壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范

一、壓瘡定義

壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力，或者復(fù)合剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、

肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。

二、壓瘡分期根據(jù)國(guó)際NPUAP/EPUAP壓瘡分類(lèi)系統(tǒng)（2014版），壓瘡分期如

下：

1期:指壓不變白紅斑，皮膚完整是指皮膚完整的局限性指壓不變臼紅色區(qū)域，

常位于骨性突起之上。黑色素沉積區(qū)域可能見(jiàn)不到發(fā)白現(xiàn)象；其顏色可與周?chē)?/p>

膚不同。與臨近組織相比，這一區(qū)域可能會(huì)疼痛，硬實(shí)，柔軟，發(fā)涼或發(fā)熱。膚

色較深的人可能難以看出1期跡象。1期可表明某些人有“風(fēng)險(xiǎn)”（預(yù)示有發(fā)

病的風(fēng)險(xiǎn)）。

2期：部分皮層缺失部分皮層缺失表現(xiàn)為淺表的開(kāi)放型潰瘍，創(chuàng)面呈粉紇色,

無(wú)腐肉。也可表現(xiàn)為完好的或開(kāi)放/破損的血清樣水皰。外觀呈腫亮或干燥的淺

表潰瘍，無(wú)腐肉及瘀傷（瘀傷表明疑似有深部組織損傷）。不應(yīng)使用2期來(lái)描述

皮膚撕裂，醫(yī)用膠布所致?lián)p傷，會(huì)陰部皮炎，浸漬糜爛或表皮脫落。

3期：全層皮膚缺失可見(jiàn)皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉存

在，但并未掩蓋組織損失的深度。可出現(xiàn)竇道和潛行。3期壓瘡的深度依解剖學(xué)

位置而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部沒(méi)有皮下組織，這些部位發(fā)生3期

壓瘡可呈淺表狀。相反，脂肪過(guò)多的區(qū)域可以發(fā)展成非常深的3期壓瘡。骨骼

和肌腱不可見(jiàn)或無(wú)法直接觸及。

4期：全層皮膚和組織缺失全層組織損傷，并帶有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。

在創(chuàng)面某些區(qū)域可有腐肉和痂瘡。通常會(huì)有竇道和潛行。4期壓瘡的深度依解剖

學(xué)位置而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部沒(méi)有皮下組織，這些部位發(fā)生的

壓瘡可為淺表型。4期壓瘡可擴(kuò)展至肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)（如，筋膜、肌腱或關(guān)

節(jié)囊），有可能引發(fā)骨髓炎。裸露的骨骼/肌腱可見(jiàn)或可直接觸及。

不可分期的壓瘡：深度不明全層組織損傷，創(chuàng)面內(nèi)潰瘍基底部覆蓋有腐肉（呈

黃色、淺棕色、灰色、綠色或者是棕色腐肉）和/或焦痂（呈淺棕色、棕色或黑

色）。除非去除足夠多的腐肉和/或結(jié)痂來(lái)暴露傷口基底部，否則無(wú)法判斷實(shí)際

深度，也無(wú)法分類(lèi)/分期。足踉處的穩(wěn)定型焦痂（干燥、固著、完整而無(wú)紅斑）

可起到“身體天然（生物學(xué)）屏障”的作用，不建議予以去除。

深部組織損傷：皮膚呈持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色是指深度不明的紫

色或栗色局部褪色的完整皮膚或充血的水泡，是由皮下組織受壓力和/或剪力所

致?lián)p傷而造成。某區(qū)域發(fā)生壓瘡之前，可表現(xiàn)為與周?chē)M織相比有痛感、硬實(shí)、

潮濕、有滲出、發(fā)熱或發(fā)涼。在深膚色的患者身上，很難辨識(shí)出深層組織損傷。

進(jìn)一步發(fā)展可能會(huì)在深色創(chuàng)面上出現(xiàn)扁薄的水泡。該創(chuàng)面可進(jìn)一步演變，可覆

有一薄層焦痂。

三、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

（一）老年人、內(nèi)外科成年患者使用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（見(jiàn)附件一）。

Brudcn量表是日前用于預(yù)測(cè)壓瘡最完整、使用最廣泛的量表，其靈敏度和特異

度均較理想，臨床效度較高，簡(jiǎn)便、易行。Braden最表得分范圍為6-23分，

得分越高，說(shuō)明發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)越低，15T8分為低危；13T4分為中危；10T2

分為高危；W9分為極高危。其中強(qiáng)迫體位患者自動(dòng)列入高風(fēng)險(xiǎn)患者。

（二）兒童患者使用Braden-Q兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（見(jiàn)附件二）。Braden-Q

量表得分越高，說(shuō)明發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)越低，16-23分為低危；13-15分為中危；10-12

分為高危；W9分為極高危。

四、評(píng)估時(shí)機(jī)

（一）首次評(píng)估：患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，

術(shù)后及時(shí)完成評(píng)估。

（二）再次評(píng)估：評(píng)估極高危者每48小時(shí)評(píng)估1次，高危及中危者每周評(píng)估2

次，低危者每周評(píng)估：次，患者發(fā)生病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。

五、預(yù)防護(hù)理措施

（一）警示標(biāo)識(shí)：評(píng)估存在危險(xiǎn)的患者應(yīng)在床邊或其它醒目位置放置“防壓瘡”

警示標(biāo)識(shí)。

（二）皮膚護(hù)理:給予有效的皮膚保護(hù)可以減少壓瘡的發(fā)生率，免除不良刺激：

勤清洗、勤更換，禁用堿性護(hù)膚品，維持皮膚弱酸性同時(shí)保持皮膚適度濕潤(rùn)可以

保護(hù)皮膚，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠體敷料、泡沫敷料等敷料，可以減小

臥床患者皮膚承受的剪切力，對(duì)于壓瘡高危患者及高發(fā)部位（枕部、頸骨、肩押、

肘部、舐尾部、腿骨、膝蓋、內(nèi)外踝、足跟等），應(yīng)考慮使用減壓敷料來(lái)強(qiáng)化壓

瘡的預(yù)防。

（三）體位安置與變換：合理安置壓瘡高?；颊唧w位，并協(xié)助患者定時(shí)改變體位

是預(yù)防壓瘡的必要措施。

1.體位變換的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動(dòng)能力和所使用的

支撐面的材質(zhì)而決定。

2.側(cè)臥位時(shí)盡量選擇30°側(cè)臥位（右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進(jìn)行），除非病情需

耍，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間900側(cè)臥位。

3.充分抬高足跟，可在小腿下墊一個(gè)軟枕，操作中要沿小腿分散整個(gè)腿部的重

量，不可將壓力作用在跟腱上。

4.除非病情需要，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間搖高床頭超過(guò)30。體位、半坐臥位。因病情需

要，必須搖高床頭超過(guò)30。體位、半臥位時(shí)，先搖高床尾至一定高度，再搖高

床頭，避免在舐尾部形成較大的剪切力。沒(méi)有條件搖高床尾時(shí)，可在臀部下方墊

一支撐物，如軟枕等。

5.限制患者坐在沒(méi)有支撐面的椅子上的時(shí)間，每次最長(zhǎng)不超過(guò)2小時(shí)；若患者

白總量bl.5g/kg),以最大限度地促進(jìn)傷口的愈合。

11、每次更換敷料時(shí)，選擇非細(xì)胞毒性消毒劑、清洗液清潔傷口，以減少對(duì)傷口

的損傷。

12、、專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)下清除壓瘡創(chuàng)面失活組織。

13、足跟部牢固穩(wěn)定、非紅斑樣的、非化膿的干燥黑痂無(wú)須清除。

14、、選擇合適的敷料為創(chuàng)口提供濕性愈合環(huán)境，保持傷口周?chē)つw的干燥，控

制分泌物以及清除死腔。

15、控制壓瘡感染，辨別污染、定植和感染；根據(jù)傷口情況、患者需要、費(fèi)用、

照顧者時(shí)間和材料的可獲性來(lái)選擇適當(dāng)?shù)木植糠罅稀?/p>

16、如果出現(xiàn)菌血癥、敗血癥、嚴(yán)重蜂窩織炎或骨髓炎，應(yīng)當(dāng)全身使用抗生素。

17、經(jīng)保守治療無(wú)效的IH期和IV期壓瘡患者，應(yīng)評(píng)估其手術(shù)治療的需要。

18、采取措施消除或控制疼痛。

19、為患者、照顧者和醫(yī)務(wù)人員提供壓瘡相關(guān)知識(shí)，包括壓瘡的預(yù)防、治療和誘

發(fā)壓瘡再次發(fā)生的因素等。

六、傷口處理：

1、深層組織損傷

(1)解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。同時(shí)，密切觀察局部

皮膚的顏色變化，有無(wú)水泡、焦痂形成。

(2)傷口處理：局部皮膚完整時(shí)可給予紫草油/賽膚潤(rùn)外涂，避免大力按摩。如

出現(xiàn)水泡，可按H期壓瘡處理；如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂傷口處理。如

發(fā)生較多壞死組織，則進(jìn)行傷口清創(chuàng)，按HI期、IV期壓瘡處理。

2、I期壓瘡

(1)局部使用減壓敷料保護(hù)，避免再受壓，觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退狀況，

對(duì)于深色的皮膚的患者觀察局部的皮膚顏色與周?chē)钠つw顏色的差異變化。

(2)減小局部摩擦力，局部皮膚可給予透明薄膜或薄的水膠體敷料或賽膚潤(rùn)，

觀察局部皮膚顏色的變化。水膠體敷料和賽膚潤(rùn)可改善局部皮膚的缺血缺氧狀況。

3、3期壓瘡

(1)水泡：直徑小于2M的水泡，可以讓其自行吸收，局部粘貼透明薄膜保護(hù)皮

膚；直徑大于2cm的水泡，局部消毒后，在水泡的最下端用5號(hào)小針頭穿刺并抽

吸出液體，表面覆蓋透明薄膜，觀察滲液情況，如果水泡內(nèi)再次出現(xiàn)較多液體,

可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3-7天更換一次。如果水泡破潰，暴露

出紅色創(chuàng)面，按淺層潰瘍?cè)瓌t處理傷口。

（2）淺層潰瘍：由于II期壓瘡創(chuàng)面通常是無(wú)腐肉的紅色或粉紅基底的開(kāi)放性淺

層潰瘍，可根據(jù)滲液情況使用適合的敷料。滲液較少時(shí)，可用薄的水膠體敷料,

根據(jù)滲液23天更換一次；滲液中等或較多，可用厚的水膠體敷料或泡沫敷料，

3—5天更換一次。

4、HI期、IV期壓瘡

（1）清除壞死