病案管理委員會工作制度和職責(zé)?一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，充分發(fā)揮病案在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等工作中的作用，特成立病案管理委員會，并制定本工作制度和職責(zé)。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院病案管理委員會及相關(guān)成員，以及醫(yī)院各臨床、醫(yī)技科室涉及病案管理的工作。3.定義病案是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

二、病案管理委員會組織架構(gòu)1.組成人員主任委員：由醫(yī)院院長擔(dān)任。副主任委員：由分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任。委員：由醫(yī)務(wù)科科長、護(hù)理部主任、質(zhì)量管理科科長、信息科科長、臨床科室主任代表、病案室負(fù)責(zé)人等組成。2.職責(zé)分工主任委員職責(zé)全面負(fù)責(zé)病案管理委員會的工作，對病案管理工作中的重大問題進(jìn)行決策。定期組織召開病案管理委員會會議，審議病案管理工作的重要事項。副主任委員職責(zé)協(xié)助主任委員開展工作，負(fù)責(zé)組織病案管理委員會日常工作的實(shí)施。督促檢查各成員履行職責(zé)情況，協(xié)調(diào)解決病案管理工作中的具體問題。委員職責(zé)參與病案管理委員會的各項工作，對病案管理工作提出意見和建議。按照委員會的要求，完成相關(guān)的病案管理工作任務(wù)，如病案質(zhì)量檢查、病例討論等。負(fù)責(zé)本科室病案管理工作的指導(dǎo)和監(jiān)督，及時反饋本科室病案管理工作中存在的問題。

三、工作制度1.會議制度會議頻次：病案管理委員會原則上每季度召開一次會議，遇有特殊情況可臨時召開。會議內(nèi)容總結(jié)分析上一階段病案管理工作情況，包括病案質(zhì)量、病案利用率、病案信息安全等方面。討論解決病案管理工作中存在的問題，如病案書寫規(guī)范執(zhí)行不到位、病案歸檔延遲等。研究制定下一階段病案管理工作計劃和目標(biāo)，明確工作重點(diǎn)和措施。審議與病案管理相關(guān)的規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、考核標(biāo)準(zhǔn)等。會議組織會議由主任委員或副主任委員主持。病案室負(fù)責(zé)會議的籌備工作，包括會議通知、資料準(zhǔn)備、會議記錄等。委員應(yīng)按時參加會議，如有特殊情況不能參會，應(yīng)提前請假并委托他人代為參會。會議決議執(zhí)行會議形成的決議和決定，由相關(guān)部門和人員負(fù)責(zé)組織實(shí)施。病案室負(fù)責(zé)對決議和決定的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤檢查，并及時向委員會報告。2.病案質(zhì)量管理制度質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)制定完善的病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，包括病案首頁填寫規(guī)范、病程記錄書寫要求、醫(yī)囑執(zhí)行情況、手術(shù)記錄完整性等方面。質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和醫(yī)院實(shí)際情況，并定期進(jìn)行修訂和完善。質(zhì)量檢查方式采取定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式對病案質(zhì)量進(jìn)行檢查。定期檢查每月進(jìn)行一次，由病案室組織，相關(guān)專家參與，對各臨床科室出院病歷進(jìn)行全面檢查。不定期抽查根據(jù)工作需要隨時進(jìn)行，重點(diǎn)檢查新入院病歷、疑難復(fù)雜病歷、死亡病歷等。質(zhì)量反饋與整改每次病案質(zhì)量檢查后，病案室應(yīng)及時將檢查結(jié)果反饋給相關(guān)科室和責(zé)任人。對存在質(zhì)量問題的病案，科室應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行分析討論，制定整改措施，并在規(guī)定時間內(nèi)完成整改。病案室對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底解決。質(zhì)量考核與獎懲建立病案質(zhì)量考核機(jī)制，將病案質(zhì)量納入科室和個人績效考核體系。對病案質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進(jìn)行表彰和獎勵，對病案質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個人進(jìn)行批評教育，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。3.病案歸檔管理制度歸檔要求臨床科室應(yīng)在患者出院后規(guī)定時間內(nèi)將病案整理齊全并提交至病案室。病案室應(yīng)按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范對歸檔病案進(jìn)行整理、裝訂、編號、上架，確保病案排列有序、存放安全。歸檔流程臨床科室責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集本科室出院患者的各種醫(yī)療資料，包括病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等。對收集到的資料進(jìn)行初步整理，核對無誤后交科室病案管理人員進(jìn)行進(jìn)一步審核和完善?？剖也“腹芾砣藛T將整理好的病案交至病案室，病案室接收人員對病案進(jìn)行再次審核，確認(rèn)無誤后辦理歸檔手續(xù)。歸檔時間一般情況下，普通病歷應(yīng)在患者出院后7個工作日內(nèi)歸檔，死亡病歷應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)歸檔。對于疑難復(fù)雜病歷、需要補(bǔ)充資料的病歷等，應(yīng)適當(dāng)延長歸檔時間，但最長不超過14個工作日。歸檔監(jiān)督病案室定期對各科室病案歸檔情況進(jìn)行檢查和統(tǒng)計，對歸檔不及時的科室進(jìn)行督促和提醒。醫(yī)院將病案歸檔情況納入科室績效考核內(nèi)容，對歸檔工作完成較好的科室給予獎勵，對未按時歸檔或歸檔質(zhì)量差的科室進(jìn)行處罰。4.病案借閱管理制度借閱范圍本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要可借閱病案。外單位因工作需要借閱病案的，須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)。借閱手續(xù)本院醫(yī)務(wù)人員借閱病案時，應(yīng)填寫病案借閱申請表，注明借閱目的、借閱時間等，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。外單位借閱病案時，須持單位介紹信、本人有效身份證件，填寫病案借閱申請表，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱期限本院醫(yī)務(wù)人員借閱病案一般不得超過2周，如需延長借閱時間，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。外單位借閱病案期限一般不超過1周，如需特殊延長，須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。借閱歸還借閱人員應(yīng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自拆散、涂改、丟失病案。借閱期滿后，借閱人員應(yīng)按時將病案歸還病案室，病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真核對病案完整性和準(zhǔn)確性。借閱監(jiān)督病案室定期對病案借閱情況進(jìn)行檢查和統(tǒng)計，對逾期未還的病案進(jìn)行催還。發(fā)現(xiàn)借閱人員有違規(guī)行為的，應(yīng)及時報告醫(yī)院相關(guān)部門，并按照規(guī)定進(jìn)行處理。5.病案信息安全管理制度安全管理措施建立健全病案信息安全管理制度，加強(qiáng)對病案信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，防止病案信息泄露、篡改、丟失等情況發(fā)生。對病案信息系統(tǒng)的訪問權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格管理，設(shè)置不同級別的用戶權(quán)限，確保只有授權(quán)人員能夠訪問和操作病案信息。定期對病案信息系統(tǒng)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放。加強(qiáng)對病案管理人員的安全教育，提高其信息安全意識，規(guī)范操作流程，防止因人為因素導(dǎo)致病案信息安全事故。信息保密制度病案管理人員應(yīng)對病案信息嚴(yán)格保密，不得泄露患者隱私和醫(yī)療信息。嚴(yán)禁在非工作場所談?wù)摶颊卟“感畔ⅲ瑖?yán)禁將病案信息用于非醫(yī)療、教學(xué)、科研目的。因工作需要查閱和使用病案信息的人員，應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得擅自傳播和擴(kuò)散。安全檢查與應(yīng)急處理定期對病案信息安全情況進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)和排除安全隱患。制定病案信息安全應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程和責(zé)任分工。一旦發(fā)生信息安全事故，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施進(jìn)行處理，最大限度減少損失，并及時向上級主管部門報告。

四、工作職責(zé)1.制定和修訂病案管理相關(guān)制度和規(guī)范根據(jù)國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院實(shí)際情況，制定和完善病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、病案歸檔管理制度、病案借閱管理制度、病案信息安全管理制度等。定期對病案管理相關(guān)制度和規(guī)范進(jìn)行評估和修訂，確保其科學(xué)性、合理性和有效性。2.監(jiān)督和檢查病案質(zhì)量組織開展病案質(zhì)量檢查工作，定期對各臨床科室出院病歷進(jìn)行全面檢查，不定期對新入院病歷、疑難復(fù)雜病歷、死亡病歷等進(jìn)行抽查。對病案質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，并提出改進(jìn)措施和建議。督促各臨床科室落實(shí)病案質(zhì)量整改措施，跟蹤復(fù)查整改情況，確保病案質(zhì)量持續(xù)提高。3.協(xié)調(diào)解決病案管理工作中的問題協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門之間在病案管理工作中的關(guān)系，明確職責(zé)分工，加強(qiáng)協(xié)作配合，共同推進(jìn)病案管理工作順利開展。及時解決病案管理工作中出現(xiàn)的矛盾和問題，如病案書寫不規(guī)范、病案歸檔延遲、病案信息安全隱患等，保障醫(yī)療工作的正常運(yùn)行。4.指導(dǎo)和培訓(xùn)病案管理工作組織開展病案管理相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病案書寫水平和病案管理意識。對新入職醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員等進(jìn)行病案管理方面的培訓(xùn)，使其熟悉病案管理工作流程和要求。指導(dǎo)臨床科室做好病案質(zhì)量管理工作，幫助科室分析解決病案質(zhì)量問題，提高科室整體病案質(zhì)量水平。5.促進(jìn)病案的利用和開發(fā)推動病案在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等方面的應(yīng)用，充分發(fā)揮病案的信息價值。組織開展病案統(tǒng)計分析工作，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持，如疾病譜分析、醫(yī)療質(zhì)量評價、醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計等。鼓勵醫(yī)務(wù)人員利用病案開展科研工作，積極參與醫(yī)院組織的病案相關(guān)科研項目申報和研究。6.參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作將病案質(zhì)量納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，作為醫(yī)療質(zhì)量考核的重