氣管插管術(shù)（經(jīng)口）培訓(xùn)演示僅供參考01目的03禁忌癥02適應(yīng)癥04操作前準(zhǔn)備05操作步驟06并發(fā)癥處理CONTENTS目錄大綱07常見問題處理目的1.開放氣道，保證有效的人工或機械通氣2.保護氣道，防止異物（胃內(nèi)容物）誤入呼吸道3.及時吸出氣道內(nèi)分泌物或血液4.提供氣管內(nèi)給藥（如全身麻醉藥）的途徑相關(guān)解剖知識1.呼吸、心搏驟?；蛑舷?.呼吸衰竭需進行機械通氣者3.全身麻醉或靜脈復(fù)合麻醉者4.氣道梗阻或呼吸道分泌物過多5.呼吸保護反射（咳嗽、吞咽反射）遲鈍或消失適應(yīng)癥1.喉水腫2.急性喉炎3.喉頭黏膜下血腫4.插管創(chuàng)傷引起的嚴(yán)重出血相對禁忌：呼吸道不全梗阻，出血傾向，主動脈瘤壓迫或侵蝕氣管壁，頸椎骨折、脫位（頸部固定后可以插管），咽喉部燒灼傷、腫瘤或異物。注意：心跳、呼吸驟停急救插管時，不存在禁忌癥！擴展：兒童：1歲以上兒童可按導(dǎo)管管型=年齡/4+4計算，或選擇內(nèi)徑與患兒小指指甲寬度相當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管。注：目前標(biāo)準(zhǔn)的方法是采用氣管導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）作為導(dǎo)管型號。操作前準(zhǔn)備1）吸氧和通氣裝置：面罩、氧氣、簡易呼吸器或呼吸機、麻醉極、口咽通氣道。2）氣管導(dǎo)管的準(zhǔn)備：準(zhǔn)備不同規(guī)格的氣管導(dǎo)管3根（成人常用7.0-8.0號）。a.導(dǎo)管選擇：一般成年男性患者多選用7.5-8.5號氣管導(dǎo)管，女性患者多選用7.0-8.0號氣管導(dǎo)管。1.器材及用物準(zhǔn)備注：目前標(biāo)準(zhǔn)的方法是采用氣管導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）作為導(dǎo)管型號。操作前準(zhǔn)備b.檢查導(dǎo)管套囊是否漏氣。c.管芯準(zhǔn)備：將插管管芯放入導(dǎo)管內(nèi)并塑型，管芯前端不能超過導(dǎo)管斜面，導(dǎo)絲末端反折固定，防止滑落。d.潤滑：用水溶性潤滑劑潤滑氣管導(dǎo)管套囊表面以及氣管導(dǎo)管的前端。3）藥品：根據(jù)情況選擇鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥或肌肉松弛藥備用。1.器材及用物準(zhǔn)備注：目前標(biāo)準(zhǔn)的方法是采用氣管導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）作為導(dǎo)管型號。操作前準(zhǔn)備4）喉鏡準(zhǔn)備：將喉鏡鏡片與喉鏡手柄連接，確認(rèn)連接穩(wěn)定，并檢查光源亮度。5）其他：無菌手套、水溶性潤滑劑、牙墊、10ML注射器、膠布、吸痰管、吸引器、聽診器、心電監(jiān)護設(shè)備。需要有一個熟悉操作的助手，配合完成。1.器材及用物準(zhǔn)備兩種喉鏡鏡片：1.Macintosh喉鏡片：彎型鏡片。2.Miller喉鏡片：直型鏡片。困難氣道包括：頭不能后仰、口腔狹小、前牙突出、頸項粗短、舌體過大等。注：目前標(biāo)準(zhǔn)的方法是采用氣管導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）作為導(dǎo)管型號。操作前準(zhǔn)備1）操作者按要求穿工作服，戴口罩、帽子、手套，必要時穿隔離衣，戴防護眼鏡、防護面罩等。2）除心肺復(fù)蘇外，應(yīng)向患者或家屬解釋操作過程，簽署知情同意書。3）插管前準(zhǔn)備與評估：檢查患者口腔、牙齒（有義齒需取出）、張口度、頸部活動度、咽喉部情況，判斷是否為困難氣道。2.操作前準(zhǔn)備注：目前標(biāo)準(zhǔn)的方法是采用氣管導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）作為導(dǎo)管型號。操作前準(zhǔn)備清醒患者的心理準(zhǔn)備非常重要。必要時可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻滯劑，有助于改善聲帶視野，預(yù)防嘔吐和誤吸。2.操作前準(zhǔn)備1.擺放體位：患者枕部墊一薄枕，使口、咽、喉三軸線盡量呈一致走形。插管者站于患者頭側(cè)，患者的頭位相當(dāng)于插管者劍突水平。2.加壓給氧：若采用誘導(dǎo)麻醉插管法，待患者入睡后，采用仰頭提頦法，開放氣道。插管者使用球囊面罩加壓給氧，吸100%純氧2-3分鐘，送氣頻率10-12次/分。操作步驟預(yù)氧合可以改善組織缺氧和二氧化碳潴留擺放體位動作要領(lǐng)：1.操作者背部直立，左臂稍屈肘，腕部伸直，嚴(yán)禁一患者門齒為支點做曲腕動作。2.操作者雙目距患者一定距離，一保持足夠的視覺空間。擴展知識3.暴露聲門：患者肌肉松弛度滿意后，插管者用右手拇指和示指呈“剪刀式”交叉，拇指推開患者的下磨牙，示指抵住上門齒，打開口腔。左手握持喉鏡手柄，將鏡片從患者右側(cè)口角送入，向左推開舌體，以避免舌體阻擋視線，切勿把口唇壓在喉鏡鏡片與牙齒之間，以免造成損傷。操作步驟然后，緩慢地把鏡片沿中線向前推進，顯露患者懸雍垂及會厭，鏡片前端放置在會厭谷（會厭和舌根連接處）。此時，操作者應(yīng)保持左腕伸直，向前、向上約45°角提拉喉鏡，間接提起會厭，暴露聲門。應(yīng)用直形鏡片時，需將鏡片插至?xí)捪路?，上提喉鏡，直接提起會厭，顯露聲門。操作步驟顯露聲門的關(guān)鍵：1.請助手從頸部向后輕壓喉結(jié)，或向某一側(cè)輕推，以取得最佳視野。2.如看不到聲門，可能為喉鏡插入過深，可將鏡片適當(dāng)退出少許。擴展知識4.插入氣管導(dǎo)管∶操作者右手持氣管導(dǎo)管，從患者右口角將導(dǎo)管沿鏡片插入口腔，同時雙目注視導(dǎo)管前進方向，對準(zhǔn)聲門將導(dǎo)管送入氣管內(nèi)。見套囊進入氣管后，請助手幫助將管芯拔出，拔出時注意固定導(dǎo)管。術(shù)者繼續(xù)將導(dǎo)管向前送入（成人一般再送入2-3cm），導(dǎo)管尖端距門齒約22cm±2cm。操作步驟5.放置牙墊∶氣管導(dǎo)管插入氣管后，立即放置牙墊，然后退出喉鏡。牙墊側(cè)翼應(yīng)放于牙齒與口唇之間，防止掉入口腔。6.套囊充氣∶給氣管導(dǎo)管套囊充氣，觸摸注氣端套囊彈性似鼻尖后，立即連接簡易呼吸器。操作步驟7.確認(rèn)導(dǎo)管位置∶導(dǎo)管插入后，應(yīng)立即確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)。具體方法∶擠壓呼吸球囊人工通氣時見雙側(cè)胸廓對稱起伏，聽診器聽診雙肺呼吸音存在并對稱，可初步確認(rèn)氣管導(dǎo)管的位置正確。操作步驟8.固定導(dǎo)管∶用膠布將牙墊與氣管導(dǎo)管固定于面頰，膠布長短以不超過下頜角為宜，粘貼要牢靠、不可粘住口唇。然后將患者頭部復(fù)位，動作要輕柔。9.連接呼吸機進行人工通氣。10.有條件時可拍攝胸部X線片，顯示導(dǎo)管在氣管內(nèi)的位置，并了解患者雙肺其他情況。操作步驟確認(rèn)插管成功的其他方法∶1.觀察法∶用透明導(dǎo)管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯"白霧"樣變化。2.CO2檢測法∶接CO2監(jiān)測儀，每次呼吸均出現(xiàn)正常的CO2波形。3.胸部X線片∶導(dǎo)管前端應(yīng)位于氣管中段，距氣管隆凸5cm±2cm。擴展知識常見并發(fā)癥1.誤入食管。由于患者聲門暴露不清或呼吸道分泌物過多遮蓋咽喉部，是插管者看不清聲門，至氣管插管誤入食管。2.心律失常。插管時導(dǎo)管刺激會厭，反射性引起迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，而使一部分患者出現(xiàn)心動過緩或心搏驟停。3.導(dǎo)管堵塞。分泌物、異物、或痰液堵塞。4.喉痙攣。為拔管時并發(fā)癥最重的一種，且易發(fā)生于未完全清醒的患者。常見并發(fā)癥5.聲嘶及喉水腫。插管經(jīng)過聲門，可使聲門創(chuàng)傷及聲帶受壓，引起聲帶及杓間黏膜水腫，影響聲帶運動而出現(xiàn)聲嘶，多為短暫性，拔管、聲帶休息、抗生素及激素治療后可恢復(fù)正常。6.聲帶麻痹。有單側(cè)或雙側(cè)聲帶麻痹，一側(cè)聲帶麻痹可能由于麻醉插管位置不當(dāng)或氣囊膨脹過度，壓迫外展肌的神經(jīng)末梢所致。常見并發(fā)癥7.潰瘍和肉芽腫。插管后常在聲帶和杓間區(qū)形成潰瘍或肉芽腫，多為插管時傷及聲帶或杓間區(qū)黏膜，插管時間過長局部受壓缺血或感染，插管固定不穩(wěn)，使插管上下滑動摩擦，造成局部黏膜潰瘍或肉芽腫，影響通氣。8.聲門、聲門下及氣管狹窄。多發(fā)生在較長時間的插管者。癥狀可發(fā)生在拔管后數(shù)周或數(shù)月，可表現(xiàn)為呼吸困難或咳嗽。9.氣管食管瘺。多發(fā)生在較長時間的插管及氣囊壓力過高。10.鼻竇炎。多發(fā)生于經(jīng)鼻腔插管者。1.氣管套管的選擇不準(zhǔn)確。選擇合適的管徑至關(guān)重要。不適宜的插管可顯著增加呼吸功。絕大多數(shù)成人插管內(nèi)徑應(yīng)至少為8mm。2.插管體位及位置不正確所造成的機械性損傷。在搶救過程中，因為急于解除呼吸道梗阻，需快速插管。為了暴露聲門往往使頸部過度后伸，使頸椎向前突起，造成插管以喉后部為支點，將杓狀軟骨和環(huán)狀軟骨背板擠壓于頸椎體部，使局部缺血、壞死，瘢痕修復(fù)，造成杓狀軟骨的損傷，杓間區(qū)和聲門下形成狹窄。產(chǎn)生并發(fā)癥的原因3.插管氣囊壓力過高。當(dāng)氣囊壓力過高超過毛細(xì)血管內(nèi)壓（約32mmHg）時即可發(fā)生局部支氣管粘膜的缺血，進而引起炎癥、潰瘍和軟骨環(huán)的壞死，甚至發(fā)生透壁性糜爛或氣管壞死。4.感染。局部管腔黏膜受機械性刺激損傷，插管周圍分泌物潴留，常伴有局部炎癥反應(yīng)和混合性感染。5.插管管理措施不到位。當(dāng)插管固定不到位，即可造成插管的意外滑脫或前移滑入一側(cè)主支氣管。另氣道的加溫濕化及吸痰不恰當(dāng)，亦是并發(fā)癥發(fā)生的原因之一。產(chǎn)生并發(fā)癥的原因1.充分的術(shù)前準(zhǔn)備。熟練操作技術(shù)，嚴(yán)格操作規(guī)程及盡可能避免的創(chuàng)傷對預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。2.選擇合適的插管。應(yīng)選擇生物相容性好，氣囊壁柔軟，氣囊囊壓低壓高容的硅膠插管。選擇不適宜的插管可顯著增加呼吸功。操作者應(yīng)熟記各年齡組相當(dāng)?shù)牟骞苄吞?。絕大多數(shù)成人插管內(nèi)徑應(yīng)至少為8mm。3.氣囊壓力的大小。通常，氣囊套囊壓在17-23mmHg時，高容積低壓氣囊與氣管壁能很好的切合，在正壓通氣時能提供充分的密封，而無漏氣。充氣套囊一般2-4h放氣1次，5-10min/次，可緩解氣囊對氣管黏膜的壓迫。預(yù)防措施4、鼻腔的管理。在插管前可滴呋麻滴鼻液，以收縮毛細(xì)血管，減少出血，也可考慮滴氯霉素眼液抗感染。5、呼吸道的管理。氣管插管繞過了正常的上氣道，而正常的上氣道擔(dān)負(fù)著對吸入空氣加溫和濕化的作用，因此濕化和加溫至關(guān)重要。吸痰，對分泌物不多