小兒支原體肺炎（mycoplasma,MP）安徽省立醫(yī)院方璇2014-01-02學(xué)習(xí)目標掌握MP患兒的護理要點掌握小兒MP臨床表現(xiàn)和特征熟悉小兒MP治療要點了解MP定義，病因及流行病學(xué)特點了解MP輔助檢查2重點：小兒支原體肺炎的臨床表現(xiàn)及護理措施。難點：幾種肺炎的鑒別。病例分析一7床王偉男7歲系“咳嗽、發(fā)熱3-4天”入院，PE：神清，咽充血，無明顯陽性體征門診輸液頭孢菌素療效不明顯，高熱不退，急查胸片：大葉性肺炎，血凝集示：IgM＞1：320。4病例分析二1床李寶寶男11m系“反復(fù)咳喘半月”入院，PE：神清，咽紅，雙肺呼吸音粗，可聞及喘鳴音，門診輸液頭孢菌素療效不明顯，收住病房，急查胸片：間質(zhì)性肺炎改變，血凝集示：IgM＞1：320問題：1.患兒的具體診斷？有何依據(jù)？2.提出這兩個患兒的主要護理問題？3.說出這兩個患兒的具體護理措施？

5一概述(introduction)小兒呼吸系統(tǒng)疾病以急性呼吸道感染為最常見，占兒科門診60％以上。據(jù)聯(lián)合國兒童基金會的統(tǒng)計。全世界每年約有350萬左右<5歲兒童死于肺炎，占<5歲兒童總死亡率的28％；我國每年<5歲兒童因肺炎死亡者約35萬人．占全世界兒童肺炎死亡的10％。上呼吸道下呼吸道環(huán)狀軟骨二小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點

解剖特點氣管、支氣管、毛細支氣管、肺泡鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭及喉復(fù)習(xí)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點

一、解剖特點

【上呼吸道】

1.鼻

2.鼻竇：與鼻腔相通，鼻竇黏膜是鼻腔黏膜的

延續(xù)，＞6月嬰幼兒→鼻竇炎。3.鼻淚管：較短、開口瓣膜發(fā)育不全→結(jié)膜炎。鼻腔狹窄黏膜柔嫩血管豐富→易感染堵塞→呼吸困難小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點

一、解剖特點

【上呼吸道】

4.咽部

管腔窄，粘膜嫩，富有血管5.喉：漏斗狀、狹窄→吸氣性呼吸困難、聲嘶。咽鼓管：相對寬

短

直

平→中耳炎。扁桃體：4～10歲高峰→易扁桃體炎。咽后壁：組織疏松→咽后壁膿腫。清痰↓

一、解剖特點【下呼吸道】

管腔狹窄

黏膜柔嫩

血管豐富

軟骨柔軟

彈力缺乏易感染·堵塞

黏液分泌少

纖毛運動差

一、解剖特點【下呼吸道】

右支氣管較直，似氣管直接延伸

小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點

支氣管異物易墜入右側(cè)

易患肺炎及缺氧

肺間質(zhì)較多

肺血管豐富

肺泡小而少肺含氣少而含血量多肺彈力纖維發(fā)育差

肺不張

肺氣腫

小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點

一、解剖特點【下呼吸道】

一、解剖特點【胸廓】胸廓呈圓桶狀肋骨水平位膈位置較高心臟呈橫位縱隔相對較大

胸腔狹小，肺的擴張受到限制，不能充分進行氣體交換小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點

二、生理特點1.呼吸頻率和節(jié)律呼吸淺表頻率快,節(jié)律不齊2.呼吸類型呈腹式呼吸

3.呼吸功能肺活量小、氧需要量大、呼吸儲備能力差、代償氣量小、氣道阻力大。

三、免疫特點嬰幼兒呼吸道黏膜分泌型IgA不足

小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點

肺炎患兒的護理

一、概述肺炎（pneumonia）是由不同病原體或其他因素所致的肺部支氣管和肺泡的炎癥，臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定細濕性啰音為主要表現(xiàn)。

全世界每年約有350萬左右＜5歲兒童死于肺炎占＜5歲兒童總死亡率的28％

在我國，肺炎患兒占住院總?cè)藬?shù)的24.5%～56.2%；其中嬰幼兒肺炎住院數(shù)為學(xué)齡兒童的39.5倍

我國每年＜5歲兒童因肺炎死亡者約35萬占全世界兒童肺炎死亡數(shù)的10％

營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、低出生體重為嬰幼兒肺炎的高危因素本病高發(fā)于冬春季節(jié)是我國兒童“四病”防治之一2.按病因分類3.按病程分類4.按病情分類5.按肺炎的發(fā)病環(huán)境分類1.按病理分類

6.臨床表現(xiàn)典型與否分類分類二、分類

1.按病理分類

支氣管肺炎

大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎毛細支氣管炎

【分類】病毒性肺炎—呼吸道合胞病毒細菌性肺炎—肺炎鏈球菌、鏈球菌、葡萄球支原體肺炎—肺炎支原體所致衣原體肺炎—沙眼衣原體為主真菌性肺炎—念珠菌、曲菌、隱球菌原蟲性肺炎—卡氏肺囊蟲為主非感染病因引起的肺炎—吸人性肺炎、墜積性肺炎

【分類】2.按病因分類急性肺炎：病程＜1月者遷延性肺炎：病程1～3月慢性肺炎：病程3月以上者

【分類】3.按病程分類

輕癥

以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無全身中毒癥狀。重癥

除呼吸系統(tǒng)受累外，其他系統(tǒng)亦受累，且全身中毒癥狀明顯。

【分類】4.按病情分類社區(qū)獲得性肺炎指患兒在醫(yī)院外或住院48h內(nèi)發(fā)生的肺炎

院內(nèi)獲得性肺炎住院48h后發(fā)生的肺炎

【分類】5.按肺炎的發(fā)病環(huán)境分類典型性肺炎由肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌等非典型性肺炎

由肺炎支原體、衣原體、軍團菌、病毒性肺炎、新型冠狀病毒（SARS）等

【分類】6.按臨床表現(xiàn)典型與否分類三【病因】

1.病原體主要病原體為細菌和病毒。

肺炎鏈球菌、呼吸道合胞病毒等。常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行傳播。2.機體因素解剖、生理、免疫特點；年齡及營養(yǎng)狀態(tài)。3.環(huán)境因素

四【病理生理】

病原體毒素毒血癥肺組織充血水腫、肺泡壁增厚換氣障礙缺氧、二氧

化碳潴留支氣管黏膜充血、管腔狹窄通氣障礙心力衰竭酸中毒中毒性腦病消化道出血中毒性腸麻痹五、臨床表現(xiàn)

一般肺炎的臨床表現(xiàn)1、發(fā)熱2、咳嗽3、氣促(鼻扇、三凹征，點頭呼吸）4、紫紺5、肺部固定的中細濕羅音以脊柱旁、腋下較明顯6、全身癥狀精神不振、食欲減退、煩躁、腹瀉、嘔吐等

重癥肺炎臨床表現(xiàn)

呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系統(tǒng)---中毒性腸麻痹,消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)---中毒性腦病中毒性心肌炎:煩躁,多汗,面色蒼白，心動過速,心率不齊,心音低鈍;心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置)心力衰竭：

1.呼吸加快>60次/分

2.心率增快>180次/分

3.患兒煩躁不安，面色青灰，尿少，雙下肢浮腫

4.心音低鈍，奔馬律

5.肝臟進行性腫大微循環(huán)衰竭或DIC循環(huán)系統(tǒng)

病毒：目前無特效的抗病毒藥,常用有三氮唑核苷,干擾素細菌：1.原則:根據(jù)病原菌選用敏感藥物；早期用藥，足量，足療程；聯(lián)合用藥，重癥靜脈用藥2.常用抗生素：青霉素類頭孢類大環(huán)內(nèi)酯類3.療程：普通細菌1-2周或體溫正常后5-7天，臨床癥狀消失后3天。金黃色葡萄球菌3-4周或體溫正常后2-3周。肺炎支原體2-3周。控制感染治療措施11.一般對癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻2.氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩3.保持呼吸道通暢：霧化、解痙、液體攝入4.心力衰竭：鎮(zhèn)靜，吸氧，強心，利尿，血管活性藥物5.中毒性腦病：鎮(zhèn)靜止驚，減輕腦水腫6.中毒性腸麻痹：禁食，胃腸減壓，肛管排氣，藥物對癥治療支原體肺炎定義Mycoplasmalpneumonia舊稱原發(fā)性非典型肺炎、冷凝集陽性肺炎，是由支原體（mycoplasma，MP）感染引起的、基本病程間質(zhì)性肺炎及毛細支氣管炎樣改變。321概述小兒肺炎支原體肺炎多見于5~15歲兒童，嬰幼兒患病常表現(xiàn)為毛細支氣管炎。多數(shù)為亞急性起病，發(fā)熱無定型，或體溫正常，咳嗽較重，初期為刺激性干咳，常有咽痛，頭痛等癥狀,X線改變明顯，多為單側(cè)病變，也可見雙側(cè)病變，以下葉為多見，有時病灶呈游走性，少數(shù)呈大葉性陰影；病程2~3周不等，X線陰影完全消失比癥狀消退更延長2~3周之久，偶有延長至6周者。2流行病學(xué)本病主要通過呼吸道飛沫傳染，平時見散發(fā)病例，全年均有發(fā)病，以冬季較多。約每隔3～7年發(fā)生一次地區(qū)性流行，其流行特點為持續(xù)時間甚長，可達一年。如北京地區(qū)1990年流行自1990年1月至91年3月，持續(xù)一年二月之久。除肺炎外，還可表現(xiàn)為支氣管炎、氣管炎及咽炎。不少門診病人癥狀較輕，如不做血清學(xué)檢查，極易漏診。學(xué)齡兒童患病較多，學(xué)齡前兒童亦可發(fā)生，如1990年流行時北京兒童醫(yī)院3歲以下嬰幼兒病人占15%，最小一例為1歲半。痊愈后有的可攜帶病的體。3肺炎支原體

肺炎支原體特點介于細菌和病毒之間“胸膜肺炎樣微生物”格蘭染色陰性無細胞壁耐冰凍37℃存活幾小時354病史病原體為肺炎支原體，可散發(fā)或有小的流行，全年均可發(fā)病。多見于5~15歲兒童，嬰幼兒患病常表現(xiàn)為毛細支氣管炎。預(yù)后好.5臨床表現(xiàn)1.多數(shù)為亞急性起病，發(fā)熱無定型，或體溫正常，咳嗽較重，初期為刺激性干咳，常有咽痛，頭痛等癥狀。2.可出現(xiàn)多系統(tǒng)多器官的損害，皮膚粘膜表現(xiàn)為麻疹樣或猩紅熱樣皮疹；偶見非特異性肌痛和游走性關(guān)節(jié)痛；也有表現(xiàn)心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)損害、血尿及溶血性貧血等。3.全身癥狀比胸部體征明顯。體檢肺部體征不明顯，偶有呼吸音稍低及少許干濕羅音者肺炎支原體肺炎起病緩慢，多見于年長兒刺激性干咳為突出表現(xiàn)肺部體征不明顯，中毒癥狀不重三痛：咽、胸、肌痛多系統(tǒng)損害X線4種改變

肺門陰影增濃為突出表現(xiàn)；支氣管肺炎改變；間質(zhì)性肺炎改變；均一的實變影。

膿胸患側(cè)肋膈角變鈍，積液多→縱隔移位

6輔助檢查1.X線改變明顯，多為單側(cè)病變，也可見雙側(cè)病變，以下葉為多見，有時病灶呈游走性，少數(shù)呈大葉性陰影；病程2~3周不等，X線陰影完全消失比癥狀消退更延長2~3周之久，偶有延長至6周者。2.白細胞大多正常或下降，伴血沉增快。3.血清冷凝集反應(yīng)陽性，滴度>1﹕128有診斷意義，50%~60%患兒冷凝集試驗陽性，滴度>1﹕32可作輔助診斷。4.血清抗體檢測陽性，滴度>1﹕160有診斷意義。5.支原體培養(yǎng)陽性為診斷金標準，但實驗要求高，一般實驗室很難開展。胸片:雙肺可見斑、片狀陰影7鑒別診斷

本病有時須與下列各病鑒別：①肺結(jié)核；②細菌性肺炎；③百日咳；④傷寒；⑤傳染性單核細胞增多癥；⑥X線隨訪觀察及細菌學(xué)檢查和血清學(xué)反應(yīng)等而予以鑒別。8治療要點退熱、氧療、霧化、補液、鎮(zhèn)靜。治療:一般抗生素無效，只有大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效。療程一般不少于2～3周，停藥過早易于復(fù)發(fā)。1.阿奇霉素：10mg/(kg.d)，溶于5%葡萄糖液中靜滴。2.紅霉素：20～30mg/(kg.d)，溶于5%葡萄糖液中靜滴9預(yù)后應(yīng)注意休息、護理與飲食。必要時可服小量退熱藥，及服用中藥。其他對癥療法也與支氣管炎節(jié)所述相同。支原體對四環(huán)素和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素敏感，紅霉素為首選藥物，劑量30mg/(kg·d)，口服一日三次，可改善臨床癥狀，減少肺部陰影，并可縮短病程。紅霉素療程2～3周。此外美歐卡霉素、利福平和乙酰螺旋霉素亦有療效。重癥患兒可加用腎上腺皮質(zhì)激素。預(yù)后良好，雖病程有時較長，但終可完全恢復(fù)。很少出現(xiàn)并發(fā)癥，僅偶見中耳炎、胸腔滲出液、溶血性貧血、心肌炎、心包炎、腦膜腦炎及皮膚粘膜綜合征。