肱骨頭骨核壞死手術技巧分享主講：資深肩關節(jié)外科專家日期：2025年5月28日本次分享將結合多年臨床經驗與最新研究成果，全面介紹肱骨頭骨核壞死的治療策略與手術技巧。作者：內容概述肱骨頭骨核壞死的病理生理學診斷方法與分級系統(tǒng)手術技術與適應癥術后管理與臨床病例分享肱骨頭骨核壞死概述定義骨質內血供中斷導致的骨組織壞死現(xiàn)象。病因創(chuàng)傷、激素治療、酒精濫用、血液系統(tǒng)疾病等。流行病學肩關節(jié)疾病中占5-15%，主要影響40-60歲人群。病理生理學血供中斷骨內微循環(huán)受損，骨細胞缺氧壞死。修復過程死骨吸收與新骨形成，導致骨小梁結構弱化。骨質塌陷承重區(qū)骨小梁塌陷，關節(jié)面變形。關節(jié)炎變關節(jié)面不規(guī)則，引發(fā)繼發(fā)性關節(jié)炎。肱骨頭血供解剖前盂肱動脈提供肱骨頭前部血供后盂肱動脈提供肱骨頭后部血供骨內血管網絡肱骨頭內部復雜微循環(huán)系統(tǒng)高風險區(qū)域外上象限血供最差，壞死風險最高臨床表現(xiàn)與自然史初期無癥狀或輕微疼痛，功能基本正常進展期持續(xù)疼痛，活動度受限，夜間加重晚期嚴重疼痛，關節(jié)僵硬，功能顯著喪失診斷方法臨床評估詳細病史采集與體格檢查，評估疼痛與功能受限程度。影像學檢查X線、CT顯示骨結構，MRI早期發(fā)現(xiàn)壞死區(qū)，骨掃描評估活性。實驗室檢查排除感染、自身免疫疾病等其他病因。關節(jié)鏡檢查直視觀察關節(jié)面狀態(tài)，評估軟骨損傷程度。肱骨頭壞死分級系統(tǒng)CruessI級X線正常，MRI信號改變CruessII級骨小梁改變，關節(jié)面完整CruessIII級皮質骨塌陷，關節(jié)面變形CruessIV級關節(jié)面明顯塌陷，關節(jié)間隙變窄CruessV級廣泛性關節(jié)炎改變治療策略概述非手術治療早期病例(I-II期)保留肱骨頭手術初中期病例(II-III期)關節(jié)置換手術晚期病例(IV-V期)手術治療的演變歷程11980年代傳統(tǒng)開放手術，主要采用全肩置換21990年代半肩置換技術發(fā)展，開始保留肱骨頭手術32000年代微創(chuàng)技術興起，反向肩關節(jié)置換應用42010年后生物材料與個性化假體應用，保留肱骨頭理念強化保留肱骨頭的手術技術核心減壓術減輕骨內壓力，改善血供，適用于I-II期帶血管蒂骨移植提供活性骨支架與血供，適用于II-III期大結節(jié)截骨術改變受力點，緩解癥狀，適用于特定類型壞死生物材料填充支撐骨缺損區(qū)域，促進修復，可聯(lián)合其他技術核心減壓術技術要點術前規(guī)劃精確定位壞死區(qū)域，設計最佳入路與減壓通道。手術操作避開肩袖附著點，精確鉆孔至壞死區(qū)，移除壞死骨質。骨移植填充自體髂骨或異體骨，支撐關節(jié)面，促進修復。術后管理早期保護性活動，逐步增加功能鍛煉強度。帶血管蒂骨移植技術血管蒂選擇肱深動脈穿支是最理想的血管蒂。供區(qū)首選肱骨近端外側皮質。技術難點血管蒂保護是手術成功的關鍵。要精確匹配缺損區(qū)形狀與大小。固定方法螺釘或克氏針固定，避免壓迫血管。術后嚴格保護，避免早期負重。大結節(jié)截骨術截骨位置確定根據(jù)壞死區(qū)位置，精確設計截骨線。手術器械專用截骨鋸與導向裝置確保精確操作。固定技術根據(jù)骨質選擇適當?shù)穆葆敾蜾摪骞潭ǚ绞?。肩關節(jié)置換術適應癥III期廣泛壞死IV期壞死V期壞死保守治療失敗半肩關節(jié)置換術技術手術入路選擇三角肌-胸大肌間入路是常用的標準入路。肱骨頭切除基于解剖頸或外科頸，保留足夠骨量支持假體。髓腔準備按遞增順序擴髓，避免穿透或骨折。假體試模與植入確認大小、高度、后傾角與旋轉位置。半肩關節(jié)置換術關鍵點肩關節(jié)置換術成功的關鍵在于準確識別解剖標志、選擇合適假體、評估關節(jié)穩(wěn)定性及正確固定肱骨結節(jié)。肱骨結節(jié)固定技巧鉆孔準備在骨折處1.5cm遠端打兩個穿透鉆孔。第一縫線固定將大結節(jié)縫合固定于假體凹槽處。8字縫合加固使用第二條縫線以8字形式環(huán)繞加固。調整與確認檢查假體旋轉與高度，確保骨塊穩(wěn)固。全肩關節(jié)置換術關節(jié)盂準備移除關節(jié)盂唇與軟骨，保留足夠骨量。精確定位關節(jié)盂中心點，避免位置偏移。選擇合適大小的關節(jié)盂假體組件。置入要點控制傾斜角度，避免假體前傾或后傾過大。半肩與全肩相比，需更精確控制肱骨高度。完成植入后全方位檢查關節(jié)穩(wěn)定性。反向肩關節(jié)置換術適應癥合并肩袖大面積撕裂的壞死骨質嚴重缺損既往置換失敗病例65歲以上老年患者技術要點關節(jié)盂精確磨削與基臺固定肱骨假體合理傾角與高度軟組織張力精確調整避免假體撞擊與脫位優(yōu)勢與不足功能恢復更可預期對肩袖依賴性小活動度可能受限長期生存率有待觀察"Push-Pull"技術2-3錨釘數(shù)量最佳錨釘數(shù)量確保穩(wěn)固固定45°穿刺角度理想進入角度避免骨皮質穿透5mm安全距離與關節(jié)面保持的最小安全距離肱骨阻擋系統(tǒng)治療設備結構特殊設計的阻擋板與螺釘系統(tǒng)三點固定提供穩(wěn)定支撐，防止骨質塌陷精確定位引導裝置確保植入位置準確支撐保護保護骨修復過程，維持關節(jié)面形態(tài)肱骨阻擋系統(tǒng)手術步驟1患者體位"沙灘椅"體位提供最佳手術視野與操作空間。2切口與暴露4cm垂直切口暴露肱骨干外側皮質，保護神經血管。3引導針定位安裝專用引導器，精確放置導針指向壞死區(qū)中心。4系統(tǒng)植入按序植入螺釘與克氏針，精確控制角度與深度。術后管理與康復早期(0-4周)保護固定，控制疼痛，輕度被動活動。中期(4-12周)主動輔助活動，逐步增加活動范圍。晚期(3-6月)肌力訓練，功能性活動恢復。隨訪期(6月后)維持訓練，定期評估，調整方案。常見并發(fā)癥與防范假體松動正確選擇假體大小，精確植入，避免早期過度活動感染嚴格無菌操作，預防性抗生素，密切監(jiān)測傷口神經損傷術中注意保護臂叢與腋神經，避免過度牽拉骨折評估骨質，避免暴力操作，骨質疏松者考慮預防性固定療效評估與隨訪術前術后1年案例分析一：早期肱骨頭壞死患者資料42歲男性，長期激素使用史。主訴：右肩疼痛3個月，夜間加重。診斷：II期肱骨頭骨核壞死。治療方案核心減壓+自體髂骨移植。術后早期輕度活動，逐步恢復功能。隨訪2年：疼痛消失，功能良好，無進展。案例分析二：晚期肱骨頭壞死術前影像IV期壞死，關節(jié)面塌陷，肩袖功能不全。手術過程反向肩關節(jié)置換術，解決關節(jié)面塌陷與肩袖問題。術后結果假體位置良好，功能恢復滿意，患者疼痛緩解。未來發(fā)展方向生物技術干細胞與生長因子應用于早期修復3D打印技術個性化假體與手術導板機器人輔助提高手