病歷點(diǎn)評(píng)根本要求字跡要清晰可辨，不要使用連筆。尤其是醫(yī)師簽名病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字需要修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)別字上，保存原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡必須重抄：每頁(yè)涂改超過(guò)3處者；內(nèi)容超過(guò)20個(gè)字；修改內(nèi)容過(guò)多，影響整潔；空白處缺乏知情同意告知范圍特殊治療、特殊檢查：1、指具有一定危險(xiǎn)性、可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2、臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療；3、使用激素〔大量和長(zhǎng)期〕、化療方案、透析治療4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。自費(fèi)工程告知貴重藥品、高值耗材的告知：貴重藥品指日使用費(fèi)用較高的藥品。輸血和血液制品的告知拒絕檢查、治療的告知：患者拒絕檢查、治療時(shí)，應(yīng)告知其檢查、治療的意義，拒絕后可能出現(xiàn)的后果，并在病程記錄中記載，必要時(shí)簽署拒絕/放棄的知情告知書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的監(jiān)護(hù)人簽字并簽署授權(quán)委托書；法定代理人或監(jiān)護(hù)人在本次治療過(guò)程中多人行使授權(quán)時(shí)，應(yīng)一并在委托書中簽字；有手印的地方一定要按手印為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。門診病歷：

一、門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)填寫完整。

二、A、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等

B、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

C、書寫急癥或病情危重患者門〔急〕診病歷時(shí)，就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。住院病歷

病案首頁(yè)書寫標(biāo)準(zhǔn)及要求

一、不能漏項(xiàng)空項(xiàng)：

二、戶口地址。如是農(nóng)村的要具體到“村〞；如是城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號(hào)、單元號(hào)、門牌號(hào)。郵政編碼盡量采集并正確填寫三、門〔急〕診診斷。指患者在住院前，由門〔急〕診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門〔急〕診診斷。入院記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)及要求入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)由在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師〔包括在本院辦理正規(guī)進(jìn)修手續(xù)的進(jìn)修醫(yī)師〕書寫完成也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但必須有本院注冊(cè)的、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師簽名以示負(fù)責(zé)。入院記錄的內(nèi)容患者一般工程主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚姻史月經(jīng)及生育史家族史體格檢查?？茩z查輔助檢查初步診斷醫(yī)師簽名和時(shí)間。主訴主訴在一般工程的下一段另起一行書寫，不要和一般工程混在一個(gè)段落現(xiàn)病史內(nèi)容發(fā)病情況主要病癥特點(diǎn)及其開展變化情況伴隨病癥發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果睡眠和飲食等一般情況的變化鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等

①發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)病緩急、前驅(qū)病癥、可能的病因或誘因。

②主要病癥特點(diǎn):按發(fā)生的先后順序描述主要病癥的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度。③病情的開展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素以及演變開展情況等。④伴隨病癥：記錄各種伴隨病癥出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過(guò)程，各種伴隨病癥之間，特別是與主要病癥之間的相互關(guān)系。⑤記載與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。⑥發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：⑦發(fā)病以來(lái)的一般情況簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。⑧凡與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)在此局部進(jìn)行描述。⑨與本次住院診療無(wú)緊密關(guān)系的

情況仍需治療的其他疾病，可在現(xiàn)病史后另起一段或在既往史中記錄。不需治療又與本次疾病無(wú)關(guān)的情況，無(wú)需記錄?；橐鍪罚河涗浕橐鰻顩r，如未婚、已婚、離異或喪偶、再婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等情況。月經(jīng)史、生育史：女性患者應(yīng)記錄患者的月經(jīng)情況及生育等情況

家族史：①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有否與患者患同樣的疾??；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。

②家族中有無(wú)結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無(wú)家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。體格檢查

應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循環(huán)進(jìn)行書寫有鑒別意義的陽(yáng)性或陰性體征都應(yīng)詳細(xì)描述。局部病歷記錄的過(guò)于簡(jiǎn)單，如肺炎的患者，不能籠統(tǒng)地寫“雙肺可聞及干濕性啰音〞，應(yīng)該對(duì)啰音的部位、時(shí)相等做詳細(xì)描述。輔助檢查

是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查日期順序記錄檢查結(jié)果如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查號(hào)及檢查時(shí)間診斷

①初步診斷：上級(jí)醫(yī)師審簽〔我院要求高職/科主任〕②修正診斷：主治醫(yī)師以上資質(zhì)醫(yī)師書寫③補(bǔ)充診斷：主治醫(yī)師以上資質(zhì)醫(yī)師書寫④出院診斷：上級(jí)醫(yī)師親自書寫〔我院要求高職/科主任〕再次或?qū)掖稳朐河涗浽俅位驅(qū)掖稳朐河涗浭侵富颊咭蚧纪环N疾病〔舊病復(fù)發(fā)〕再次或?qū)掖稳胱⊥会t(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄

新發(fā)疾病住院，那么按入院記錄的要求書寫，不寫再入院記錄，并將過(guò)去的住院診斷列入既往史。入院缺乏24小時(shí)缺乏24小時(shí)出院的，應(yīng)書寫“24小時(shí)內(nèi)入出院記錄〞專頁(yè)缺乏24小時(shí)死亡的，應(yīng)當(dāng)書寫“24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄〞專頁(yè)不能以“首次病程記錄〞代替病程記錄患者的病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義分析〔包括收到的“危急值報(bào)告〞結(jié)果，收到后的分析記錄〕上級(jí)醫(yī)師查房意見會(huì)診意見醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果輸血及血液制品的原因、目的、輸注成分、血型、數(shù)量、輸注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血反響，不同輸血方式的選擇與記錄，輸注效果評(píng)價(jià)。醫(yī)囑更改及理由〔醫(yī)囑變化在病歷中要有表達(dá)〕向患者及其監(jiān)護(hù)人告知的重要事項(xiàng)等。重要檢查一定要做到

“醫(yī)囑、病程記錄、報(bào)告單〞一致什么時(shí)候做病情評(píng)估？病情評(píng)估的形式病情評(píng)估如不涉及醫(yī)患溝通內(nèi)容，可以采取病程記錄形式書寫，不用患者簽字。如遇到病重、病危及其他情況時(shí)，需下達(dá)病危/重通知書或其他告知書，表達(dá)醫(yī)患溝通內(nèi)容，需要患者或代理人簽字首次病程記錄。

首次病程記錄，是指患者入院后由在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員和進(jìn)修醫(yī)師均不能書寫。首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療方案等。首次病程記錄病例特點(diǎn)：不能照搬現(xiàn)病史內(nèi)容，應(yīng)對(duì)病史、病癥、體征和輔助檢查結(jié)果分析、歸納、整理，寫出病例特點(diǎn)，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和有鑒別意義的陰性病癥和體征。初步診斷：本次住院診療的主要疾病診斷。診斷依據(jù)：

1、不能簡(jiǎn)單說(shuō)“根據(jù)患者病史、病癥、體征及輔助檢查結(jié)果診斷為……〞；

2、第一診斷需要單列，有充足的診斷依據(jù)；其他診斷如診斷依據(jù)相同或相似，可以一并列出。

上級(jí)醫(yī)師查房記錄格式：XXX/XXX

如果暫時(shí)無(wú)主治醫(yī)師時(shí)，副高以上職稱醫(yī)師應(yīng)代替主治醫(yī)師首次查房同一份病歷中三級(jí)醫(yī)師的身份不能反復(fù)串換

記錄可以自己寫，也可以是下級(jí)醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審簽。上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容日常病程記錄資質(zhì)：進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期本院醫(yī)師書寫的，由在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改、簽名。記錄時(shí)間及次數(shù)1、病?；颊咧辽倜刻煊涗?次，病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘。2、病重但病情穩(wěn)定者，至少2天記錄1次病程記錄。3、對(duì)普通患者且病情穩(wěn)定者，至少3天記錄1次病程記錄。5、所有患者〔自動(dòng)離院者除外〕出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房〔并簽字〕的病程記錄，內(nèi)容包括：〔1〕下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。〔2〕患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。〔3〕對(duì)患者診治過(guò)程和治療效果的簡(jiǎn)單總結(jié)。〔4〕對(duì)患者出院后應(yīng)本卷須知和復(fù)診要求，如對(duì)仍需留置在患者身上的器械或管的說(shuō)明及后期處理要求，必要時(shí)讓患者或家屬簽字。6、自動(dòng)出院患者應(yīng)有出院當(dāng)天的病程記錄。如果記錄了上級(jí)醫(yī)師“同意出院〞，應(yīng)視為“遵醫(yī)囑出院〞；自動(dòng)出院應(yīng)在談話記錄中做病情評(píng)估并由患者或授權(quán)人簽字。病程記錄的重點(diǎn)內(nèi)容病癥、體征變化分析；輔助檢查結(jié)果及分析；用藥指證分析，特別是抗菌藥物、激素類藥物等使用指證分析。治療措施更改及原因；輸血及血液制品的目的、品種、數(shù)量及有無(wú)輸血反響等情況；持續(xù)檢查的指征或原因；診斷完善；上級(jí)醫(yī)師的診斷和處理意見；病情開展變化的評(píng)估情況；向家屬交代病情及家屬意見；其他事宜。疑難病例討論記錄交(接)班記錄患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫，包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄階段小結(jié)：住院時(shí)間超過(guò)一個(gè)月時(shí)書寫，不能代替當(dāng)天的病程記錄。搶救記錄有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻由操作醫(yī)師書寫。會(huì)診記錄申請(qǐng)會(huì)診時(shí)間填寫要完整、準(zhǔn)確，具體到分鐘申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)為本院具有獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師。會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)：最低為主治醫(yī)師。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中及時(shí)記錄會(huì)診意見〔內(nèi)容要與會(huì)診記錄一致〕執(zhí)行情況。出院記錄出院醫(yī)囑：包括出院后患者在飲食、休息、康復(fù)等方面需要注意的事項(xiàng)；出院后用藥的具體名稱、劑量、用法；是否需要隨診，什么情況下隨診，隨診時(shí)間，定期復(fù)診的具體內(nèi)容，如拔除留置管等死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。診療經(jīng)過(guò)重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，死亡時(shí)間在病歷中應(yīng)一致。死亡病例討論記錄醫(yī)囑書寫要求及內(nèi)容由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師下達(dá)實(shí)習(xí)、研究生可以書寫醫(yī)囑，但必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師簽名。每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容醫(yī)囑不得涂改。1、臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消〞字樣并簽名。格式為：取хххххх消并簽名。2、長(zhǎng)期醫(yī)囑不能取消。藥物醫(yī)囑順序：1、口服藥物；2、肌肉注射藥物3、最后寫靜脈輸注藥物醫(yī)囑應(yīng)頂格正楷書寫。一行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格。

普食×重整醫(yī)囑抗菌藥物使用相關(guān)規(guī)定治療性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么根本原那么：診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物選用原那么：盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。

危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可綜合分析推斷最可能的病原菌，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。

療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、病癥消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥，僅在以下情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥〔略〕。抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的根本原那么給藥方法糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理

要求適用范圍1.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?.風(fēng)濕性疾病和自身免疫?。?。3.呼吸系統(tǒng)疾病:主要用于支氣管哮喘、外源性過(guò)敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等。4.血液系統(tǒng)疾?。褐饕獮閮煞N情況：一是治療自身免疫病，如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。二是利用糖皮質(zhì)激素溶解淋巴細(xì)胞的作用，將其作為聯(lián)合化療方案的組分之一6.嚴(yán)重感染或炎性反響：嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒型細(xì)菌性痢疾、爆發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，假設(shè)伴有休克、