顏乾麟主任醫(yī)師辨治阿爾茨海默病經(jīng)驗

阿爾茨海默?。╝d）是老年人常見的疾病，歷史悠久，臨床癥狀不同。顏乾麟主任醫(yī)師潛心研究本病10余年,臨床治驗頗豐,現(xiàn)介紹如下,以饗同道。1病因病機的評估顏師認(rèn)為,雖然AD的臨床癥狀多樣,但從寒熱辨證角度看,熱證較為常見。究其原因,主要為以下4個方面。(1)火中生，嘴唇能力肝郁之體,最易化火生熱,每遇不遂,常誘發(fā)內(nèi)火中生,灼損心腦;或陰虛陽亢之體,易生內(nèi)熱,損及心腦;或氣血虛弱之體,功能減退,氣機易郁,痰濁瘀血易成,久則郁而化火,灼損腦髓。(2)化火以化火老年人常將諸事藏于心,郁久而化火;或肝氣郁結(jié),久而化火;或因臟腑機能漸衰,臟腑間相互協(xié)調(diào)作用減弱,自我控制能力差,在遇不順之事時易激動,氣火上燔,導(dǎo)致火炎清竅,灼損髓海。(3)水谷香精,運化陰病陰藥嗜食膏粱厚味,腸胃濕熱,損心灼腦,加之年老體衰,脾胃生理功能減弱,運化腐熟功能失常,水谷精微不能化生,而痰熱濁邪卻聚中焦,上犯腦竅,其害更甚。(4)毒火瘀結(jié)上犯清癲法老年人正氣虛弱,外感六淫易于侵犯,若外感毒邪未解,入里化熱生火,則氣血內(nèi)壅,氣滯血瘀,毒火瘀結(jié)上犯清竅,損傷髓海。老年人由于體質(zhì)、情志等多種因素的影響,不僅虛證多見,而且熱證、火證亦常見,AD也不例外。對于AD患者辨證屬熱證、火證者,顏師常取清法,因清法具有清熱解毒、瀉濁開竅等作用,尤其適用于AD患者神昏智衰、動而多怒、躁妄打罵、喧擾不寧等熱證表現(xiàn),故治之頗多效驗。2清熱瀉火,清化瘀熱清法是治療熱證的基本治則,在運用清法治療AD時,顏師特別注意不過用寒涼之品,以圖一時之快。其用藥以輕靈見長,并隨熱邪的消退,逐漸以性味平和之藥調(diào)之。2.1清心開竅法中醫(yī)腦病學(xué)說形成較晚,古代也無清腦之方藥。鑒于中醫(yī)理論認(rèn)為“心主神明”,而腦又為“元神之府”,故可從清心藥物中尋找清腦之有效藥物,清心即是清腦。臨證常見AD患者性情激動,易激惹,吵鬧罵人,哭笑無常,健忘、失眠,甚則昏憒不語,身熱,舌謇肢厥,舌紅脈數(shù)。治療時,顏師常選用黃連、苦參、連翹心、麥冬、丹參、水牛角、赤芍、丹皮、知母等組成清心開竅方。顏師謂苦味入心,故用小劑量黃連、苦參引諸藥入心;丹皮、赤芍涼血清熱,清血中之火即清心火,亦即清腦;知母、連翹心、麥冬清心降火;水牛角涼血開竅。諸藥配合,共奏清心開竅、涼血瀉火之功。2.2清熱滌痰法清代名醫(yī)陳士鐸說:“呆病其始也,起于肝氣之郁……而痰不能消。于是痰積于胸中,盤踞于心外,使神不清而成呆病矣?！迸R床常見心情煩躁、言語羅嗦或多疑善慮,頭痛失眠,甚則哭笑無常,忿不欲生,喉中痰鳴,舌質(zhì)暗紅、苔黃膩或白膩,脈弦滑或弦澀。對于此型AD患者,顏師常以清熱瀉火、滌痰開竅為法,予黃連溫膽湯加減,藥用:川連3g,姜半夏、淡竹茹、白茯苓、陳皮、白芥子、膽星、菖蒲、遠志各9g。若頭痛嘔惡、口干便秘者,加礞石滾痰丸9g,或鉤藤、生軍各9g,以導(dǎo)痰熱下行。2.3清化瘀熱法王清任《醫(yī)林改錯》謂:“夫人身之血氣也,精神之所依附者,并行而不悖,循環(huán)而無端,以成生生不息之運用爾”,“故血亂而神即失常出”。由于AD患者氣血乖違,瘀滯清竅,郁而化熱,故見躁擾不安,惱怒多言,或呆滯少語,妄思離奇,面色晦暗,胸脘苦悶,頭暈心悸,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈沉澀等。顏師習(xí)用癲狂夢醒湯合通竅活血湯化裁,藥用:柴胡、香附、桃仁、赤芍、川芎、郁金、半夏、陳皮、山梔各9g,生軍6g,丹參15g,麝香0.1g(吞服),以加強通竅活血、清化瘀熱之力。因癲狂夢醒湯原方中木通有腎毒的副作用,顏師習(xí)用黃連3g代替之,療效尚佳。2.4清熱滋陰法AD后期,氣血運行不暢,各種病理產(chǎn)物化為熱毒趁虛而入,邪熱熏蒸臟腑,傷及陰津,擾亂心神,上沖犯腦,灼傷腦髓。臨證常見晝?nèi)丈裎?入暮煩躁,身熱夜甚,口干不欲飲,心煩不寐,時有譫語,舌質(zhì)紅絳,脈細數(shù)等。顏師以清熱滋陰為原則,配以涼血之品,方選犀角地黃湯、黃連解毒湯、黃連阿膠雞子黃湯加減。其中黃芩、黃連、黃柏分別清上、中、下三焦之熱,山梔通瀉三焦之火,赤芍、丹皮涼血散血,犀角(現(xiàn)在多用大劑量水牛角代替)清熱解毒開竅,配以生地、麥冬、知母滋陰清熱,阿膠、雞子黃滋陰潛陽。3給藥經(jīng)驗顏師在辨證論治的基礎(chǔ)上,常選用一些清熱藥,以達事半功倍之效。(1)增加血流量的海馬功善清熱燥濕、瀉火解毒,以瀉心經(jīng)實火見長。多與黃芩、山梔等配伍,如黃連解毒湯。有報道稱,本品可增加大鼠整個腦部平均血流量,與記憶關(guān)系密切的海馬部尤為明顯,對AD有一定療效。特別適用于注意力不集中的精神障礙患者。對于表情淡漠、記憶力下降、煩躁不安的AD患者,顏師習(xí)用黃連3g入煎劑。(2)臨床上對ad患者苦參的認(rèn)識本品能清熱燥濕,善清心經(jīng)之火,對AD患者的失眠癥狀,有良好的改善作用。清代名醫(yī)徐靈胎認(rèn)為“苦參以苦為治也,苦入心,寒治火,故苦參專治心經(jīng)之火,與黃連功用相近。”《本草經(jīng)百種錄》亦云:“苦參,專治心經(jīng)之火,與黃連功用相似。但黃連似去心臟之火為多,苦參似去心腑小腸之火為多,則以黃連之氣味清,而苦參之氣味濁也。按補中二字,亦取其苦以燥脾之義也。”顏師在多年的臨床中發(fā)現(xiàn),對認(rèn)知及精神行為障礙的AD患者予以苦參30g,患者不覺其苦;若認(rèn)知功能、精神行為障礙有所緩解,再用苦參30g,患者已能覺其苦而拒服,此時就應(yīng)減量,如此看來,苦參似可作為病情好轉(zhuǎn)的觀察指標(biāo)之一。(3)清腦張開之功AD患者脾胃功能減弱,運化失司,腑氣不通,影響氣血周流,急當(dāng)通腑泄熱,釜底抽薪,直泄邪火,以求清腦開竅之功。大黃清熱、活血、通便,非專為燥屎而設(shè)。其使用方法為:若腑氣不通,生用大黃3~6g開水浸泡,睡前服用,或研粉服用;若煩躁不安,宜用熟大黃6~9g煎服,對改善AD患者的認(rèn)知功能和精神行為障礙有一定的作用。(4)水牛角的推廣犀角苦寒,清血熱,解溫毒,解心熱,《本草經(jīng)疏》云:“犀角,今人用治吐血、衄血、下血,傷寒蓄血發(fā)狂,譫語,發(fā)黃,發(fā)斑,瘡痘稠密熱極黑陷等證,皆取其入胃入心散邪清熱、涼血解毒之功耳?！蹦壳拔覈嘤盟＝谴?。明代醫(yī)家李時珍在《本草綱目》中寫道:“(水牛角)煎汁,治熱毒風(fēng)及壯熱?！彼＝切院断?有清熱、涼血、解毒之效。對于有神昏譫語、幻視、幻聽表現(xiàn)的AD患者,用之尤其適宜,顏師用水牛角常用至30g。4肝郁瘀化火,上擾心功能童某,女,63歲。2001年10月7日診。有高血壓病史20余年,近2年來記憶力衰退,言語有頭無尾,性情習(xí)于激越,穢潔不知,晝夜顛倒,哭笑無常,時而出現(xiàn)幻視、幻聽?？滔禄颊呙嫔逌?或表情淡漠,神志恍惚,或心情急躁,侈自言談,或打人罵人,徹夜不眠,舌紅絳、苔黃膩,脈滑數(shù)。腦CT示:腦萎縮,兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死。診斷為混合性癡呆。中醫(yī)辨證為肝郁血瘀化火,上擾心神。治以清心涼血、活血開竅。處方:水牛角(先煎)30g,赤芍15g,丹皮10g,生地15g,黃連3g,黃芩6g,黃柏6g,山梔3g,葛根15g,丹參30g,蒼術(shù)10g,白術(shù)10g,茯苓10g,生甘草3g。水煎,每日1劑分2次服。服藥10劑后,神志漸安,入夜安睡。繼服上方出入2月,表情較前開朗,記憶功能有所恢復(fù),語言對答基本正確,其它癥狀次第減輕或消失,生活自理。按:腦為元神之府,主宰五臟之志,腦失其常,則五臟失和,神機失用?；颊叱霈F(xiàn)記憶力減退、言語錯亂等認(rèn)知障礙,神志恍惚、不寐、打人毀物等精神行為障礙,均為腦髓受損、靈機呆頓所致。面色晦滯、舌紅絳、苔黃膩、脈滑數(shù)等癥狀,均因肝郁血瘀化火、上擾心神所致,故亟以清心涼血、活血開竅治之。方中水牛角用至30g,以加強清熱開竅之力;黃芩、黃柏