圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理制度匯編?一、總則1.目的-規(guī)范圍手術(shù)期醫(yī)療行為，提高手術(shù)質(zhì)量，保障患者圍手術(shù)期安全，減少手術(shù)并發(fā)癥和醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。2.適用范圍-適用于醫(yī)院所有開展手術(shù)的科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。

二、圍手術(shù)期定義圍手術(shù)期是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間，包括手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后三個(gè)階段。

三、手術(shù)前管理制度

（一）手術(shù)評(píng)估1.病情評(píng)估-手術(shù)科室醫(yī)師應(yīng)對(duì)擬行手術(shù)患者進(jìn)行全面的病情評(píng)估，包括病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，綜合判斷患者的手術(shù)耐受性和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。-對(duì)于病情復(fù)雜、存在多種合并癥的患者，應(yīng)組織多學(xué)科會(huì)診，共同制定手術(shù)方案和圍手術(shù)期治療措施。2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-采用合適的評(píng)估工具，如美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)等，對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。-根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，采取相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如優(yōu)化患者術(shù)前狀態(tài)、調(diào)整手術(shù)時(shí)機(jī)、制定個(gè)體化的麻醉方案等。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備-完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確、齊全，能夠滿足手術(shù)和術(shù)后治療的需要。-向患者及家屬充分說明手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案等，取得患者及家屬的理解和同意，并簽署手術(shù)知情同意書。-指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、床上排便訓(xùn)練等，以適應(yīng)術(shù)后的身體狀況。-做好皮膚準(zhǔn)備，按照手術(shù)要求范圍進(jìn)行備皮，注意避免損傷皮膚。-術(shù)前禁食、禁水，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，防止術(shù)中嘔吐、誤吸。2.醫(yī)療團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備-手術(shù)醫(yī)師應(yīng)熟悉手術(shù)步驟、可能出現(xiàn)的問題及處理方法，制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃。-麻醉醫(yī)師應(yīng)做好麻醉前評(píng)估，制定麻醉方案，準(zhǔn)備好麻醉設(shè)備和藥品。-手術(shù)室護(hù)士應(yīng)做好術(shù)前物品準(zhǔn)備、器械檢查等工作，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

（三）術(shù)前討論1.討論范圍-對(duì)于重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)、存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者等，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。2.討論內(nèi)容-患者病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果。-手術(shù)方案的選擇及依據(jù)。-術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施。-術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治方法。-麻醉方式的選擇。-護(hù)理要點(diǎn)等。3.討論記錄-術(shù)前討論應(yīng)形成記錄，包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、討論內(nèi)容及結(jié)論等。記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，由主持人審核簽字后存檔。

四、手術(shù)中管理制度

（一）手術(shù)核對(duì)制度1.身份核對(duì)-手術(shù)患者接入手術(shù)室后，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士應(yīng)共同核對(duì)患者身份，包括姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)等，確保信息準(zhǔn)確無誤。-核對(duì)患者手腕帶信息與手術(shù)通知單、病歷信息一致。2.手術(shù)部位核對(duì)-實(shí)施手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)再次核對(duì)手術(shù)部位，通過標(biāo)記手術(shù)部位、查看影像資料等方式，確保手術(shù)部位準(zhǔn)確。-麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士應(yīng)共同核對(duì)手術(shù)部位、手術(shù)方式等信息，確認(rèn)無誤后簽字。

（二）手術(shù)操作規(guī)范1.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程-手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行手術(shù)，確保手術(shù)操作準(zhǔn)確、精細(xì)，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致手術(shù)失敗或并發(fā)癥的發(fā)生。-手術(shù)過程中如需更改手術(shù)方式，應(yīng)及時(shí)與患者及家屬溝通，并重新簽署手術(shù)知情同意書。2.無菌操作原則-手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，穿戴無菌手術(shù)衣、手套，保持手術(shù)區(qū)域無菌。-嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)物品管理制度，確保手術(shù)器械、敷料等無菌物品的質(zhì)量和使用安全。

（三）手術(shù)安全核查1.核查流程-麻醉實(shí)施前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士應(yīng)按照《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式等信息。-手術(shù)開始前，再次核對(duì)上述信息，并確認(rèn)手術(shù)設(shè)備、器械等準(zhǔn)備就緒。-關(guān)閉體腔前，再次核對(duì)手術(shù)物品數(shù)量、完整性等信息。2.核查記錄-手術(shù)安全核查應(yīng)在《手術(shù)安全核查表》上準(zhǔn)確記錄，三方簽字確認(rèn)。核查表應(yīng)隨病歷保存。

（四）手術(shù)中的病情觀察與處理1.密切觀察病情-手術(shù)過程中，麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師應(yīng)密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、出血量等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。-手術(shù)室護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄手術(shù)過程中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，如輸液量、尿量、出血量等。2.及時(shí)處理并發(fā)癥-對(duì)于手術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)采取有效的處理措施，必要時(shí)組織多學(xué)科會(huì)診，共同制定治療方案。-麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整麻醉深度和用藥，確?；颊咝g(shù)中安全。

五、手術(shù)后管理制度

（一）術(shù)后復(fù)蘇與監(jiān)護(hù)1.復(fù)蘇管理-手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)患者的復(fù)蘇工作，確保患者順利恢復(fù)自主呼吸、循環(huán)功能。-密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)等，及時(shí)處理復(fù)蘇過程中出現(xiàn)的問題。2.監(jiān)護(hù)要求-將患者送回病房后，病房護(hù)士應(yīng)按照術(shù)后監(jiān)護(hù)要求，對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)，包括生命體征監(jiān)測(cè)、傷口觀察、引流管護(hù)理等。-密切觀察患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理。

（二）術(shù)后醫(yī)囑與治療1.醫(yī)囑下達(dá)-手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，包括飲食、體位、用藥、傷口護(hù)理、引流管護(hù)理等內(nèi)容。醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，避免遺漏重要信息。2.治療執(zhí)行-護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療措施，確保治療的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。-對(duì)于術(shù)后用藥，應(yīng)注意觀察藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥方案。

（三）術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與處理1.并發(fā)癥預(yù)防-手術(shù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的手術(shù)情況和個(gè)體差異，制定術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施，如鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、合理使用抗生素等。-病房護(hù)士應(yīng)按照護(hù)理常規(guī)，做好術(shù)后護(hù)理工作，預(yù)防肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。2.并發(fā)癥處理-一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并配合醫(yī)師進(jìn)行積極處理。-對(duì)于嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)組織多學(xué)科會(huì)診，共同制定治療方案，提高治療效果。

（四）術(shù)后隨訪1.隨訪責(zé)任-手術(shù)科室醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，了解患者術(shù)后恢復(fù)情況、有無并發(fā)癥發(fā)生等。2.隨訪時(shí)間與內(nèi)容-術(shù)后隨訪應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，一般術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月等進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者的傷口愈合情況、功能恢復(fù)情況、生活質(zhì)量等。3.隨訪記錄-隨訪結(jié)果應(yīng)詳細(xì)記錄，包括隨訪時(shí)間、患者情況、處理措施等。隨訪記錄應(yīng)作為病歷的一部分保存。

六、圍手術(shù)期抗菌藥物管理制度

（一）抗菌藥物的選擇1.依據(jù)原則-根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、安全性等因素，合理選擇抗菌藥物。2.常見手術(shù)抗菌藥物選擇-清潔手術(shù)：通常不需要預(yù)防性使用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者；異物植入手術(shù)；高齡或免疫缺陷者等?？蛇x用第一代頭孢菌素。-清潔-污染手術(shù)：需預(yù)防性使用抗菌藥物?？蛇x用第二代頭孢菌素，必要時(shí)可聯(lián)合使用甲硝唑。-污染手術(shù)：應(yīng)選用有效的抗菌藥物預(yù)防感染?？蛇x用第三代頭孢菌素。

（二）抗菌藥物的使用時(shí)機(jī)1.術(shù)前用藥-接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。-如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大（>1500ml），可手術(shù)中給予第2劑。2.術(shù)后用藥-清潔手術(shù)和清潔-污染手術(shù)后，抗菌藥物預(yù)防性使用時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。-污染手術(shù)可根據(jù)患者情況適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間。

（三）抗菌藥物的使用劑量與療程1.劑量-應(yīng)根據(jù)患者的體重、病情等因素合理確定抗菌藥物的使用劑量，確保藥物在體內(nèi)達(dá)到有效的治療濃度。2.療程-嚴(yán)格按照上述使用時(shí)機(jī)規(guī)定的療程使用抗菌藥物，避免不必要的延長(zhǎng)療程，防止耐藥菌產(chǎn)生和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

（四）抗菌藥物使用的監(jiān)測(cè)與管理1.監(jiān)測(cè)指標(biāo)-定期對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括使用品種、劑量、療程、使用時(shí)機(jī)、聯(lián)合用藥情況等。-監(jiān)測(cè)抗菌藥物的不良反應(yīng)發(fā)生情況。2.管理措施-對(duì)于不合理使用抗菌藥物的情況，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和糾正。-定期組織抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的用藥水平。

七、圍手術(shù)期輸血管理制度

（一）輸血評(píng)估1.評(píng)估內(nèi)容-手術(shù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情、血紅蛋白水平、凝血功能等情況，評(píng)估患者是否需要輸血及輸血量。-對(duì)于存在輸血風(fēng)險(xiǎn)的患者，如稀有血型患者、有輸血不良反應(yīng)史患者等，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估。2.評(píng)估記錄-輸血評(píng)估結(jié)果應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷中，包括評(píng)估時(shí)間、評(píng)估人員、評(píng)估依據(jù)及結(jié)論等。

（二）輸血申請(qǐng)與審批1.申請(qǐng)流程-經(jīng)評(píng)估需要輸血的患者，由手術(shù)醫(yī)師填寫輸血申請(qǐng)單，注明患者基本信息、輸血指征、擬輸血成分及數(shù)量等。-輸血申請(qǐng)單經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽字后，提交給輸血科。2.審批制度-輸血科接到輸血申請(qǐng)單后，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格審核。對(duì)于常規(guī)輸血申請(qǐng)，由輸血科醫(yī)師審批；對(duì)于大量輸血、特殊用血等申請(qǐng)，應(yīng)提交科主任審批。

（三）輸血前檢查1.血型鑒定與交叉配血-輸血科應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行患者血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，確保血型準(zhǔn)確無誤，交叉配血相合。-對(duì)于急診輸血患者，可采用快速輸血方法，但應(yīng)在后續(xù)及時(shí)完成血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)。2.傳染病篩查-對(duì)擬輸血患者進(jìn)行傳染病篩查，包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，防止輸血傳播疾病。

（四）輸血過程管理1.輸血核對(duì)-輸血前，護(hù)士應(yīng)與輸血科人員共同核對(duì)患者信息、輸血信息、血袋信息等，確保準(zhǔn)確無誤。-核對(duì)無誤后，護(hù)士在輸血記錄單上簽字，并開始輸血。2.輸血速度與觀察-根據(jù)患者情況調(diào)整輸血速度，密切觀察患者輸血過程中的反應(yīng)，如有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等。-輸血過程中如出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，報(bào)告醫(yī)師并采取相應(yīng)的處理措施。

（五）輸血后監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)項(xiàng)目-輸血后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)，了解輸血效果。-觀察患者有無輸血后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。2.記錄與隨訪-輸血后監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷中。對(duì)于輸血后出現(xiàn)異常情況的患者，應(yīng)進(jìn)行隨訪，了解病情變化。

八、圍手術(shù)期護(hù)理管理制度

（一）術(shù)前護(hù)理1.護(hù)理評(píng)估-手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前訪視患者時(shí)，應(yīng)對(duì)患者的病情、心理狀態(tài)、自理能力等進(jìn)行全面評(píng)估，為制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。-病房護(hù)士在患者手術(shù)前，應(yīng)繼續(xù)完善護(hù)理評(píng)估，包括生命體征監(jiān)測(cè)、傷口情況觀察、引流管護(hù)理等。2.護(hù)理措施-做好患者的心理護(hù)理，緩解患者的緊張、恐懼情緒。-按照術(shù)前準(zhǔn)備要求，協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查、皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備等。-指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、床上排便訓(xùn)練等。

（二）術(shù)中護(hù)理1.手術(shù)配合-手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械、敷料等物品，確保手術(shù)順利進(jìn)行。-密切觀察手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)供應(yīng)術(shù)中所需物品，保證手術(shù)的連續(xù)性。2.術(shù)中安全管理-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止手術(shù)感染。-注意保護(hù)患者的隱私和安全，避免術(shù)中發(fā)生意外傷害。

（三）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察-病房護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、傷口情況、引流管情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告醫(yī)師。-準(zhǔn)確記錄患者的出入量、傷口滲血滲液情況等。2.基礎(chǔ)護(hù)理-做好患者的生活護(hù)理，包括口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、翻身拍背等，預(yù)防肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。-協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。3.引流管護(hù)理-妥善固定引流管，保持引流通暢，避免扭曲、受壓、堵塞。-觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換引流裝置，防止感染。

（四）護(hù)理記錄與交接1.護(hù)理記錄-護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄圍手術(shù)期患者的護(hù)理情況，包括病情觀察、護(hù)理措施、患者反應(yīng)等。-護(hù)理記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，不得涂改。2.交接制度-手術(shù)室與病房之間應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行患者交接制度，確?；颊咝畔?zhǔn)確、完整。-交接內(nèi)容包括患者病情、手術(shù)情況、術(shù)后注意事項(xiàng)、引流管情況等。交接雙方應(yīng)簽字確認(rèn)。

九、圍手術(shù)期質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)

（一）質(zhì)量控制組織1.成立圍手術(shù)期質(zhì)量控制小組-由醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、手術(shù)科室主任、麻醉科主任等組成，負(fù)責(zé)圍手術(shù)期質(zhì)量控制工作的組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)。2.職責(zé)分工-明確各成員在圍手術(shù)期質(zhì)量控制中的職責(zé)，確保質(zhì)量控制工作有序開展。

（二）質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)1.制定監(jiān)控指標(biāo)-包括手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估合格率、手術(shù)安全核查執(zhí)行率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、抗菌藥物合理使用率、輸血不良反應(yīng)發(fā)生率等。2.指標(biāo)目標(biāo)值-設(shè)定各項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)的目標(biāo)值，如手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估合格率應(yīng)≥95%，手術(shù)安全核查執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100%等。

（三）質(zhì)量檢查與反饋1.定期檢查-質(zhì)量控制小組定期對(duì)圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，包括病歷書寫、手術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況、護(hù)理質(zhì)量等。2.反饋與整改-將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，針對(duì)存在的問題提出整改意見。相關(guān)科室應(yīng)制定整改措施，限期整改，并將整改情況及時(shí)反饋。

（四）持續(xù)改進(jìn)措施1.分析總結(jié)-定期對(duì)圍手術(shù)期質(zhì)量控制數(shù)據(jù)進(jìn)行分析總結(jié)，查找存在問題的原因，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施。2.效果評(píng)價(jià)-對(duì)改進(jìn)措施的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果調(diào)整改進(jìn)策略，不斷提高圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理水平。

十、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃-制定圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容-包括圍手術(shù)期相關(guān)管理制度、手術(shù)操作規(guī)范、抗菌藥物合理使用、輸血管理、護(hù)理要點(diǎn)等。3.培訓(xùn)方式-采用集中授課、案例分析、模擬演練等多種方式進(jìn)行培訓(xùn)，提高