18年醫(yī)療安全管理制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能部門及全體工作人員。3.基本原則以人為本，以患者為中心，確保醫(yī)療安全是首要任務(wù)。預(yù)防為主，強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識別、評估和控制，防患于未然。全員參與，醫(yī)療安全涉及醫(yī)院各個環(huán)節(jié)和全體人員，需共同努力。持續(xù)改進(jìn)，不斷完善醫(yī)療安全管理體系，提高醫(yī)療安全水平。

二、醫(yī)療安全管理組織與職責(zé)1.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床及醫(yī)技科室主任等組成。職責(zé)：制定和修訂醫(yī)療安全管理制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。定期分析醫(yī)院醫(yī)療安全形勢，研究解決重大醫(yī)療安全問題。對醫(yī)療安全事件進(jìn)行調(diào)查、分析和處理，提出改進(jìn)措施。監(jiān)督檢查各部門醫(yī)療安全管理工作的落實(shí)情況。2.科室醫(yī)療安全管理小組組成：科室主任任組長，護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)療人員為成員。職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療安全管理工作的具體實(shí)施。組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療安全管理制度和規(guī)范，開展醫(yī)療安全教育培訓(xùn)。對本科室醫(yī)療安全隱患進(jìn)行排查、分析和整改，及時(shí)報(bào)告醫(yī)療安全事件。定期總結(jié)本科室醫(yī)療安全管理工作，提出改進(jìn)建議。3.職能部門職責(zé)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理的日常工作，協(xié)調(diào)處理醫(yī)療安全事件。組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核，對存在的問題提出整改意見并跟蹤落實(shí)。負(fù)責(zé)醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)注冊及臨床診療技術(shù)準(zhǔn)入管理。組織開展醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核與管理。護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理安全管理工作，制定和完善護(hù)理安全管理制度和操作規(guī)程。組織護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，提高護(hù)理質(zhì)量和安全意識。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，定期檢查護(hù)理工作落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決護(hù)理安全問題。參與醫(yī)療安全事件的調(diào)查處理，提出護(hù)理方面的改進(jìn)措施。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染防控工作，制定和落實(shí)醫(yī)院感染管理制度和防控措施。對醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、分析和報(bào)告，開展醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制。組織醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)和宣傳教育，提高醫(yī)務(wù)人員的防控意識和技能。監(jiān)督檢查醫(yī)院消毒隔離、無菌技術(shù)操作等工作的執(zhí)行情況。藥劑科負(fù)責(zé)藥品管理，確保藥品質(zhì)量安全。規(guī)范藥品采購、儲存、調(diào)配、發(fā)放等環(huán)節(jié)的管理，防止藥品差錯和不良反應(yīng)的發(fā)生。開展臨床藥學(xué)工作，為臨床合理用藥提供技術(shù)支持和指導(dǎo)。參與藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告工作。設(shè)備科負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備的采購、驗(yàn)收、安裝、調(diào)試、維修、保養(yǎng)等管理工作。建立醫(yī)療設(shè)備檔案，定期對設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。對醫(yī)療設(shè)備的安全性能進(jìn)行監(jiān)測和評估，及時(shí)淘汰存在安全隱患的設(shè)備。組織開展設(shè)備操作人員的培訓(xùn)和考核，確保正確使用設(shè)備。后勤保障部門負(fù)責(zé)醫(yī)院水、電、氣、暖等基礎(chǔ)設(shè)施的維護(hù)和管理，保障醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。加強(qiáng)對食堂、環(huán)境衛(wèi)生等方面的管理，確保飲食安全和環(huán)境衛(wèi)生達(dá)標(biāo)。做好醫(yī)療廢物的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和處理工作，防止交叉感染。及時(shí)處理突發(fā)事件，保障醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。

三、醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)評估與管理1.醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)識別建立醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)識別機(jī)制，通過日常醫(yī)療工作檢查、病例討論、醫(yī)療安全事件分析等方式，全面識別可能存在的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)科室、高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)和高風(fēng)險(xiǎn)人群，如手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科等科室，手術(shù)、麻醉、輸血、用藥等環(huán)節(jié)，以及老年患者、兒童患者、孕產(chǎn)婦等特殊人群。2.醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)評估對識別出的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，確定風(fēng)險(xiǎn)的等級和危害程度。評估內(nèi)容包括風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性、后果的嚴(yán)重性、可預(yù)防性等。采用定性與定量相結(jié)合的方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，如風(fēng)險(xiǎn)矩陣法、失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）等。3.醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)控制根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施。對于低風(fēng)險(xiǎn)事件，采取日常監(jiān)測和管理措施，加強(qiáng)培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識和防范能力。對于中等風(fēng)險(xiǎn)事件，采取針對性的改進(jìn)措施，如完善管理制度、優(yōu)化工作流程、加強(qiáng)質(zhì)量控制等。對于高風(fēng)險(xiǎn)事件，采取重點(diǎn)監(jiān)控和專項(xiàng)整治措施，如暫停相關(guān)業(yè)務(wù)、進(jìn)行全面整改、追究相關(guān)人員責(zé)任等。定期對風(fēng)險(xiǎn)控制措施的實(shí)施效果進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整和完善風(fēng)險(xiǎn)控制策略。

四、醫(yī)療安全核心制度1.首診負(fù)責(zé)制度患者就診時(shí)，首診醫(yī)師必須對患者的診斷、治療、搶救等負(fù)責(zé)到底。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療，對診斷尚未明確的患者應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師會診或組織相關(guān)科室會診，不得推諉患者。對急危重癥患者應(yīng)立即進(jìn)行搶救，在搶救過程中，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)，不得以任何理由拖延或拒絕搶救。2.三級醫(yī)師查房制度主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和要求進(jìn)行查房。查房內(nèi)容包括對患者的病情評估、診斷、治療方案的討論、醫(yī)囑的調(diào)整等。上級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對下級醫(yī)師的診療工作進(jìn)行指導(dǎo)，對疑難病例應(yīng)組織全科討論，制定最佳治療方案。3.分級護(hù)理制度根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定護(hù)理級別，分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。各級護(hù)理的護(hù)理要求和觀察要點(diǎn)應(yīng)符合相應(yīng)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士應(yīng)按照護(hù)理級別，按時(shí)巡視患者，密切觀察患者病情變化，及時(shí)實(shí)施護(hù)理措施，確?；颊甙踩?。4.疑難病例討論制度對診斷不明、治療困難、療效不佳的疑難病例，應(yīng)及時(shí)組織疑難病例討論。討論由科主任或上級醫(yī)師主持，全科醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員參加。討論內(nèi)容包括病例資料、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案、預(yù)后評估等。討論結(jié)果應(yīng)記錄在病歷中，作為后續(xù)治療的參考依據(jù)。5.會診制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各科室之間應(yīng)建立有效的會診制度，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、準(zhǔn)確的診斷和治療。凡遇疑難病例、危急重癥患者或需要多學(xué)科協(xié)作治療的患者，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)申請會診。會診醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)會診科室，認(rèn)真詢問病史、查閱資料、進(jìn)行體格檢查，提出明確的會診意見。申請會診科室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行會診意見，將會診情況記錄在病歷中。6.急危重患者搶救制度醫(yī)院應(yīng)建立健全急危重患者搶救組織和應(yīng)急預(yù)案，確保急危重患者得到及時(shí)、有效的搶救。遇急危重患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即采取搶救措施，同時(shí)通知科主任、護(hù)士長及相關(guān)部門。搶救工作應(yīng)由科主任或在場的最高職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)組織指揮，參與搶救的人員應(yīng)分工明確，密切配合，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)搶救操作規(guī)程。搶救過程中應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確地記錄患者病情變化、搶救措施及用藥情況等，不得涂改、偽造和銷毀。搶救結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對搶救工作進(jìn)行評估和分析。7.手術(shù)分級管理制度根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度、風(fēng)險(xiǎn)程度和技術(shù)難度，將手術(shù)分為不同級別。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定手術(shù)分級目錄，明確各級手術(shù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和審批程序。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的手術(shù)資質(zhì)，按照手術(shù)分級目錄開展手術(shù)。重大手術(shù)、新開展手術(shù)等應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論和審批，確保手術(shù)安全。8.術(shù)前討論制度凡擬行手術(shù)治療的患者，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。術(shù)前討論由科主任或主刀醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員參加。討論內(nèi)容包括患者病情、手術(shù)指征、手術(shù)方案、麻醉方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)等。術(shù)前討論結(jié)果應(yīng)記錄在病歷中，作為手術(shù)決策的重要依據(jù)。9.死亡病例討論制度患者死亡后，應(yīng)及時(shí)組織死亡病例討論。討論由科主任主持，全體醫(yī)師參加，必要時(shí)邀請護(hù)理人員及相關(guān)部門人員參加。討論內(nèi)容包括患者的診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、治療措施的合理性、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)記錄在病歷中，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。10.查對制度醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保準(zhǔn)確無誤。查對內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間、醫(yī)囑等。查對方式可采用單人查對、雙人查對或多人查對等，確保查對結(jié)果準(zhǔn)確可靠。輸血時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對制度，確保輸血安全。11.病歷書寫與管理制度病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)范要求認(rèn)真書寫病歷，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診病歷應(yīng)在接診后及時(shí)完成。病歷管理制度應(yīng)明確病歷的書寫、審核、歸檔、保管、借閱等流程和要求，確保病歷的安全和完整。12.臨床用血管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全臨床用血管理制度，確保臨床用血安全、合理、有效。嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，杜絕不必要的輸血。加強(qiáng)輸血前檢查和核對工作，確保血型相符、交叉配血相合。建立輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告制度，及時(shí)處理輸血不良反應(yīng)。合理儲備血液，避免血液浪費(fèi)。

五、醫(yī)療安全事件報(bào)告與處理1.醫(yī)療安全事件報(bào)告醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全事件，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告?？剖邑?fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織調(diào)查和處理，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。重大醫(yī)療安全事件應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門。醫(yī)療安全事件報(bào)告應(yīng)包括事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、后果、初步原因分析等內(nèi)容。2.醫(yī)療安全事件調(diào)查醫(yī)務(wù)科接到醫(yī)療安全事件報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括事件經(jīng)過、相關(guān)病歷資料、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、醫(yī)務(wù)人員操作過程等。通過查閱資料、現(xiàn)場查看、詢問當(dāng)事人等方式，全面了解事件發(fā)生的原因和過程。必要時(shí)，可邀請相關(guān)專家參與調(diào)查，提供技術(shù)支持和指導(dǎo)。3.醫(yī)療安全事件分析對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，確定事件的性質(zhì)和責(zé)任。分析事件發(fā)生的原因，包括系統(tǒng)因素、人員因素、環(huán)境因素等。評估事件對患者造成的損害程度，提出改進(jìn)措施和建議。4.醫(yī)療安全事件處理根據(jù)醫(yī)療安全事件的分析結(jié)果，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。處理方式包括批評教育、警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證書等。針對事件暴露的問題，制定相應(yīng)的整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。對醫(yī)療安全事件進(jìn)行總結(jié)和通報(bào)，教育全體醫(yī)務(wù)人員吸取教訓(xùn)，提高醫(yī)療安全意識。

六、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院應(yīng)制定年度醫(yī)療安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)療安全法律法規(guī)、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范知識、臨床診療技術(shù)規(guī)范等。培訓(xùn)對象包括全體醫(yī)務(wù)人員、新入職人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員等。2.培訓(xùn)方式采用多種培訓(xùn)方式，如集中授課、專題講座、案例分析、模擬演練、在線學(xué)習(xí)等。定期邀請專家進(jìn)行培訓(xùn)，提高培訓(xùn)的質(zhì)量和效果。鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)術(shù)交流和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，拓寬知識面，提升業(yè)務(wù)水平。3.培訓(xùn)考核建立培訓(xùn)考核制度，對培訓(xùn)效果進(jìn)行考核評估?？己朔绞娇刹捎每荚?、撰寫心得體會、技能操作考核等?？己私Y(jié)果應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員的績效、職稱晉升等掛鉤，激勵醫(yī)務(wù)人員積極參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

七、醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)1.定期評估醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對醫(yī)療安全管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行評估。評估內(nèi)容包括制度的合理性、有效性、可操作性等。通過數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場檢查、患者滿意度調(diào)查等方式，收集評估信息。2.數(shù)據(jù)分析建立醫(yī)療安全數(shù)據(jù)監(jiān)測系統(tǒng)，收集、整理和分析醫(yī)療安全相關(guān)數(shù)據(jù)。分析數(shù)據(jù)指標(biāo)包括醫(yī)療安全事件發(fā)生率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、患者投訴率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等。通過數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全管理中的薄弱環(huán)節(jié)和存在的問題。3.改進(jìn)措施根據(jù)評估和數(shù)據(jù)分析結(jié)果，制定針對性的改進(jìn)措施。改進(jìn)措施應(yīng)明確責(zé)任部門、責(zé)任人、完成時(shí)間