山東省重癥病房管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)山東省重癥病房的規(guī)范化管理，提高重癥醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本省實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于山東省行政區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重癥病房，包括綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等設(shè)置的重癥醫(yī)學(xué)科、重癥監(jiān)護(hù)病房等。（三）基本原則1.以患者為中心原則：重癥病房管理應(yīng)始終圍繞患者的需求，提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。2.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律法規(guī)、規(guī)章制度及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保管理工作合法合規(guī)。3.科學(xué)管理原則：運(yùn)用科學(xué)的管理方法和技術(shù)手段，提高重癥病房的管理水平和醫(yī)療質(zhì)量。4.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找問(wèn)題，持續(xù)優(yōu)化管理流程和質(zhì)量控制體系，促進(jìn)重癥病房管理水平的不斷提升。二、病房設(shè)置與布局（一）病房選址1.重癥病房應(yīng)設(shè)置在相對(duì)獨(dú)立、安靜、便于患者轉(zhuǎn)運(yùn)和救治的區(qū)域，與手術(shù)室、急診科等相關(guān)科室保持便捷的聯(lián)系。2.應(yīng)遠(yuǎn)離污染源，如傳染病房、放射科等，以減少交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。（二）病房布局1.重癥病房應(yīng)劃分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，各區(qū)域之間應(yīng)設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)和隔離設(shè)施。2.病房?jī)?nèi)的醫(yī)療設(shè)備、儀器、藥品等應(yīng)分類存放，擺放整齊，便于操作和管理。3.應(yīng)設(shè)置足夠數(shù)量的單間病房，以滿足不同患者的隔離需求，減少交叉感染的機(jī)會(huì)。對(duì)于需要隔離的患者，應(yīng)嚴(yán)格按照傳染病防控要求進(jìn)行管理。（三）病房設(shè)施1.重癥病房應(yīng)配備完善的醫(yī)療設(shè)備，如多功能監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫儀、微量注射泵、輸液泵等，以滿足患者的救治需求。2.應(yīng)具備良好的通風(fēng)、空調(diào)、照明等設(shè)施，保持病房?jī)?nèi)空氣清新、溫度適宜、光線明亮。3.應(yīng)設(shè)置足夠數(shù)量的床位，床間距應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，以保證患者的隱私和醫(yī)療操作的空間。三、人員管理（一）人員配備1.重癥病房應(yīng)配備足夠數(shù)量的醫(yī)護(hù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、技師等，以滿足患者的救治需求。醫(yī)生與護(hù)士的比例應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，一般為1:21:3。2.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)和考核，取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書(shū)。（二）人員資質(zhì)1.重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生應(yīng)具備重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的重癥醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。2.護(hù)士應(yīng)具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，經(jīng)過(guò)重癥護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)，熟悉重癥患者的護(hù)理技能和操作流程。3.其他醫(yī)技人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格證書(shū)，熟悉本職工作的操作規(guī)程。（三）人員培訓(xùn)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織重癥病房醫(yī)護(hù)人員參加專業(yè)培訓(xùn)，包括理論知識(shí)培訓(xùn)和實(shí)踐技能培訓(xùn)，不斷更新知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括重癥醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論、臨床技能、醫(yī)療質(zhì)量管理、感染防控等方面，確保醫(yī)護(hù)人員掌握最新的診療技術(shù)和管理方法。3.鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，了解行業(yè)最新動(dòng)態(tài)和發(fā)展趨勢(shì)，促進(jìn)自身業(yè)務(wù)能力的提升。（四）人員考核1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全重癥病房醫(yī)護(hù)人員考核制度，定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員的工作業(yè)績(jī)、業(yè)務(wù)能力、職業(yè)道德等進(jìn)行考核。2.考核結(jié)果應(yīng)與醫(yī)護(hù)人員的職稱晉升、崗位聘任、績(jī)效分配等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員不斷提高工作質(zhì)量和效率。四、醫(yī)療質(zhì)量管理（一）醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.重癥病房應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，明確各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)和工作流程，確保醫(yī)療工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。2.制度應(yīng)包括醫(yī)療核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度，保障醫(yī)療質(zhì)量。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)1.制定重癥病房醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，如重癥患者死亡率、治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗菌藥物使用率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率等，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取改進(jìn)措施。2.應(yīng)將醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)納入科室績(jī)效考核體系，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極參與醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量。（三）醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)1.重癥病房醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單等醫(yī)療文書(shū)，確保醫(yī)療文書(shū)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性。2.醫(yī)療文書(shū)應(yīng)客觀記錄患者的病情變化、診療過(guò)程、護(hù)理措施等，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀醫(yī)療文書(shū)。（四）醫(yī)療安全管理1.加強(qiáng)重癥病房醫(yī)療安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，對(duì)患者的病情、治療方案、護(hù)理措施等進(jìn)行全面評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。2.應(yīng)建立醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件，及時(shí)分析原因，采取改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械、設(shè)備的管理，定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，確保其安全可靠運(yùn)行，防止因設(shè)備故障導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。五、感染防控管理（一）感染防控管理制度1.重癥病房應(yīng)建立健全感染防控管理制度，明確感染防控的職責(zé)和工作流程，加強(qiáng)對(duì)感染防控工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。2.制度應(yīng)包括手衛(wèi)生制度、消毒隔離制度、無(wú)菌操作制度、醫(yī)療廢物管理制度、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)制度等，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。（二）感染防控措施1.加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，配備足夠數(shù)量的洗手設(shè)施，如非手觸式水龍頭、洗手液、干手設(shè)施等，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行洗手和手消毒，確保手衛(wèi)生依從性達(dá)到規(guī)定要求。2.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，對(duì)病房、醫(yī)療器械、設(shè)備等進(jìn)行定期消毒，對(duì)不同類型的感染患者應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，防止交叉感染。3.加強(qiáng)無(wú)菌操作管理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保醫(yī)療操作過(guò)程的無(wú)菌環(huán)境，減少感染的機(jī)會(huì)。4.規(guī)范醫(yī)療廢物管理，按照醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、貯存、處置的要求，做好醫(yī)療廢物的管理工作，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境和傳播疾病。5.定期對(duì)病房環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改存在的問(wèn)題，確保環(huán)境衛(wèi)生符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。（三）感染防控培訓(xùn)與考核1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織重癥病房醫(yī)護(hù)人員參加感染防控培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染防控的法律法規(guī)、規(guī)章制度、防控知識(shí)和技能等，提高醫(yī)護(hù)人員的感染防控意識(shí)和能力。2.應(yīng)建立感染防控考核制度，定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員的感染防控知識(shí)和技能進(jìn)行考核，考核結(jié)果應(yīng)與績(jī)效分配、職稱晉升等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極參與感染防控工作。六、藥品與物資管理（一）藥品管理1.重癥病房應(yīng)建立健全藥品管理制度，規(guī)范藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、保管、使用等環(huán)節(jié)，確保藥品質(zhì)量安全。2.藥品采購(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家藥品采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，選擇具有合法資質(zhì)的藥品供應(yīng)商，確保藥品來(lái)源正規(guī)。3.藥品儲(chǔ)存應(yīng)按照藥品說(shuō)明書(shū)的要求，分類存放于適宜的溫度、濕度環(huán)境中，定期檢查藥品的質(zhì)量，防止藥品變質(zhì)、過(guò)期。4.嚴(yán)格執(zhí)行藥品醫(yī)囑制度，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)藥品的名稱、劑量、用法、用量等，確保用藥安全。加強(qiáng)對(duì)特殊藥品的管理，如麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品等，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用和管理。（二）物資管理1.重癥病房應(yīng)建立物資管理制度，對(duì)醫(yī)療器械、設(shè)備、耗材、辦公用品等物資進(jìn)行規(guī)范管理。2.物資采購(gòu)應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，選擇合格的供應(yīng)商，確保物資質(zhì)量可靠。3.物資應(yīng)分類存放，建立物資臺(tái)賬，定期盤(pán)點(diǎn)，確保物資賬物相符。加強(qiáng)對(duì)貴重物資、高值耗材的管理，嚴(yán)格登記出入庫(kù)情況，防止丟失和浪費(fèi)。4.定期對(duì)物資進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和更新，確保其性能良好，滿足臨床工作需要。七、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.重癥病房應(yīng)建立完善的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者信息、醫(yī)療數(shù)據(jù)、護(hù)理記錄、藥品管理、物資管理等的信息化管理，提高工作效率和管理水平。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、分析、查詢、統(tǒng)計(jì)等功能，能夠?yàn)獒t(yī)護(hù)人員提供及時(shí)、準(zhǔn)確的信息支持，為醫(yī)療質(zhì)量管理和決策提供依據(jù)。（二）信息安全管理1.加強(qiáng)重癥病房信息安全管理，建立信息安全管理制度，明確信息安全責(zé)任，采取有效的信息安全防護(hù)措施，防止信息泄露、丟失和被篡改。2.對(duì)信息系統(tǒng)操作人員進(jìn)行授權(quán)管理，嚴(yán)格控制用戶權(quán)限，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問(wèn)信息系統(tǒng)。定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和維護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理安全隱患。3.做好信息備份工作，定期將重要數(shù)據(jù)備份到存儲(chǔ)介質(zhì)上，并異地存放，防止因自然災(zāi)害、系統(tǒng)故障等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。八、應(yīng)急管理（一）應(yīng)急預(yù)案制定1.重癥病房應(yīng)制定完善的應(yīng)急預(yù)案，包括突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案、自然災(zāi)害應(yīng)急預(yù)案等，明確應(yīng)急處置流程和各部門、各人員的職責(zé)。2.應(yīng)急預(yù)案應(yīng)定期進(jìn)行演練和修訂，確保其科學(xué)性、實(shí)用性和可操作性。（二）應(yīng)急處置流程1.當(dāng)發(fā)生突發(fā)事件時(shí)，重癥病房應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，迅速組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行應(yīng)急處置，確?；颊叩纳踩?.應(yīng)及時(shí)向上級(jí)主管部門報(bào)告事件情況，配合相關(guān)部門做好調(diào)查處理工作。3.在應(yīng)急處置過(guò)程中，應(yīng)做好患者及家屬的溝通解釋工作，維護(hù)醫(yī)療秩序和社會(huì)穩(wěn)定。（三）應(yīng)急物資儲(chǔ)備1.重癥病房應(yīng)儲(chǔ)備必要的應(yīng)急物資，如急救藥品、醫(yī)療器械、防護(hù)用品等，確保在應(yīng)急狀態(tài)下能夠及時(shí)調(diào)配使用。2.定期對(duì)應(yīng)急物資進(jìn)行檢查、維護(hù)和更新，確保其性能良好，數(shù)量充足。九、監(jiān)督管理（一）監(jiān)督檢查機(jī)制1.衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)山東省重癥病房的監(jiān)督管理，建立健全監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重癥病房進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括病房設(shè)置與布局、人員管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、感染防控管理、藥品與物資管理、信息管理、應(yīng)急管理等方面，確保重癥病房管