醫(yī)院醫(yī)保管理制度標準新?一、總則（一）目的為加強醫(yī)院醫(yī)療保險管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障參保人員合法權益，根據(jù)國家及地方有關醫(yī)療保險政策法規(guī)，結合醫(yī)院實際情況，制定本制度。

（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體工作人員及在醫(yī)院接受醫(yī)療服務的參保人員。

（三）基本原則1.嚴格執(zhí)行國家及地方醫(yī)療保險政策法規(guī)，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?.堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，為參保人員提供優(yōu)質、高效、安全的醫(yī)療服務。3.加強醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?。

二、醫(yī)保管理組織與職責（一）醫(yī)保管理領導小組1.組成由醫(yī)院院長擔任組長，分管副院長擔任副組長，相關職能科室負責人為成員。2.職責（1）全面負責醫(yī)院醫(yī)保管理工作，貫徹落實國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)。（2）制定醫(yī)院醫(yī)保管理工作計劃和目標，并組織實施。（3）定期召開醫(yī)保管理工作會議，研究解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。（4）監(jiān)督檢查醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行情況和醫(yī)療服務質量，對違規(guī)行為進行處理。

（二）醫(yī)保管理辦公室1.組成設在醫(yī)院醫(yī)保辦，配備專職工作人員。2.職責（1）負責醫(yī)院醫(yī)保管理的日常工作，貫徹執(zhí)行醫(yī)保管理領導小組的決策和部署。（2）組織開展醫(yī)保政策培訓和宣傳工作，提高醫(yī)務人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。（3）負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理和維護，確保醫(yī)保信息準確、及時傳輸。（4）審核醫(yī)保報銷費用，對醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，定期向上級醫(yī)保部門和醫(yī)院醫(yī)保管理領導小組報告醫(yī)保工作情況。（5）受理參保人員的醫(yī)保投訴和舉報，協(xié)調解決醫(yī)保工作中的矛盾和問題。

（三）臨床科室醫(yī)保管理小組1.組成各臨床科室主任擔任組長，科室醫(yī)保專員為成員。2.職責（1）負責本科室醫(yī)保管理工作，組織本科室醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策法規(guī)。（2）監(jiān)督本科室醫(yī)務人員的醫(yī)療服務行為，確保合理檢查、合理用藥、合理治療。（3）協(xié)助醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保報銷費用的審核工作，對本科室醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（4）收集本科室參保人員的意見和建議，及時反饋給醫(yī)保管理辦公室。

三、醫(yī)保政策培訓與宣傳（一）培訓計劃醫(yī)保管理辦公室每年制定醫(yī)保政策培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式。培訓內容包括國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務協(xié)議、醫(yī)保報銷流程、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作等。

（二）培訓方式1.集中培訓定期組織全院醫(yī)務人員進行集中培訓，邀請醫(yī)保部門專家進行授課。2.科室培訓各臨床科室醫(yī)保管理小組定期組織本科室醫(yī)務人員進行培訓，由科室醫(yī)保專員負責講解醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保報銷流程。3.網(wǎng)絡培訓利用醫(yī)院內部網(wǎng)絡平臺，發(fā)布醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識講座視頻，供醫(yī)務人員自主學習。

（三）宣傳工作1.宣傳內容通過醫(yī)院宣傳欄、電子顯示屏、宣傳手冊等形式，向參保人員宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保報銷流程、醫(yī)保就醫(yī)注意事項等內容。2.宣傳方式（1）設立醫(yī)保宣傳欄在醫(yī)院門診大廳、住院部等顯著位置設立醫(yī)保宣傳欄，定期更新醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識。（2）播放醫(yī)保宣傳視頻在醫(yī)院電子顯示屏上播放醫(yī)保宣傳視頻，向參保人員宣傳醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保就醫(yī)注意事項。（3）發(fā)放醫(yī)保宣傳手冊在醫(yī)院門診大廳、住院部等位置擺放醫(yī)保宣傳手冊，供參保人員免費領取。

四、醫(yī)保服務協(xié)議管理（一）簽訂服務協(xié)議醫(yī)院與當?shù)蒯t(yī)保部門簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。醫(yī)保管理辦公室負責服務協(xié)議的具體簽訂工作，并將服務協(xié)議內容傳達給醫(yī)院全體工作人員。

（二）履行服務協(xié)議1.嚴格遵守服務協(xié)議條款，按照醫(yī)保政策法規(guī)和服務協(xié)議要求，為參保人員提供優(yōu)質、高效、安全的醫(yī)療服務。2.定期對服務協(xié)議履行情況進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，如實提供相關資料和數(shù)據(jù)。

（三）服務協(xié)議變更與續(xù)簽1.如遇國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)調整或服務協(xié)議條款變更，醫(yī)院應及時與醫(yī)保部門溝通協(xié)商，辦理服務協(xié)議變更手續(xù)。2.服務協(xié)議期滿前，醫(yī)保管理辦公室應提前做好續(xù)簽準備工作，確保服務協(xié)議順利續(xù)簽。

五、醫(yī)保就醫(yī)管理（一）就醫(yī)登記1.參保人員就醫(yī)時，應主動向醫(yī)院掛號處或收費處出示本人有效身份證件和醫(yī)?？?。2.醫(yī)院工作人員應認真核對參保人員身份信息和醫(yī)?？ㄐ畔?，確保就醫(yī)登記準確無誤。

（二）就醫(yī)流程1.參保人員就醫(yī)時，應按照醫(yī)院就診流程進行掛號、就診、檢查、治療、繳費、取藥等操作。2.醫(yī)院醫(yī)務人員應嚴格按照診療規(guī)范和醫(yī)保政策法規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務，不得推諉、拒診參保人員。

（三）住院管理1.參保人員辦理住院手續(xù)時，醫(yī)院應認真核對參保人員身份信息和醫(yī)?？ㄐ畔?，并按照醫(yī)保政策法規(guī)要求收取住院押金。2.醫(yī)院應嚴格掌握住院標準，不得將不符合住院條件的參保人員收治住院。3.參保人員住院期間，醫(yī)院應加強醫(yī)療服務管理，確保醫(yī)療質量和安全。同時，應按照醫(yī)保政策法規(guī)要求，合理控制住院費用，不得分解住院、掛床住院等。

六、醫(yī)保費用結算管理（一）費用審核1.醫(yī)保管理辦公室負責對醫(yī)保報銷費用進行審核，審核內容包括參保人員身份信息、就醫(yī)登記信息、醫(yī)療服務項目、收費標準、費用明細等。2.審核人員應嚴格按照醫(yī)保政策法規(guī)和服務協(xié)議要求進行審核，確保醫(yī)保報銷費用準確無誤。3.對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時與臨床科室溝通核實，并要求其限期整改。

（二）費用結算1.醫(yī)院定期將審核通過的醫(yī)保報銷費用數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保部門，經(jīng)醫(yī)保部門審核確認后，按照規(guī)定的結算方式進行結算。2.醫(yī)保管理辦公室負責與醫(yī)保部門核對結算數(shù)據(jù)，及時處理結算過程中出現(xiàn)的問題。3.醫(yī)院應按照醫(yī)保部門的要求，定期報送醫(yī)保費用結算報表和相關資料。

（三）費用支付1.醫(yī)保部門按照規(guī)定的結算方式和時間，將醫(yī)保報銷費用支付給醫(yī)院。2.醫(yī)院收到醫(yī)保報銷費用后，應及時將其用于償還參保人員的住院押金或支付參保人員的醫(yī)療費用。

七、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設1.醫(yī)院應建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保就醫(yī)登記、費用結算、信息查詢等功能的信息化管理。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應與醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)實現(xiàn)對接，確保醫(yī)保信息準確、及時傳輸。

（二）信息維護1.醫(yī)保管理辦公室負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護和管理，確保系統(tǒng)正常運行。2.定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.及時更新醫(yī)保信息系統(tǒng)中的醫(yī)保政策法規(guī)、藥品目錄、診療項目目錄等信息，確保信息的準確性和時效性。

（三）信息查詢1.參保人員有權查詢本人的醫(yī)保就醫(yī)信息和費用結算信息，醫(yī)院應提供便捷的查詢服務。2.醫(yī)院工作人員因工作需要查詢醫(yī)保信息時，應按照規(guī)定的權限和程序進行操作，不得泄露參保人員的個人隱私信息。

八、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)保管理領導小組定期對醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行情況和醫(yī)療服務質量進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.醫(yī)保管理辦公室定期對臨床科室醫(yī)保管理工作進行檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給科室，并要求其限期整改。3.接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，積極配合醫(yī)保部門的工作，如實提供相關資料和數(shù)據(jù)。

（二）考核制度1.建立醫(yī)保工作考核制度，對各臨床科室醫(yī)保管理工作進行考核評價?？己藘热莅ㄡt(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務質量、醫(yī)保費用控制、參保人員滿意度等。2.考核結果與科室績效掛鉤，對醫(yī)保管理工作成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵；對醫(yī)保管理工作不力的科室和個人進行批評教育，并責令其限期整改。

（三）違規(guī)處理1.對違反醫(yī)保政策法規(guī)和服務協(xié)議的醫(yī)務人員，按照醫(yī)院相關規(guī)定進行處理，情節(jié)嚴重的，暫停其醫(yī)保服務資格。2.對違反醫(yī)保政策法規(guī)和服務協(xié)議的科室，按照醫(yī)院相關規(guī)定進行處罰，情節(jié)嚴重的，取消其醫(yī)保定點資格。3.對騙取醫(yī)?；鸬男袨?，按照國家及地方有關法律法規(guī)進行嚴肅處理，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

九、醫(yī)保投訴與處理（一）投訴受理1.設立醫(yī)保投訴舉報電話和郵箱，接受參保人員的醫(yī)保投訴和舉報。2.醫(yī)保管理辦公室負責受理參保人員的醫(yī)保投訴和舉報，并做好記錄。

（二）投訴處理1.接到參保人員的醫(yī)保投訴和舉報后，醫(yī)保管理辦公室應及時進行調查核實，并在規(guī)定的時間內給予參保人員答復。2.對投訴舉報內容屬實的，按照醫(yī)院相關規(guī)定進行處理，并將處理結果反饋給參保人員。3.對投訴舉報內容不屬實的，應向參保人員做好解釋工作。

（三）投訴反饋1.醫(yī)保管理辦公室應定期對醫(yī)保投訴處