護(hù)理病歷電子化管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)護(hù)理病歷電子化管理，規(guī)范護(hù)理病歷書寫、存儲、使用及管理流程，提高護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及護(hù)理病歷電子化管理的部門、科室及相關(guān)人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，確保護(hù)理病歷電子化管理合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：保證護(hù)理病歷內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整，能夠客觀反映患者的護(hù)理過程和狀況。3.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，對護(hù)理病歷中的敏感信息進(jìn)行加密存儲和訪問控制，防止信息泄露。4.便捷性原則：優(yōu)化護(hù)理病歷電子化管理流程，提高工作效率，方便醫(yī)護(hù)人員查閱、使用和共享病歷信息。5.安全性原則：采取有效措施保障護(hù)理病歷電子數(shù)據(jù)的安全，防止數(shù)據(jù)丟失、損壞、篡改等情況發(fā)生。二、護(hù)理病歷電子化管理職責(zé)分工（一）護(hù)理部1.負(fù)責(zé)制定和完善護(hù)理病歷電子化管理制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施。2.對各科室護(hù)理病歷電子化管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，定期評估護(hù)理病歷質(zhì)量。3.協(xié)調(diào)解決護(hù)理病歷電子化管理過程中出現(xiàn)的問題，促進(jìn)科室間的經(jīng)驗交流與共享。4.負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理病歷電子化管理相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。（二）信息科1.提供護(hù)理病歷電子化管理所需的技術(shù)支持和系統(tǒng)維護(hù)，確保信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。2.負(fù)責(zé)護(hù)理病歷電子數(shù)據(jù)的存儲、備份和恢復(fù)，保障數(shù)據(jù)安全。3.根據(jù)護(hù)理部需求，優(yōu)化信息系統(tǒng)功能，滿足護(hù)理病歷電子化管理的業(yè)務(wù)流程要求。4.協(xié)助制定信息安全策略，防止護(hù)理病歷電子數(shù)據(jù)被非法訪問、篡改或泄露。（三）臨床科室1.負(fù)責(zé)本科室護(hù)理病歷的電子化書寫、審核和歸檔工作，確保病歷內(nèi)容符合規(guī)范要求。2.組織本科室護(hù)理人員學(xué)習(xí)護(hù)理病歷電子化管理相關(guān)制度和流程，提高書寫質(zhì)量。3.配合護(hù)理部和信息科做好護(hù)理病歷電子化管理的各項工作，及時反饋存在的問題。（四）醫(yī)護(hù)人員1.嚴(yán)格按照護(hù)理病歷書寫規(guī)范和電子化管理要求，認(rèn)真書寫、記錄患者的護(hù)理信息。2.及時、準(zhǔn)確地將護(hù)理病歷錄入信息系統(tǒng)，并對錄入內(nèi)容負(fù)責(zé)。3.妥善保管個人賬號和密碼，防止他人冒用，確保護(hù)理病歷信息安全。4.在醫(yī)療活動中，合理使用護(hù)理病歷電子化信息，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。三、護(hù)理病歷電子化書寫規(guī)范（一）基本要求1.護(hù)理病歷應(yīng)使用中文書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。3.護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。（二）首頁填寫1.患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、出生地、現(xiàn)住址、入院日期、入院診斷、科別、病房、床位號等，應(yīng)準(zhǔn)確無誤填寫。2.護(hù)理記錄單首頁：由責(zé)任護(hù)士在患者入院后24小時內(nèi)完成填寫，內(nèi)容包括患者基本信息、生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果評價等。（三）病程記錄1.護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時書寫，一般情況下，一級護(hù)理患者至少每日記錄1次，二級護(hù)理患者至少每2日記錄1次，三級護(hù)理患者至少每周記錄1次。病情變化時應(yīng)隨時記錄。2.護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)包括日期、時間、病情觀察情況、護(hù)理措施及效果評價、護(hù)士簽名等。記錄應(yīng)重點突出，有分析、判斷和處理措施，體現(xiàn)護(hù)理工作的連續(xù)性和動態(tài)性。3.對患者進(jìn)行的特殊檢查、治療、用藥等應(yīng)詳細(xì)記錄時間、名稱、過程及患者反應(yīng)等。4.患者出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、分娩等關(guān)鍵環(huán)節(jié)應(yīng)詳細(xì)記錄護(hù)理交接情況。（四）健康教育記錄1.根據(jù)患者病情和需求，對患者及家屬進(jìn)行有針對性的健康教育，并做好記錄。2.健康教育內(nèi)容應(yīng)包括疾病相關(guān)知識、治療方案、飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、心理護(hù)理等方面。3.記錄應(yīng)體現(xiàn)健康教育的時間、方式、內(nèi)容及患者或家屬的反饋等。（五）護(hù)理病歷的修改1.已錄入信息系統(tǒng)的護(hù)理病歷如需修改，應(yīng)遵循以下原則：書寫過程中出現(xiàn)的筆誤，可直接在原內(nèi)容上劃雙橫線，在其上方書寫正確內(nèi)容，并簽名、注明修改日期。涉及醫(yī)療行為變更、病情變化等重要內(nèi)容修改時，應(yīng)由修改人在修改處簽名，并注明修改日期，同時在病程記錄中說明修改原因。2.修改后的護(hù)理病歷應(yīng)保持原記錄的清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。四、護(hù)理病歷電子化存儲與備份（一）存儲方式1.護(hù)理病歷電子數(shù)據(jù)應(yīng)存儲于醫(yī)院信息系統(tǒng)服務(wù)器，采用安全可靠的數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)進(jìn)行管理。2.數(shù)據(jù)存儲應(yīng)遵循集中存儲、分類管理的原則，按照病歷類型、科室、時間等進(jìn)行分類存儲，便于查詢和檢索。（二）存儲期限1.按照國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范要求，護(hù)理病歷電子數(shù)據(jù)應(yīng)至少保存[X]年。2.對于涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等特殊情況的護(hù)理病歷，應(yīng)永久保存。（三）備份策略1.信息科應(yīng)制定完善的護(hù)理病歷電子數(shù)據(jù)備份策略，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。2.備份方式包括實時備份、定期備份和異地備份。實時備份可保證數(shù)據(jù)的及時性，定期備份可按日、周、月等周期進(jìn)行，異地備份應(yīng)將備份數(shù)據(jù)存儲在與主服務(wù)器地理位置不同的地方，以防止自然災(zāi)害、硬件故障等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。3.備份數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的存儲管理，定期檢查備份數(shù)據(jù)的可用性和完整性，確保在需要時能夠及時恢復(fù)數(shù)據(jù)。五、護(hù)理病歷電子化使用與權(quán)限管理（一）使用范圍1.醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動中可根據(jù)工作需要查閱、使用患者的護(hù)理病歷電子化信息，包括護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理評估等。2.醫(yī)院管理人員、質(zhì)量控制人員等可根據(jù)管理和質(zhì)量控制要求，在授權(quán)范圍內(nèi)查閱護(hù)理病歷電子化信息。3.涉及患者隱私保護(hù)、醫(yī)療糾紛處理等特殊情況，需按照相關(guān)規(guī)定和審批流程查閱護(hù)理病歷電子化信息。（二）權(quán)限設(shè)置1.信息科應(yīng)根據(jù)不同人員的工作職責(zé)和業(yè)務(wù)需求，設(shè)置合理的護(hù)理病歷電子化信息訪問權(quán)限。2.醫(yī)護(hù)人員分為醫(yī)生、護(hù)士不同角色，根據(jù)其所在科室和崗位賦予相應(yīng)的病歷查閱、書寫、修改等權(quán)限。例如，責(zé)任護(hù)士具有本科室患者護(hù)理病歷的書寫、修改和查閱權(quán)限，上級護(hù)士具有審核和查閱權(quán)限，醫(yī)生具有查閱相關(guān)患者護(hù)理病歷的權(quán)限。3.醫(yī)院管理人員和質(zhì)量控制人員根據(jù)工作需要，設(shè)置不同級別的查閱權(quán)限，可查閱特定范圍或時間段內(nèi)的護(hù)理病歷信息。4.嚴(yán)格限制對護(hù)理病歷電子化信息的越級訪問和非授權(quán)訪問，防止信息泄露和濫用。（三）賬號與密碼管理1.醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)人員應(yīng)使用個人專屬賬號登錄醫(yī)院信息系統(tǒng)查閱和使用護(hù)理病歷電子化信息。2.賬號應(yīng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借他人使用。如發(fā)現(xiàn)賬號被盜用或存在安全風(fēng)險，應(yīng)及時通知信息科進(jìn)行處理。3.密碼應(yīng)定期更換，設(shè)置強(qiáng)度要求應(yīng)包含字母、數(shù)字和特殊字符，長度不少于[X]位。密碼應(yīng)妥善保密，不得在公共場所或他人面前透露。六、護(hù)理病歷電子化安全管理（一）信息安全防護(hù)1.信息科應(yīng)采取防火墻、入侵檢測系統(tǒng)、防病毒軟件等安全防護(hù)措施，防止外部網(wǎng)絡(luò)攻擊和惡意軟件入侵，保障護(hù)理病歷電子數(shù)據(jù)的安全。2.定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行安全漏洞掃描和修復(fù)，及時更新系統(tǒng)補(bǔ)丁，確保系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性。3.對護(hù)理病歷電子化管理網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行訪問控制，限制外部非法網(wǎng)絡(luò)接入，只有經(jīng)過授權(quán)的內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)用戶才能訪問護(hù)理病歷信息系統(tǒng)。（二）數(shù)據(jù)安全管理1.嚴(yán)格控制護(hù)理病歷電子數(shù)據(jù)的訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和操作相關(guān)數(shù)據(jù)。2.對數(shù)據(jù)的傳輸、存儲和處理過程進(jìn)行加密，確保數(shù)據(jù)在傳輸和存儲過程中的保密性和完整性。3.定期對護(hù)理病歷電子數(shù)據(jù)進(jìn)行完整性校驗，防止數(shù)據(jù)被篡改。如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常，應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查和處理。（三）人員安全管理1.加強(qiáng)對涉及護(hù)理病歷電子化管理工作人員的安全意識教育，提高其對信息安全重要性的認(rèn)識，防止因人為疏忽導(dǎo)致信息安全事故。2.與工作人員簽訂保密協(xié)議，明確其在護(hù)理病歷電子化管理過程中的保密義務(wù)和責(zé)任。3.對離職人員及時進(jìn)行賬號停用和權(quán)限回收處理，確保其不再具有訪問護(hù)理病歷電子化信息的權(quán)限。（四）應(yīng)急處理1.制定護(hù)理病歷電子化管理信息安全應(yīng)急預(yù)案，明確信息安全事件發(fā)生時的應(yīng)急處理流程和責(zé)任分工。2.定期組織應(yīng)急演練，提高應(yīng)對信息安全事件的能力，確保在發(fā)生數(shù)據(jù)丟失、系統(tǒng)故障、網(wǎng)絡(luò)攻擊等情況時能夠迅速采取措施，減少損失，保障護(hù)理工作的正常開展。3.發(fā)生信息安全事件后，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，及時進(jìn)行事件報告、調(diào)查和處理，并采取措施恢復(fù)數(shù)據(jù)和系統(tǒng)的正常運行。同時，應(yīng)向上級主管部門報告事件情況，并配合相關(guān)部門進(jìn)行后續(xù)調(diào)查和處理工作。七、護(hù)理病歷電子化質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制組織1.成立護(hù)理病歷電子化質(zhì)量控制小組，由護(hù)理部主任擔(dān)任組長，成員包括各科室護(hù)士長及護(hù)理骨干。2.質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)制定護(hù)理病歷電子化質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和計劃，組織實施質(zhì)量檢查和評估工作。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.護(hù)理病歷書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)護(hù)理專業(yè)規(guī)范要求，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2.護(hù)理記錄應(yīng)及時、客觀、真實地反映患者病情變化和護(hù)理措施執(zhí)行情況，邏輯清晰，重點突出。3.護(hù)理病歷電子化信息系統(tǒng)的操作應(yīng)規(guī)范，數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確無誤，無漏項、錯項等情況。4.護(hù)理病歷的修改應(yīng)符合規(guī)定要求，修改痕跡清晰可辨，并有修改人簽名和日期。（三）質(zhì)量檢查與評估1.質(zhì)量控制小組定期對各科室護(hù)理病歷電子化管理工作進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、信息系統(tǒng)操作規(guī)范、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性等。2.采用隨機(jī)抽查和定期普查相結(jié)合的方式，對護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)量評估。每月至少抽查[X]份護(hù)理病歷，每季度進(jìn)行一次全面普查。3.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室和人員，并提出整改意見和建議?？剖覒?yīng)針對問題進(jìn)行分析整改，跟蹤整改效果，確保護(hù)理病歷電子化質(zhì)量不斷提高。（四）持續(xù)改進(jìn)1.根據(jù)質(zhì)量檢查和評估結(jié)果，定期總結(jié)分析護(hù)理病歷電子化管理工作中存在的問題和不足，制定針對性的改進(jìn)措施。2.組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)護(hù)理病歷電子化管理的新知識、新技術(shù)，不斷提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量和電子化管理水平。3.關(guān)注行業(yè)內(nèi)護(hù)理病歷電子化管理的發(fā)展動態(tài)，借鑒先進(jìn)經(jīng)驗，持續(xù)優(yōu)化護(hù)理病歷電子化管理制度和流程，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.護(hù)理部應(yīng)制定年度護(hù)理病歷電子化管理培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、對象、時間和方式等。2.培訓(xùn)計劃應(yīng)根據(jù)護(hù)理人員的實際需求和工作特點進(jìn)行制定，確保培訓(xùn)內(nèi)容具有針對性和實用性。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.護(hù)理病歷書寫規(guī)范：包括護(hù)理病歷的基本要求、首頁填寫、病程記錄、健康教育記錄等內(nèi)容的書寫規(guī)范和要點。2.信息系統(tǒng)操作技能：介紹醫(yī)院信息系統(tǒng)中護(hù)理病歷電子化管理模塊的操作方法，如病歷錄入、查詢、修改、打印等功能的使用。3.信息安全知識：講解護(hù)理病歷電子化信息安全的重要性，信息安全防護(hù)措施、數(shù)據(jù)安全管理、人員安全管理及應(yīng)急處理等方面的知識。4.質(zhì)量控制要求：培訓(xùn)護(hù)理病歷電子化質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、檢查方法和評估指標(biāo)，使護(hù)理人員了解質(zhì)量控制的重要性和具體要求。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織護(hù)理人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請專家或經(jīng)驗豐富的護(hù)理人員進(jìn)行授課，系統(tǒng)講解培訓(xùn)內(nèi)容。2.現(xiàn)場演示：由信息科技術(shù)人員在信息系統(tǒng)操作現(xiàn)場進(jìn)行演示，讓護(hù)理人員直觀了解系統(tǒng)操作流程和方法。3.在線學(xué)習(xí)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺或在線學(xué)習(xí)系統(tǒng)，提供護(hù)理病歷電子化管理相關(guān)的學(xué)習(xí)資料和視頻課程，方便護(hù)理人員隨時進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。4.案例分析：選取典型的護(hù)理病歷電子化管理案例進(jìn)行分析討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高護(hù)理人員的實際應(yīng)用能力和問題解決能力。（四）培訓(xùn)效果評估1.采用理論考試、操作考核、問卷調(diào)查等方式對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估。2.理論考試主要考查護(hù)理人員對護(hù)理病歷書寫規(guī)范、信