第三十三章

醫(yī)院感染的實(shí)驗(yàn)診斷

第一節(jié)醫(yī)院感染的概念與流行特點(diǎn)

一、醫(yī)院感染的概念

醫(yī)院感染又稱醫(yī)院獲得性感染是指在醫(yī)院內(nèi)所獲得并發(fā)生的一切感染，即病人在人院時(shí)不存在，也不處于感染的潛伏期而是在人院后所引起的感染，包括在醫(yī)院內(nèi)感染而在出院后才發(fā)病的病人。醫(yī)院感染的對(duì)象包括住院病人，醫(yī)院工作人員、門診病人、探視者及陪同人員等。主要對(duì)象是住院病人及醫(yī)院工作人員，特別是住院病人中的老年及重危病人，免疫功能低下，最易發(fā)生醫(yī)院感染。國(guó)外發(fā)生率約為5％－10％，我國(guó)為8.4％－9.7％。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)引起高度重視。二、醫(yī)院感染的流行特點(diǎn)

按感染來(lái)源分為內(nèi)源性感染和外源性感染。目前內(nèi)源性感染呈不斷增高的趨勢(shì)，通過(guò)在宿主體內(nèi)移位定植而直接傳播。發(fā)生的條件是：病原體是內(nèi)源性和外源性感染的共同必備條件，但外源性感染還必須具備感染源、傳播途徑及易感宿主三個(gè)基本條件。（一）感染源是醫(yī)院內(nèi)的病人、醫(yī)院工作人員、探視者及陪同人員；動(dòng)物感染源（如鼠、蠅、蚊等）及環(huán)境儲(chǔ)源；未徹底消毒滅菌的醫(yī)療器械、診斷、治療用導(dǎo)管、血液制品等所攜帶的微失物均可成為感染源。其中病人是醫(yī)院感染最重要的感染源。（二）傳播途徑1．直接接觸傳播不需要傳播媒介。病人間或病人與醫(yī)護(hù)人員間通過(guò)直接接觸而發(fā)生的感染。2．間接接觸傳播主要指接觸了帶菌污染物而發(fā)生的感染，為常見(jiàn)的傳播方式。醫(yī)護(hù)人員的手在傳播病原體上起著重要作用。3．空氣傳播有飛沫傳播、飛沫核傳播、塵埃傳播及醫(yī)源性氣溶膠傳播4種方式。4．共同媒介物傳播有食物與水、血液制品、制劑等受到污染，經(jīng)飲用和注射，發(fā)生醫(yī)院感染流行，具有重要意義。5．生物媒介傳播較少見(jiàn)，由鼠、蚊、蠅等生物媒介引起感染。（三）易感宿主

住院患者易感性高。嬰幼兒、老年人、營(yíng)養(yǎng)不良者及由各種原發(fā)疾病引起機(jī)體免疫力低下的重危住院病人；長(zhǎng)期使用廣譜抗生素藥物者，可產(chǎn)生菌群失調(diào)；接受外科手術(shù)及診療措施（如介人治療、導(dǎo)管插管等）使天然屏障遭到損害，使病人易感。三、常見(jiàn)的病原體

（一）種類有細(xì)菌、衣原體、支原體、病毒、真菌和寄生蟲等，主要是細(xì)菌。大多數(shù)是正常菌群中的細(xì)菌、真菌。條件致病菌或耐藥菌。衣原體、支原體和病毒亦是引起醫(yī)院感染的病原體。（二）特點(diǎn)1．正常菌群的致病明顯增多2．耐藥菌株增多3．新的病原體不斷出現(xiàn)如病毒性肝炎、骯粒、HIV感染、軍團(tuán)菌、幽門螺桿菌等。（三）各系統(tǒng)醫(yī)院感染及病原體1.菌血癥和下呼吸道感染，病死率高。以G-

菌為主，其中以銅綠假單胞菌、克雷伯菌、大腸埃希菌為常見(jiàn)。G+菌如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等仍常見(jiàn)。2.泌尿系統(tǒng)感染，以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌等為常見(jiàn)。3.外科手術(shù)切口感染及燒傷感染，以金黃色葡萄球菌為主，化膿鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌也常見(jiàn)。4.胃腸道感染以腸桿菌、腸球菌、沙門菌、輪狀病毒等常見(jiàn)。第二節(jié)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)一、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的內(nèi)容和類型1．醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的內(nèi)容包括病原體、易感人群、媒介因素和環(huán)境等。2．監(jiān)測(cè)的類型可分為全面綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)兩類。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒室、血液透析室、供應(yīng)室等發(fā)生機(jī)會(huì)多，程度重和波及廣。因此，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)預(yù)防控制工作。二、微生物實(shí)驗(yàn)室的監(jiān)測(cè)任務(wù)

①為臨床提供病原學(xué)診斷依據(jù)；②藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)臨床合理使用抗生素；③感染源的追蹤，明確感染來(lái)源；④對(duì)醫(yī)院環(huán)境污染進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)；⑤開(kāi)展新檢測(cè)技術(shù)，提高陽(yáng)性檢出率；⑥參加醫(yī)院感染研究和宣教培訓(xùn)等工作。三、醫(yī)院環(huán)境中細(xì)菌污染的監(jiān)測(cè)（一）環(huán)境監(jiān)測(cè)中的重點(diǎn)科室l．手術(shù)室和重癥監(jiān)護(hù)病房；2．新生兒；3．血液透析室；4．中心供應(yīng)室；5．血庫(kù)；6．臨床注射治療室和臨床實(shí)驗(yàn)室（二）空氣中細(xì)菌含量的監(jiān)測(cè)常用平皿沉降法和空氣采樣器采樣法，根據(jù)衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)要求，普通手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室等空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)200CFU／m3。（三）物體表面細(xì)菌污染監(jiān)測(cè)

應(yīng)注意：①采樣標(biāo)本要有代表性，可將物體分為污染、半污染和清潔三個(gè)區(qū)進(jìn)行采樣；②標(biāo)本數(shù)量要足夠，因評(píng)價(jià)環(huán)境污染狀況是以污染率為指標(biāo)的；③要仔細(xì)分析污染的來(lái)源，分析是直接污染還是空氣的間接污染。（四）醫(yī)務(wù)人員手部細(xì)菌監(jiān)測(cè)

醫(yī)務(wù)人員手常直接或間接地接觸污染物品或病人，在醫(yī)院感染傳播中起著重要作用。監(jiān)測(cè)手部細(xì)菌的目的在于了解手部細(xì)菌污染情況和評(píng)價(jià)手的清潔和消毒效果。衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)護(hù)人員手部細(xì)菌數(shù)不得超過(guò)8CFU／cm2。（五）醫(yī)院環(huán)境細(xì)菌污染監(jiān)測(cè)

①門診候診室（空氣）＜4000／m3②手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室（空氣）＜500／m3③病房物面、醫(yī)護(hù)人員手＜8／m3④嬰兒室兒科病房物面、食具和醫(yī)護(hù)人員手不得檢出沙門菌⑤消毒后醫(yī)療用品不得檢出病原微生物⑥滅菌后醫(yī)療用品不得檢出任何微生物四、消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)（一）壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測(cè)以嗜熱脂肪芽胞桿菌為指示劑，菌片含量為5×105／片，在21℃±0．5℃飽和蒸汽中存活時(shí)間＞3．9min，殺滅時(shí)間＜19min。（二）紫外線殺菌效果監(jiān)測(cè)

常用紫外線強(qiáng)度計(jì)來(lái)測(cè)定。生物指示劑為枯草芽胞桿菌黑色變種（ATCC9372），含菌量為105／片。要求殺菌率達(dá)到99．9％以上。（三）化學(xué)消毒劑及其效果的監(jiān)測(cè)1．消毒劑使用過(guò)程中細(xì)菌污染的監(jiān)測(cè)主要為了解消毒劑在使用過(guò)程中細(xì)菌的污染情況，用稀釋中和法或?yàn)V膜過(guò)濾法。消毒液含活菌量250個(gè)／ml，判為不合格

2．消毒劑效果的監(jiān)測(cè)常用菌種有：