病案管理制度全套?一、總則1.目的為加強病案管理，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權益，特制定本制度。本制度旨在規(guī)范病案的書寫、收集、整理、歸檔、保管、借閱、復印等環(huán)節(jié)，確保病案資料的完整性、準確性、真實性和可追溯性。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關職能部門在醫(yī)療活動中形成的病案管理工作。3.定義病案是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。它是醫(yī)療行為的全面記錄，反映了患者的病情變化、診斷、治療過程及結果，是醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)保、法律等工作的重要依據。二、病案書寫1.基本要求書寫規(guī)范：病案書寫應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》及相關醫(yī)療質量管理要求進行，使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。內容完整：病案應包含患者基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查結果、診斷、治療經過等內容，確保各項記錄準確、詳實、連貫。字跡清晰：病案書寫字跡應工整、清晰，不得潦草、涂改。如有修改，應在修改處簽名并注明修改日期。及時準確：病案應在患者診療過程中及時完成，急診病歷應在接診后及時書寫，入院記錄應在患者入院后24小時內完成，危急重癥患者的病歷應隨時記錄病情變化及處理措施。2.各級醫(yī)師職責住院醫(yī)師：負責書寫住院病歷、病程記錄、會診記錄、轉科記錄等，及時準確記錄患者的病情變化、診療經過及上級醫(yī)師的查房意見等。主治醫(yī)師：負責審核修改住院醫(yī)師書寫的病歷，書寫首次病程記錄、主治醫(yī)師查房記錄、病情分析及診療計劃等，對患者的診斷、治療提出指導意見。副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師：負責指導下級醫(yī)師書寫病歷，對疑難、復雜病例進行討論，制定進一步的診療方案，書寫上級醫(yī)師查房記錄等。3.特殊病歷書寫要求搶救病歷：應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。手術病歷：術前應書寫手術同意書、麻醉同意書、手術安全核查記錄等，術后應及時書寫手術記錄、術后首次病程記錄等。手術記錄應由手術者或第一助手書寫，特殊情況下可由術者指定的上級醫(yī)師書寫，手術記錄應在術后24小時內完成。疑難病例討論記錄：對診斷不明、治療困難的病例，應及時組織疑難病例討論。討論記錄應詳細記錄討論時間、地點、主持人、參加人員、病例資料、討論意見及結論等，主持人應審核簽名。死亡病例討論記錄：患者死亡后，應在一周內組織死亡病例討論。討論記錄應包括患者基本信息、診療經過、死亡原因、搶救過程、死亡時間、討論意見及總結教訓等，討論記錄應由科主任審核簽名。三、病案收集與整理1.收集要求出院病歷：患者出院后，經治醫(yī)師應在24小時內將病歷整理完畢，交科室護士站。護士應認真核對病歷資料的完整性，確認無誤后在病歷首頁上簽字，并于2個工作日內將病歷送至病案室。急診留觀病歷：患者離院后，留觀病歷應由負責醫(yī)師及時整理，交科室護士站統一收集，在24小時內送至病案室。門（急）診病歷：患者就診結束后，門（急）診醫(yī)師應及時將病歷整理歸檔，由掛號處或收費處統一收集，定期送至病案室。2.整理內容排序檢查：病案整理人員應按照規(guī)定的順序對病歷資料進行排序，檢查病歷內容是否完整，頁碼是否連續(xù)，各項記錄是否簽字齊全。補充完善：對缺項、漏項的病歷資料，應及時與相關科室或人員聯系補充完善。裝訂成冊：將整理好的病歷資料按照標準規(guī)格進行裝訂，確保病歷整齊、牢固。3.質量控制科室自查：各臨床科室應建立病案質量自查制度，定期對本科室出院病歷進行自查，發(fā)現問題及時整改。病案室抽查：病案室應定期對各科室送交的病案進行抽查，對發(fā)現的問題及時反饋給相關科室，并督促整改。定期講評：醫(yī)院應定期組織病案質量講評會，對病案質量存在的問題進行分析總結，提出改進措施，不斷提高病案書寫質量。四、病案歸檔1.歸檔流程編號登記：病案室收到整理好的病母后，應首先對病案進行編號登記，建立病案索引。編號應具有唯一性，便于查詢和管理。分類歸檔：根據病案的性質、科室等進行分類，按照規(guī)定的順序將病案歸檔存放。歸檔應遵循便于檢索、調閱的原則，確保病案存放有序。上架存放：將歸檔后的病案上架存放，按照一定的排列方式進行存放，方便查找和使用。2.歸檔時間出院病歷應在患者出院后7個工作日內歸檔完畢，急診留觀病歷應在患者離院后3個工作日內歸檔完畢，門（急）診病歷應定期歸檔，歸檔時間由醫(yī)院根據實際情況確定。3.歸檔質量要求準確完整：歸檔的病案應內容準確、完整，各項資料齊全，符合歸檔要求。排列有序：病案應按照規(guī)定的順序排列，便于查找和調閱。標識清晰：病案架上應設置清晰的標識，標明病案的類別、科室、年份等信息，方便快速定位查找。五、病案保管1.保管環(huán)境庫房要求：病案庫房應保持清潔、干燥、通風良好，溫度控制在14℃24℃，相對濕度控制在40%60%。庫房應具備防火、防潮、防蟲、防鼠、防盜等設施。存儲設備：病案應存放在專用的病案架上，病案架應堅固耐用，便于存放和移動。同時，應配備足夠的存儲設備，滿足病案存儲的需求。2.保管期限住院病歷：保存期限為30年。門（急）診病歷：保存期限為15年。涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病案：應按照相關法律法規(guī)的要求妥善保管，直至糾紛或訴訟結束。3.安全管理專人負責：病案庫房應安排專人負責管理，管理人員應具備相應的專業(yè)知識和技能，熟悉病案管理流程。定期檢查：管理人員應定期對病案進行檢查，查看病案是否有損壞、丟失等情況，發(fā)現問題及時處理。安全防范：加強病案庫房的安全防范措施，安裝監(jiān)控設備，設置門禁系統，確保病案安全。六、病案借閱1.借閱原則嚴格審批：病案借閱應嚴格履行審批手續(xù)，經科室主任或分管院長批準后方可借閱。借閱人應填寫借閱申請表，注明借閱目的、借閱期限等信息。按時歸還：借閱人應按照規(guī)定的借閱期限及時歸還病案，如需延期借閱，應提前辦理續(xù)借手續(xù)。保證安全：借閱人應妥善保管病案，不得轉借他人，不得在病案上涂改、污損、丟失。歸還時，病案管理人員應認真檢查病案的完整性和準確性。2.借閱范圍醫(yī)療需要：醫(yī)院內部醫(yī)務人員因醫(yī)療、教學、科研等工作需要可借閱病案。法律程序：司法機關、行政部門因辦理案件、處理糾紛等需要，可依法借閱病案，但必須出具相關證明文件，并按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)。3.借閱期限一般借閱期限：一般為7個工作日，如需延期借閱，最長不超過14個工作日。特殊情況：對于涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病案，借閱期限根據實際情況確定，但不得超過相關法律法規(guī)規(guī)定的期限。七、病案復印1.復印規(guī)定患者本人或其代理人：患者本人或其代理人持有效身份證件可申請復印病歷資料。復印范圍包括門（急）診病歷、住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄等。保險機構：保險機構因審核理賠需要，持保險合同、承辦人員有效身份證明及患者本人或其代理人同意的法定證明材料，可申請復印病歷資料中的有關內容。公安、司法機關：公安、司法機關因辦理案件需要，持介紹信、工作證及執(zhí)行公務的相關證明，可申請復印病歷資料。2.復印流程申請：申請人向病案室提出復印申請，填寫復印申請表，注明復印內容、用途等信息，并提交有效身份證件。審核：病案室工作人員對申請進行審核，確認申請人身份及申請內容符合規(guī)定后，在申請表上簽字。復?。簩徍送ㄟ^后，病案室工作人員按照申請人要求的內容進行復印，并加蓋病案室印章。收費：復印病歷資料按照物價部門規(guī)定的標準收取費用。3.保密措施保護患者隱私：在復印病歷資料過程中，應注意保護患者隱私，對涉及患者隱私的內容進行遮蓋或技術處理。嚴格管理：病案室工作人員應嚴格遵守保密制度，對復印申請及復印過程中的相關信息進行妥善保管，防止泄露患者隱私。八、病案質量監(jiān)控1.監(jiān)控組織成立病案質量管理委員會：由醫(yī)院分管院長擔任主任，醫(yī)務科、護理部、病案室及各臨床科室主任為成員。負責制定病案質量管理目標、計劃和措施，定期對病案質量進行檢查、評估和分析，提出改進意見和建議。設立病案質量控制小組：各臨床科室成立以科室主任為組長，護士長及質控醫(yī)師為成員的病案質量控制小組。負責本科室病案質量的日常檢查、督促和整改工作，定期向病案質量管理委員會匯報本科室病案質量情況。2.監(jiān)控方法定期檢查：病案質量管理委員會定期組織對各科室出院病歷進行抽查，檢查內容包括病歷書寫質量、完整性、準確性等方面。不定期抽查：病案室及醫(yī)務科不定期對各科室的運行病歷進行抽查，及時發(fā)現和糾正病歷書寫過程中存在的問題。專項檢查：針對病案質量存在的突出問題，如病歷書寫規(guī)范執(zhí)行情況、危急值報告記錄等，進行專項檢查，深入分析原因，采取有效措施加以改進。3.結果反饋與整改及時反饋：對病案質量檢查結果應及時反饋給相關科室和責任人，指出存在的問題及不足。限期整改：相關科室應針對反饋的問題制定整改措施，限期整改，并將整改情況書面報告病案質量管理委員會。持續(xù)改進：病案質量管理委員會應定期對整改情況進行跟蹤檢查，對整改效果不明顯的科室進行重點督促，不斷提高病案質量，持續(xù)改進醫(yī)療服務水平。九、獎懲制度1.獎勵優(yōu)秀病案評選：醫(yī)院定期開展優(yōu)秀病案評選活動，對書寫規(guī)范、內容完整、診療效果好的病案進行表彰和獎勵。優(yōu)秀病案的作者可獲得榮譽證書及一定的物質獎勵。個人獎勵：對在病案管理工作中表現突出的個人，如病案書寫質量高、及時發(fā)現并糾正病案質量問題等，給予個人獎勵，包括獎金、榮譽證書等。2.懲罰質量問題警告：對病案質量存在問題的科室和個人，首次給予警告，責令限期整改。經濟處罰：對多次出現病案質量問題或問題嚴重的科室和個人，給予經濟處罰，處罰金額根據問題的嚴重程度確定?？冃Э鄯郑簩⒉?/p>