醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作制度和職責(zé)?一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，保障醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性和規(guī)范性，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，特設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，并制定本工作制度和職責(zé)。

（二）定義醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的決策、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行全面規(guī)劃、組織、實施、監(jiān)督和評價。

（三）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、各部門及全體醫(yī)務(wù)人員。

二、組織架構(gòu)（一）委員會組成醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床及醫(yī)技科室主任等組成。委員會設(shè)主任1名，由醫(yī)院院長擔(dān)任；副主任若干名，由副院長擔(dān)任；委員若干名，由各相關(guān)部門和科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任。

（二）委員會辦公室委員會下設(shè)辦公室，設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)委員會的日常工作。辦公室主任由醫(yī)務(wù)科科長兼任，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)量管理科等相關(guān)部門的工作人員。

三、職責(zé)分工（一）主任職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的工作，領(lǐng)導(dǎo)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的方針、政策和目標(biāo)。2.定期組織召開委員會會議，研究解決醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作中的重大問題。3.對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行決策和指導(dǎo)，確保各項管理措施的有效實施。

（二）副主任職責(zé)1.協(xié)助主任開展工作，負(fù)責(zé)分管領(lǐng)域內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。2.組織制定分管領(lǐng)域的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃和措施，并組織實施。3.定期檢查分管領(lǐng)域的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作落實情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)意見。4.參與委員會會議，匯報分管領(lǐng)域的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作情況，提出工作建議。

（三）委員職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室、本部門的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，貫徹執(zhí)行委員會制定的各項方針、政策和制度。2.參與制定本科室、本部門的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃和措施，并組織實施。3.定期對本科室、本部門的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)措施。4.積極參與委員會組織的各項活動，提供醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的信息和建議。5.協(xié)助委員會辦公室開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的相關(guān)調(diào)查和評估工作。

（四）辦公室職責(zé)1.負(fù)責(zé)委員會會議的組織、籌備和記錄工作，整理會議紀(jì)要并及時傳達(dá)給相關(guān)部門和人員。2.起草、修訂醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的相關(guān)制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施。3.定期收集、分析和反饋醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的相關(guān)信息，為委員會決策提供依據(jù)。4.組織開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的專項檢查、評估和考核工作，對存在的問題提出整改意見并跟蹤落實。5.協(xié)調(diào)各部門、各科室之間的工作關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的協(xié)同開展。6.完成委員會交辦的其他工作任務(wù)。

四、工作制度（一）會議制度1.委員會會議分為定期會議和不定期會議。定期會議每季度召開一次，由主任主持；不定期會議根據(jù)工作需要由主任或副主任決定召開。2.會議議題由委員會成員、辦公室或相關(guān)部門提出，經(jīng)主任審定后確定。會議議題應(yīng)圍繞醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點、難點問題以及需要委員會決策的事項。3.會議通知應(yīng)提前發(fā)送給各委員，參會人員應(yīng)按時參加會議，如有特殊情況不能參會，應(yīng)提前向主任請假并委托他人代為參會。4.會議應(yīng)充分發(fā)揚(yáng)民主，各委員應(yīng)積極發(fā)言，提出意見和建議。會議主持人應(yīng)根據(jù)討論情況進(jìn)行總結(jié)和決策，并形成會議紀(jì)要。5.會議紀(jì)要應(yīng)明確會議討論的主要內(nèi)容、決策事項以及責(zé)任部門和責(zé)任人，并及時發(fā)送給各委員和相關(guān)部門。各責(zé)任部門應(yīng)按照會議紀(jì)要的要求認(rèn)真組織落實，并將落實情況及時反饋給委員會辦公室。

（二）報告制度1.各科室、各部門應(yīng)定期向委員會辦公室報告本科室、本部門的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作情況，包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況、醫(yī)療安全事件發(fā)生情況、醫(yī)療質(zhì)量管理措施落實情況等。2.委員會辦公室應(yīng)定期對各科室、各部門的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作情況進(jìn)行匯總分析，并向委員會報告。報告內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的整體情況、存在的問題以及改進(jìn)建議等。3.對于重大醫(yī)療質(zhì)量與安全事件，相關(guān)科室或部門應(yīng)在事件發(fā)生后及時向委員會辦公室報告，委員會辦公室應(yīng)立即組織調(diào)查和分析，并向委員會報告事件的詳細(xì)情況和處理建議。委員會應(yīng)根據(jù)事件的嚴(yán)重程度和影響范圍，及時做出決策并組織實施相應(yīng)的處置措施。

（三）培訓(xùn)制度1.委員會辦公室應(yīng)定期組織開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的培訓(xùn)活動，提高全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量與安全意識和管理水平。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作技能以及醫(yī)療安全防范知識等。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬演練等多種形式，以增強(qiáng)培訓(xùn)效果。4.各科室、各部門應(yīng)積極組織醫(yī)務(wù)人員參加培訓(xùn)活動，并將培訓(xùn)情況納入科室和個人的績效考核內(nèi)容。

（四）考核制度1.委員會辦公室應(yīng)制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)和辦法，對各科室、各部門的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行定期考核。2.考核內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況、醫(yī)療安全管理情況、醫(yī)療質(zhì)量管理措施落實情況、患者滿意度等方面。3.考核結(jié)果應(yīng)與科室和個人的績效考核、評先評優(yōu)等掛鉤，對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵；對存在問題較多、工作落實不到位的科室和個人進(jìn)行批評教育，并責(zé)令限期整改；對因工作不力導(dǎo)致發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量與安全事件的科室和個人，依法依規(guī)追究責(zé)任。

（五）信息管理制度1.委員會辦公室應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理信息收集、整理、分析和反饋機(jī)制，及時掌握醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的動態(tài)信息。2.信息收集渠道包括醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)、醫(yī)療質(zhì)量報表、醫(yī)療安全事件報告、患者投訴與反饋等。3.委員會辦公室應(yīng)定期對收集到的信息進(jìn)行整理和分析，運(yùn)用統(tǒng)計分析方法和質(zhì)量管理工具，查找醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)和存在的問題，并提出針對性的改進(jìn)措施。4.分析結(jié)果應(yīng)及時反饋給各科室、各部門，為其改進(jìn)工作提供依據(jù)。同時，應(yīng)將相關(guān)信息上報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，為醫(yī)院決策提供參考。

五、工作流程（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃制定1.委員會辦公室每年年初根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)療質(zhì)量管理要求，組織各科室、各部門制定年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃。2.各科室、各部門應(yīng)結(jié)合本科室、本部門的工作實際，明確年度工作目標(biāo)、工作任務(wù)和工作措施，并報委員會辦公室審核。3.委員會辦公室對各科室、各部門上報的工作計劃進(jìn)行匯總整理，形成醫(yī)院年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃草案，提交委員會會議審議。4.委員會會議審議通過后，由委員會辦公室將年度工作計劃印發(fā)給各科室、各部門組織實施。

（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理措施實施1.各科室、各部門按照醫(yī)院年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃，認(rèn)真組織實施各項管理措施。2.在實施過程中，應(yīng)定期對工作進(jìn)展情況進(jìn)行自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取有效措施加以解決。3.委員會辦公室應(yīng)加強(qiáng)對各科室、各部門工作落實情況的監(jiān)督檢查，定期深入科室進(jìn)行現(xiàn)場檢查和指導(dǎo)，確保各項管理措施得到有效執(zhí)行。

（三）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理效果評估1.委員會辦公室定期組織對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的效果進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況、醫(yī)療安全事件發(fā)生情況、患者滿意度等方面。2.評估方法可采用定期統(tǒng)計分析、專項調(diào)查、病例評價等多種方式，全面、客觀地評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的成效。3.根據(jù)評估結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，查找存在的問題和不足，提出改進(jìn)意見和建議，形成醫(yī)療質(zhì)量與安全管理評估報告。

（四）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)1.委員會根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理評估報告，組織相關(guān)部門和科室進(jìn)行深入分析研究，制定針對性的持續(xù)改進(jìn)措施。2.持續(xù)改進(jìn)措施應(yīng)明確責(zé)任部門、責(zé)任人、整改期限和整改目標(biāo)，并確保措施的有效落實。3.在下一階段的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作中，對改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤檢查，評估改進(jìn)效果，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

六、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量管理1.制定和完善醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。2.建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系，定期對醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測、分析和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取改進(jìn)措施。3.加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，嚴(yán)格審核新技術(shù)、新項目的開展資質(zhì)，確保醫(yī)療技術(shù)的安全性和有效性。4.組織開展醫(yī)療質(zhì)量專項檢查和考核，對各科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行定期評價，并將評價結(jié)果與科室績效考核掛鉤。5.加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫、審核和歸檔工作，提高病歷質(zhì)量。6.推動臨床路徑管理工作，優(yōu)化診療流程，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。

（二）醫(yī)療安全管理1.建立健全醫(yī)療安全管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療安全教育培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識和防范能力。2.加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險評估和預(yù)警，定期對醫(yī)療安全隱患進(jìn)行排查和分析，制定相應(yīng)的防范措施。3.完善醫(yī)療安全不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全不良事件，及時分析原因，采取改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。4.加強(qiáng)醫(yī)療糾紛管理，建立健全醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，妥善處理醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)院和患者的合法權(quán)益。5.加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理的協(xié)調(diào)與溝通1.建立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理協(xié)調(diào)溝通機(jī)制，加強(qiáng)委員會成員之間、各部門之