膨隆明顯，四肢浮腫，強(qiáng)迫右

側(cè)臥位，雙上肢散在瘀斑，食欲下降，大便正常，

入院后24h尿量在900-1300ml。腹水量仍較多，

利尿劑不能有效減少其腹水量，但患者及家屬暫

時(shí)拒絕行腹水回輸治療，繼續(xù)促骨髓造血、利尿、

維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥治療。1月5日血常規(guī)：HB62g/L，PLT43×10^9/L，白細(xì)胞1.54×10^9/L；血鉀4.24mmol/L.1月8日血常規(guī)：HB71g/L;PLT76×10^9/L;白細(xì)胞3.63×10^9/L；1月5日至9日24h尿量在700-950ml。24

1月4日患者貧血貌、腹部膨隆明顯，四肢浮腫，強(qiáng)迫右

1月12日患者及家屬同意行腹水回輸，凝血功能、腹水

生化及常規(guī)檢查：胸腹水總蛋白7.7g/L；胸腹

水白蛋白3.7g/L；活化部分凝血酶原時(shí)間38.5

秒；凝血酶原時(shí)間15.3秒。1月13日在血透室行腹水回輸術(shù)，術(shù)程順利，腹帶包裹。

治療前腹圍101cm，治療后腹圍92cm.1月14日22:50分測(cè)體溫38.6℃，心率在145-163次/分，

血壓70/60mmHg，R28次/分，主訴胸悶閉氣，

予氧氣持續(xù)吸入，強(qiáng)迫高半靠位，定時(shí)抬臀。

遵醫(yī)囑予美

羅培南抗感染、速尿20mg靜推，

去甲腎微泵升血壓對(duì)癥治療，醫(yī)囑予病重，q1/2測(cè)血壓?；颊?4h尿量400ml。25

1月12日患者及家屬同意行腹水回輸，凝血功能、腹水

1月15日醫(yī)囑停去甲腎微泵，予NS30ml+多巴胺200mg

泵入，繼續(xù)予利尿、升壓、補(bǔ)充白蛋白等對(duì)癥

治療。血壓波動(dòng)在72/50mmHg左右。患者全

身高度水腫，強(qiáng)迫坐位或高辦靠位，Braden評(píng)

分10分，管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分6分，Morse評(píng)分85分，ADL評(píng)分25分。1月16日09：30心率波動(dòng)在146-180次/分，主訴心慌胸

悶，醫(yī)囑予西地蘭0.2mg緩慢靜推，另加一路

速尿100mg微泵泵入后癥狀稍有緩解，24h尿

量650ml?；颊哐鯕獬掷m(xù)3-4ml/min吸入，管

道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分6-8分。26

1月15日醫(yī)囑停去甲腎微泵，予NS30ml+多巴胺2

1月19日

查血：HB72g/L;PLT63×10^9/L;白細(xì)胞13.14×10^9/L；血鈣2.0mmol/L,醫(yī)囑予10%葡

萄糖酸鈣靜推，持續(xù)多巴胺升壓及速尿100mg泵

入利尿治療。20:15分行左下腹腹腔穿刺放腹水，

放出約850ml。21:37分，患者床上活動(dòng)后感明顯

心慌、氣促，醫(yī)囑予保留導(dǎo)尿。24h尿量1100ml，

醫(yī)囑暫停速尿微泵。1月20日患者精神狀態(tài)較前稍好轉(zhuǎn)，全身仍高度浮腫，

腹

部膨隆，強(qiáng)迫高半靠位，食欲差，多巴胺持續(xù)泵

入，心率波動(dòng)在110次/分左右，血壓波動(dòng)在100/60mmHg左右.27

1月19日查血：HB72g/L;PLT63×10^9

28護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)

28護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施及效果評(píng)價(jià)P1體液過(guò)多與白蛋白低、淋巴回流受阻有關(guān)P2活動(dòng)無(wú)耐力：與腹水導(dǎo)致的呼吸功能改變有關(guān)P3潛在并發(fā)癥：心律失常(血鉀3.37mmol/L）P4有出血的危險(xiǎn)：與血小板低有關(guān)（PLT43×10^9/L）P5有感染的危險(xiǎn)：與白細(xì)胞減少有關(guān)

P6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與全身水腫、強(qiáng)迫體位有關(guān)P7有跌倒墜床的危險(xiǎn)與體質(zhì)虛弱有關(guān)（Morse85分）29護(hù)理診斷、措施及效果評(píng)價(jià)P1體液過(guò)多與白蛋白低、淋巴回護(hù)理診斷、措施及效果評(píng)價(jià)P8焦慮：與疾病惡化、預(yù)后差有關(guān)P9低效型呼吸形態(tài)與腹水導(dǎo)致呼吸功能改變有關(guān)P10組織灌注不足與心功能衰竭有關(guān)P11體溫異常（38.6℃）：與感染有關(guān)P12有局部組織壞死的危險(xiǎn)與升壓藥?kù)o脈使用有關(guān)P13有管道滑脫的危險(xiǎn)與管路多、患者自我防護(hù)意識(shí)不

強(qiáng)有關(guān)P14排尿方式的改變：與患者床上活動(dòng)后氣促行保留導(dǎo)尿有關(guān)30護(hù)理診斷、措施及效果評(píng)價(jià)P8焦慮：與疾病惡化、預(yù)后差有關(guān)32015.12.3111:00P1體液過(guò)多與白蛋白低、淋巴回流受阻有關(guān)（白蛋

白26.3g/L)I11、準(zhǔn)確記錄患者24小時(shí)尿量。

2、嚴(yán)格控制患者的補(bǔ)液量及補(bǔ)液滴速。

3、指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽飲食，控制飲水量。

4、指導(dǎo)患者穿棉質(zhì)、寬松衣服，注意觀察患者皮膚水腫情況。

5、遵醫(yī)囑使用利尿劑，主要觀察療效及不良反應(yīng)。312015.12.3111:0031P2活動(dòng)無(wú)耐力：與腹水導(dǎo)致的呼吸功能改變有關(guān)

I2

1、持續(xù)吸氧，3-4L/min。

2、絕對(duì)臥床休息，陪客一人。3、提供高熱量、高蛋白、高維生素、易消化軟食，

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。4、加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者生活所需。

32P2活動(dòng)無(wú)耐力：與腹水導(dǎo)致的呼吸功能P3潛在并發(fā)癥：心律失常(血鉀3.37mmol/L）I31、鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鉀高的食物。

2、予以口腔護(hù)理,保持口腔清潔，促進(jìn)食欲。

3、遵醫(yī)囑靜滴、口服補(bǔ)鉀。

4、注意有無(wú)心律失常等低鉀癥狀。

5、注意觀察血鉀的變化，正確采集血標(biāo)本送檢。1.1610:00O3血鉀3.96mmol/L，未發(fā)生心律失常。33P3潛在并發(fā)癥：心律失常(血鉀3.37mmol/L）33

P4有出血的危險(xiǎn)：與血小板低有關(guān)（PLT43×10^9/L）

I4

1、各種穿刺后，延長(zhǎng)按壓時(shí)間，并嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)局

部有無(wú)出血。2、使用軟毛牙刷刷牙，禁止剔牙、摳鼻。3、穿寬松棉質(zhì)內(nèi)衣褲及襪子。4、注意保護(hù)皮膚黏膜，避免磕碰。5、進(jìn)食溫?zé)嵋紫療o(wú)刺激性軟食。

1.410:00O4患者雙上肢但在瘀斑。3434P5有感染的危險(xiǎn)：與白細(xì)胞減少有關(guān)（白細(xì)胞1.54×10^9/L）I51、q4h體溫，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2、保持病室空氣流通，三氧消毒機(jī)每日病房?jī)?nèi)消毒1h。3、減少探視人員，限制陪客。

4、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。5、保持口腔、肛周清潔，多飲水，多漱口，口腔護(hù)理Bid，便后及時(shí)清洗肛周。1.1410:5005患者體溫38.6℃，發(fā)生感染。35P5有感染的危險(xiǎn)：與白細(xì)胞減少有關(guān)（白細(xì)胞35

P6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與全身水腫、強(qiáng)迫體位有關(guān)（Braden13分）

061.保持皮膚清潔、干燥，協(xié)助抬臀。

2.使用氣墊床，班班交接皮膚情況。

3.局部使用塞膚潤(rùn)涂抹。

4.指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)食物，增加機(jī)

體抵抗力。

36P6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與全身水腫、強(qiáng)迫體位有關(guān)P7有跌倒墜床的危險(xiǎn)與體質(zhì)虛弱有關(guān)（Morse85分）I71.絕對(duì)臥床休息，使用護(hù)欄，告知患者及家屬預(yù)防跌倒墜床防范措施。2.設(shè)陪客一人，協(xié)助生活護(hù)理.3.加強(qiáng)巡視，解決病人生活所需，提供便盆

4.教會(huì)病人及家屬使用護(hù)欄及床頭鈴。37P7有跌倒墜床的危險(xiǎn)與體質(zhì)虛弱有關(guān)（P8焦慮：與疾病惡化、預(yù)后差有關(guān)I81、理解同情關(guān)心病人的感受

2、創(chuàng)造安靜的環(huán)境

3、對(duì)患者提出的問(wèn)題要明確回答，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

4、鼓勵(lì)患者家屬給與親情、心理、及經(jīng)濟(jì)上的支持及幫助。38P8焦慮：與疾病惡化、預(yù)后差有關(guān)381.1422:50P9

低效型呼吸形態(tài)與腹水導(dǎo)致呼吸功能改變有關(guān)I91.取半臥位，遵醫(yī)囑予氧氣吸入，及時(shí)調(diào)整氧流量。

2.注意觀察患者呼吸困難、胸悶、喘息等缺氧癥狀有

無(wú)改善。

3.遵醫(yī)囑予激素、抗炎、利尿等對(duì)癥治療。4.遵醫(yī)囑使用心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征、氧飽等情

況。

5.保持大小便通暢，勿用力排便，保持情緒穩(wěn)定。391.1422:5039P10：組織灌注不足與心功能衰竭有關(guān)I10:1、密切監(jiān)測(cè)生命體癥變化。

2、吸氧

3、嚴(yán)格記錄出入量，觀察尿量、尿色、性質(zhì)。

4、觀察皮膚顏色，溫度、濕度。

5、遵醫(yī)囑使用升壓藥，注意觀察療效及不良反應(yīng)。40P10：組織灌注不足與心功能衰竭有關(guān)40

P11體溫異常（38.6℃）：與感染有關(guān)I11

1、q4h體溫，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好記錄。2、采取物理及藥物降溫，多飲水，大量出汗注意血壓變化并更換

潮濕衣物。3、保持病室空氣流通，定時(shí)通風(fēng)，減少探視人員，限制陪客。4、三氧消毒機(jī)每日病房?jī)?nèi)消毒1h，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。5、遵醫(yī)囑正確使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

6、保持口腔、肛周清潔，多飲水，多漱口，口腔護(hù)理Bid，便后及

時(shí)清洗肛周。

19/111:0009患者體溫正常三天。

41

41P12有局部組織壞死的危險(xiǎn)與升壓藥?kù)o脈使用有關(guān)I12:1、升壓藥的泵入使用深靜脈或留置針。2、定期更換穿刺部位。3、嚴(yán)密觀察穿刺部位皮膚及血管的變化，嚴(yán)防升壓藥滲漏。4、遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制升壓藥的泵入速度。5、注意患者穿刺部位及血管有無(wú)紅腫痛等現(xiàn)象，并及時(shí)做好相應(yīng)處理。42P12有局部組織壞死的危險(xiǎn)與升壓藥?kù)o脈使用有關(guān)42P13：有管道滑脫的危險(xiǎn)與管路多、患者自我防護(hù)意識(shí)不

強(qiáng)有關(guān)I13:1、妥善固定引流管2、各管路銜接處銜接緊密。3、告知患者及家屬各管路的重要性及必要性。4、更換體位時(shí)防止各管路的牽拉。5、班班交接管路情況。43P13：有管道滑脫的危險(xiǎn)與管路多、患者自我防護(hù)意識(shí)不1.1922:00P14：排尿方式的改變：與患者床上活動(dòng)后氣促行保留導(dǎo)尿有關(guān)I14：1.妥善固定尿管，保持尿管引流通暢，防止折疊、扭

曲、受壓。2.觀察尿液量、顏色、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄24h尿量。3.引流袋低于恥骨聯(lián)合以下，防止逆行感染。4.每日予尿管護(hù)理Bid,定時(shí)更換尿管及尿袋，嚴(yán)格執(zhí)

行無(wú)菌操作。

5.向家屬告知相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)。441.1922:0044相關(guān)疾病概述

*肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生及纖維化，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。

相關(guān)疾病概述

*肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。46腹水：是最突出的表現(xiàn)①門(mén)靜脈高壓：＞300mmH2O②低蛋白血癥：白蛋白＜30g/L③肝淋巴液生產(chǎn)過(guò)多④繼發(fā)醛固酮增多，使鈉的重吸收增加⑤抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加⑥有效循環(huán)血容量不足腎血流量減少腎小球?yàn)V過(guò)減少形成因素46腹水：是最突出的表現(xiàn)形成因素471、飲食原則高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，隨病情變化及時(shí)調(diào)整蛋白質(zhì)：以豆制品、蛋、奶、魚(yú)、雞肉、豬瘦肉為主

維生素：多食新鮮蔬菜和水果等富含Vc避免損傷曲張的靜脈：避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)、粗纖維多和較硬的食物

限制水鈉：有腹水者NaCl1.2—2g/d

限入量，進(jìn)水量限制在1000ml/d471、飲食原則高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，隨病情1、體位：取半臥位使膈下降，有利于減輕呼吸困難2、避免腹內(nèi)壓突然劇增3、控制鈉和水的攝入量4、觀察腹水和下肢水腫的消長(zhǎng)：測(cè)腹圍、體重5、加強(qiáng)皮膚的護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生6、腹腔穿刺放腹水者：術(shù)前說(shuō)明注意事項(xiàng)，排空膀胱以免誤傷術(shù)中及術(shù)后觀察有無(wú)不適反應(yīng)術(shù)畢用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位并觀察腹水護(hù)理1、體位：取半臥位使膈下降，有利于減輕呼吸困難腹水護(hù)理腹水回輸概念腹水濃縮回輸即腹水抽出后，經(jīng)透析器超濾脫水，再將濃縮的腹水回輸腹腔或靜脈的一種治療方法。49腹水回輸概念腹水濃縮回輸即腹水抽出后，經(jīng)透析器超濾脫水，再將回輸前護(hù)理1.病例要嚴(yán)格選擇，腹水必須為漏出液，蛋白含量要相對(duì)高，且無(wú)腹腔感染及腫瘤。2.治療前患者需查凝血時(shí)間、心肺腎功能檢查以及腹水常規(guī)檢查以及血漿總蛋白，白蛋白和球蛋白的檢查。3.關(guān)心體貼患者，耐心講解腹水濃縮回輸?shù)膬?yōu)越性及治療原理，以消除緊張心理。4.治療前認(rèn)真測(cè)量患者體重、腹圍、血壓、脈搏并做好記錄。50回輸前護(hù)理1.病例要嚴(yán)格選擇，腹水必須為漏出液，蛋白含量要相回輸后護(hù)理1.注意觀察穿刺出滲血滲液，治療后立即用腹帶包扎腹部，防止腹水外滲。2.指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低鹽飲食，適當(dāng)控制水入量，保持液體出入平衡，以免腹水過(guò)速增長(zhǎng)。3.肝硬化腹水者自身凝血功能差，腹水濃縮回輸又是在肝素化下進(jìn)行，因此，治療后密切觀察有無(wú)出血傾向。4.腹水經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)，易發(fā)生感染，治療后要密切監(jiān)測(cè)體溫變化。51回輸后護(hù)理1.注意觀察穿刺出滲血滲液，治療后立即用腹帶包扎腹溶血性貧血:是由于紅細(xì)胞破壞速率（壽命縮短），超過(guò)骨髓造血的代償能力而發(fā)生的貧血。

正常紅細(xì)胞的壽命約120天，只有在紅細(xì)胞的壽命縮短至15---20天時(shí)才會(huì)發(fā)生貧血。

急性溶血多為血管內(nèi)溶血，發(fā)病急驟。

1.寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、四肢腰背疼痛及腹痛、血紅蛋白尿、甚至休克。

2.黃疸

3.貧血溶血性貧血:是由于紅細(xì)胞破壞速率（壽命縮短），超過(guò)骨髓造血的溶血性貧血治療應(yīng)輸同型洗滌紅細(xì)胞，洗滌紅：全血經(jīng)離心后在無(wú)菌條件下首先分出血漿并去除白細(xì)胞，向紅細(xì)胞內(nèi)加入無(wú)菌生理鹽水混勻，，再離心去除殘余的白細(xì)胞，如此反復(fù)洗滌3次最終去除98%以上的血漿，90%以上的白細(xì)胞、血小板，同時(shí)也去除了保存過(guò)程產(chǎn)生的鉀、氨、乳酸等代謝產(chǎn)物.適應(yīng)癥：1.容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的患者

2.自身免疫性溶血性貧血患者

3.高鉀血癥及肝腎功能障礙需要輸血的患者

4.由于反復(fù)輸血已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體引起輸血發(fā)熱反應(yīng)的患者53溶血性貧血治療應(yīng)輸同型洗滌紅細(xì)胞，洗滌紅：全血經(jīng)離心后在無(wú)菌54

謝謝指教54

謝謝指教專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)點(diǎn)學(xué)習(xí)：

1、血常規(guī)檢驗(yàn)單的正常值?2、骨髓纖維化的主要病例改變？3、肝硬化腹水病人的主要護(hù)理措施？4、腹水回輸后的護(hù)理要點(diǎn)？5、何為溶血性貧血？6、急性溶血的臨床表現(xiàn)？7、洗滌紅和懸浮紅細(xì)胞的區(qū)別？8、洗滌紅的適應(yīng)癥有哪些？55專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)點(diǎn)學(xué)習(xí)：

1、血常規(guī)檢驗(yàn)單的正常值?55

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開(kāi)展什么是需要注如何一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護(hù)理教學(xué)查房的類(lèi)型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類(lèi)：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類(lèi)型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類(lèi)：1、由護(hù)士61根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類(lèi)：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類(lèi)：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類(lèi)：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線(xiàn)展開(kāi)討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類(lèi)：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥?wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車(chē)或治療盤(pán)、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、專(zhuān)科物品等3、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專(zhuān)科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問(wèn)等5、離開(kāi)病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問(wèn)題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問(wèn)討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專(zhuān)業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：82（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/專(zhuān)科知識(shí)與技能）？3、解決什么問(wèn)題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問(wèn)題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測(cè)量、專(zhuān)科體查等，帶教老師予以現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問(wèn)題、觀察病情和評(píng)估療效等結(jié)合起來(lái)，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問(wèn)題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過(guò)程，解決實(shí)際問(wèn)題4、通過(guò)有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.臨床分析1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對(duì)一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問(wèn)題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問(wèn)與答疑是常用的形式，但教師在討論問(wèn)題時(shí)的條理性、邏輯性和對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。（五）.

應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評(píng)學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見(jiàn)。根據(jù)需要，提出問(wèn)題和布置下一次查房?jī)?nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作（六）.歸納總結(jié)老師通過(guò)自身的儀表，語(yǔ)言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過(guò)自身的儀表，語(yǔ)言和與病人溝通的藝術(shù)對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)謝謝！謝常用疾病名稱(chēng)1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱(chēng)91○5.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎92○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動(dòng)脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎93第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病94第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡(jiǎn)稱(chēng)風(fēng)濕?。┦且唤M以?xún)?nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類(lèi)引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周?chē)浗M織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。第一章總論95

彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)締組織病（connec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類(lèi)，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)締組織?。╟onne1.屬自身免疫病，曾稱(chēng)膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對(duì)自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴(lài)其受體（TCR）能識(shí)別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時(shí)必須有輔助刺激因子的存在?；罨?.屬自身免疫病，曾稱(chēng)膠原病。自身免疫性是結(jié)97后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時(shí)又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床個(gè)體差異甚大。4.對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來(lái)生存率明顯延長(zhǎng)。后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，98表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類(lèi)主要疾病名稱(chēng)彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類(lèi)主要疾病名稱(chēng)彌漫性99

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見(jiàn)，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因?yàn)殒溓蚓涯鼙磺嗝顾赜行У乜刂?，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說(shuō)明風(fēng)濕病病譜的改變。

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見(jiàn)，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)100

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見(jiàn)共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A102[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周?chē)P(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見(jiàn)，明顯影響功能多見(jiàn)于髖小部分少見(jiàn)偶見(jiàn)演變對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱(chēng)下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無(wú)無(wú)骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[病史采集和體格檢查]關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周?chē)P(guān)節(jié)炎103[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、一般性檢測(cè)對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測(cè)1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實(shí)驗(yàn)室檢查]104表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見(jiàn)抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽(yáng)性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點(diǎn)）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見(jiàn)Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中1052.類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）見(jiàn)于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲(chóng)感染如瘧疾、血吸蟲(chóng)病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）見(jiàn)于RA、pSS、106

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動(dòng)性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤

（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時(shí)CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見(jiàn)。（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）

[X線(xiàn)平片及影像學(xué)]一、X線(xiàn)平片二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對(duì)干燥綜合征、腎組織對(duì)狼瘡腎炎等[X線(xiàn)平片及影像學(xué)]109[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]110

2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱(chēng)激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對(duì)產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過(guò)細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個(gè)強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對(duì)風(fēng)濕病患者長(zhǎng)期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無(wú)菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時(shí)需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱(chēng)激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱(chēng)為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類(lèi)藥物通過(guò)抑制免疫反應(yīng)過(guò)程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowacting112表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長(zhǎng)抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過(guò)硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴(lài)氨酸醛和賴(lài)氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過(guò)抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥(niǎo)嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長(zhǎng)甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)113風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾?。傉摚╋L(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見(jiàn)的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)??？其代表疾病是哪種？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？1.蝶形紅斑見(jiàn)于哪種疾?。?.大量齲齒提示哪種疾??？3.皮肌炎時(shí)向陽(yáng)性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時(shí)針刺反應(yīng)的臨床意義？（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類(lèi)？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項(xiàng)目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？5.類(lèi)風(fēng)濕因子是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類(lèi)？常用的慢作用藥物有幾種？5.類(lèi)風(fēng)濕因子是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？ICD-10疾病編碼

疾病分類(lèi)ICD-10疾病編碼

疾病分類(lèi)疾病分類(lèi)疾病分類(lèi)的概述國(guó)際疾病分類(lèi)的基礎(chǔ)知識(shí)編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫(kù)，疾病分類(lèi)與手術(shù)分類(lèi)是打開(kāi)這扇寶庫(kù)的鑰匙。疾病分類(lèi)病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫(kù)，疾病分類(lèi)與手術(shù)分類(lèi)是疾病分類(lèi)是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)，分類(lèi)規(guī)則為一體。分類(lèi)分類(lèi)源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類(lèi)”即歸類(lèi)，按一定程序排列類(lèi)群。廣義分類(lèi)的觀點(diǎn)：分類(lèi)學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門(mén)別類(lèi)的科學(xué)。分類(lèi)是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計(jì)，分析的前提工作，是認(rèn)識(shí)事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。疾病分類(lèi)是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科統(tǒng)一的疾病命名是分類(lèi)的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱(chēng)，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱(chēng)：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。統(tǒng)一的疾病命名是分類(lèi)的基礎(chǔ)國(guó)際疾病命名法國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)、從1970年開(kāi)始國(guó)際疾病命名法的編制工作。國(guó)際疾病命名法的主要目的是對(duì)每個(gè)疾病實(shí)體提出一個(gè)唯一的推薦名稱(chēng)。截止1992年已出版《傳染病》等8個(gè)IND分卷。IND的意思是與國(guó)際疾病分類(lèi)互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語(yǔ)。共盼醫(yī)學(xué)名稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對(duì)疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會(huì)遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱(chēng)是一種常見(jiàn)的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q(chēng)威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類(lèi)時(shí)索引不能準(zhǔn)確包含這個(gè)名稱(chēng)，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見(jiàn)，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國(guó)際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見(jiàn)的情況，在國(guó)際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國(guó)際疾病分類(lèi)中歸類(lèi)于乳腺肥大，而我國(guó)臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國(guó)際疾病命名法疾病分類(lèi)疾病分類(lèi)：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門(mén)別類(lèi)，是其成為一個(gè)有序的不同級(jí)別的組合，即疾病分組。有時(shí)一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時(shí)僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病分類(lèi)疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)于1928年編寫(xiě)并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱(chēng)為命名，實(shí)際上是一個(gè)疾病分類(lèi)表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國(guó)醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國(guó)病歷學(xué)會(huì)1977年首次出版，這一分類(lèi)系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國(guó)聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的常見(jiàn)操作編碼系統(tǒng)，用以報(bào)告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺(tái)。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病分類(lèi)軸心疾病分類(lèi)軸心：分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類(lèi)時(shí)所采用疾病的某種特征。國(guó)際疾病分類(lèi)的分類(lèi)軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)間等和病理，因此，國(guó)際疾病分類(lèi)也稱(chēng)之為多軸心分類(lèi)。疾病分類(lèi)的軸心也是分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類(lèi)將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國(guó)際疾病分類(lèi)的每個(gè)層次的分類(lèi)軸心只有一個(gè)，但是類(lèi)目下的亞目分類(lèi)，有一部分有兩個(gè)分類(lèi)軸心。疾病分類(lèi)軸心疾病分類(lèi)的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達(dá)國(guó)家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類(lèi)，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國(guó)家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國(guó)家只需把一類(lèi)疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計(jì)資料就可以了，這叫分類(lèi)編碼。一個(gè)分類(lèi)系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類(lèi)方案的初衷沒(méi)有一種分類(lèi)是萬(wàn)能的，一個(gè)分類(lèi)方案只能盡量兼顧各方面需要，爭(zhēng)取最大限度上達(dá)到各方的滿(mǎn)意。疾病分類(lèi)的目的國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點(diǎn)+數(shù)學(xué)ICD—10將一個(gè)疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來(lái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，檢索，分析和利用。國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10表現(xiàn)形式國(guó)際疾病分類(lèi)的概念和內(nèi)容1、國(guó)際疾病分類(lèi)：是對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)的方法，簡(jiǎn)稱(chēng)ICD.2、國(guó)際疾病分類(lèi)第十次修訂版：簡(jiǎn)稱(chēng)ICD_10全稱(chēng)是《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》它涉及疾病、損傷和健康問(wèn)題的分類(lèi)，共22章。國(guó)際疾病分類(lèi)的概念和內(nèi)容ICD—10分類(lèi)的系統(tǒng)特點(diǎn)科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。ICD—10分類(lèi)的系統(tǒng)特點(diǎn)疾病分類(lèi)與疾病命名疾病分類(lèi)：國(guó)際疾病分類(lèi)：一個(gè)編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計(jì)。特點(diǎn)：分類(lèi)全面統(tǒng)計(jì)疾病命名：一個(gè)名稱(chēng)表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點(diǎn)：命名局部研究疾病命名與疾病分類(lèi)的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類(lèi)的基礎(chǔ)，沒(méi)有名稱(chēng)就無(wú)法分類(lèi)疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類(lèi)表，反而言之，將一個(gè)疾病分類(lèi)表最詳細(xì)地?cái)U(kuò)展開(kāi)，使每一個(gè)編碼都對(duì)應(yīng)一個(gè)特指的疾病名稱(chēng)，這時(shí)的疾病分類(lèi)表也可以成為一個(gè)疾病命名表。所以我們的疾病分類(lèi)系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類(lèi)的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進(jìn)行擴(kuò)展，滿(mǎn)足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類(lèi)與疾病命名主要用于：管理信息的提?。阂约膊『褪中g(shù)分類(lèi)為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)醫(yī)療付款管理醫(yī)院評(píng)審主要用于：國(guó)際疾病分類(lèi)基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類(lèi)目表三位數(shù)類(lèi)目表（21——85頁(yè)）四位數(shù)亞目（89-918頁(yè)）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁(yè)）第二卷：指導(dǎo)手冊(cè)第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類(lèi)目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁(yè)）。國(guó)際疾病分類(lèi)基礎(chǔ)為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類(lèi)的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時(shí)期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不能分類(lèi)與他出者。強(qiáng)烈優(yōu)先分類(lèi)章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時(shí)伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類(lèi)到本章中，必要時(shí)，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時(shí)存在于其他章的疾病時(shí)，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾一般優(yōu)先分類(lèi)章：1章某些傳染病和寄生蟲(chóng)病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類(lèi)時(shí)，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時(shí)，往往會(huì)引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個(gè)系統(tǒng)，這時(shí)分類(lèi)要么是采用劍號(hào)編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類(lèi)章：18章癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不可歸類(lèi)于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素

可分類(lèi)于這兩章的癥狀、體征當(dāng)有明確疾病病因或有其它疾病情況時(shí)，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉?yè)p傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計(jì)時(shí)要將此章的編碼除外，否則病人將會(huì)重復(fù)計(jì)數(shù)。一般優(yōu)先分類(lèi)章：1章某些傳染病和寄生蟲(chóng)病特殊組合章的分類(lèi)順序

強(qiáng)烈優(yōu)先分類(lèi)章一般優(yōu)選分類(lèi)章最后分類(lèi)章附加編碼章特殊組合章的分類(lèi)順序第二卷指導(dǎo)手冊(cè)ICD—10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)索引中容易誤讀的漢字主要有三個(gè)索引：疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一個(gè)索引）（疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）