原位心臟移植患者術(shù)后監(jiān)護(hù)第一頁，共24頁。背景心臟移植是目前治療終末期心臟病的唯一有效的治療手段。其5年存活率已達(dá)65%，10年存活率已超過50%。1967年Barnard在南非成功地完成世界上第一例同種異體心臟移植手術(shù)。由于術(shù)后排異反應(yīng)的發(fā)生和大量免疫抑制劑治療后的不良反應(yīng)，大多數(shù)病人在術(shù)后短期內(nèi)死亡，此后心臟移植陷入低潮時(shí)期。1981年斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院首先將CsA應(yīng)用于心臟移植，術(shù)后排異反應(yīng)減輕，存活率提高，獲得良好效果，心臟移植在全球范圍內(nèi)再次掀起高潮。我國(guó)的心臟移植起步較晚，1978年上海首例移植成功，病人存活109天。此后停滯10余年。90年代初，我國(guó)的心臟移植才真正進(jìn)入臨床階段。

第二頁，共24頁。2004年4月、11月我院成功地獨(dú)立完成心臟移植2例。病例具有三大特點(diǎn)：

1）年齡大（分別是60歲、61歲），是目前山東省年齡最大的接受心臟移植的患者。

2）均為缺血性心肌病患者。

3）供心缺血時(shí)間長(zhǎng)，接近5小時(shí)。第三頁，共24頁。手術(shù)適應(yīng)癥

做心臟移植的病人，均是經(jīng)過長(zhǎng)期治療無效，心臟病變無法逆轉(zhuǎn)者。并非所有終末期心臟病術(shù)后都能取得良好療效，嚴(yán)格選擇病例是保證心臟移植手術(shù)成功的重要條件之一。因此，必須嚴(yán)格掌握心臟移植的適應(yīng)癥和禁忌癥。適應(yīng)癥：各種原因造成的心臟泵功能嚴(yán)重不可逆損傷；左室功能極差（EF﹤0.2）；預(yù)計(jì)生存﹤1年者。臨床常見的有：

1.各類擴(kuò)張性或缺血性終末期心肌病患者。

2.冠心病心肌缺血難以控制的心力衰竭或冠狀動(dòng)脈條件極差，無法行CABG。

3.頻發(fā)惡性心律失常，對(duì)心內(nèi)膜切除或置入式除顫器無效者。

4.末期的心臟瓣膜病或全心功能受損，內(nèi)外科治療均無效者。

第四頁，共24頁。手術(shù)禁忌癥相對(duì)禁忌癥：

1.年齡﹥65歲。

2.應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物后，全肺阻力不降。

3.中度慢性阻塞性肺疾患者。

4.近期肺梗塞或肺梗死者。

5.活動(dòng)性消化道潰瘍者。

6.嚴(yán)重腦血管病或周圍血管病。

7.重度精神心理疾患者。絕對(duì)禁忌癥：

1.ABO血型不相容者。

2.全身活動(dòng)性感染，包括HIV抗體或丙肝抗體陽性者。

3.惡性腫瘤者。

4.肝、腎功能不可逆性減退者。

5.糖尿病，伴有終末器官受損者。

6.伴有精神心理疾患者。

7.吸毒或酒精成癮者。第五頁，共24頁。呼吸道管理術(shù)后呼吸支持是保證循環(huán)功能穩(wěn)定的前提。心臟移植病人術(shù)后最好使用定容型呼吸機(jī)輔助呼吸，保持氧分壓80～100mmHg。病人清醒，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，主張盡早拔除氣管插管。拔管后給予面罩濕化和氧動(dòng)力藥物霧化治療，4－6小時(shí)一次，加強(qiáng)拔管后的呼吸道管理，做好胸部體療，進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，維持Spo2﹥95%,防止肺不張。術(shù)后有效止痛，減輕咳痰障礙也是防止肺部并發(fā)癥的重要措施之一。我們2例病人術(shù)后分別機(jī)械通氣16h、24h，其中1例拔管后一度出現(xiàn)低氧血癥，Sp0290-95％，PO260-68mmHg,間斷應(yīng)用BiPAP無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)行持續(xù)氣道正壓通氣，效果良好。應(yīng)用BiPAP無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)應(yīng)注意防止引起胃脹氣，嘔吐，必要時(shí)插胃管減壓。第六頁，共24頁。循環(huán)功能監(jiān)測(cè)1.血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

1)橈（股）動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)有創(chuàng)測(cè)壓

2)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)各種血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，作為調(diào)整有效循環(huán)血量及使用血管活性藥物的依據(jù)。CVP維持在8-12mmHg,補(bǔ)液速度80-100ml/h。

3)注意對(duì)循環(huán)狀態(tài)的臨床觀察

4)記錄每小時(shí)出入量，尿量﹥100毫升/h，保持出入量平衡。

5)控制血壓：血壓升高(平均動(dòng)脈壓>80mmHg),后負(fù)荷增加，增加心肌耗氧量，不利于供心的缺血再灌注損傷的恢復(fù)，極易引起永久性損害。此時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，如硝普鈉、硝酸甘油、前列腺素E1，開始進(jìn)食后可口服降壓藥，如卡托普利（開搏通）逐步減少靜脈用藥劑量直至停用。第七頁，共24頁。1例病人術(shù)后第2-5天血壓偏高，以舒張壓為甚，舒張壓波動(dòng)在90-105mmHg.我們?cè)群蠓謩e給予硝酸甘油、立其丁、硝普鈉等血管擴(kuò)張藥，同時(shí)加用口服降壓藥，如開搏通、壽比山，血壓逐漸降至正常水平。

6)各種測(cè)壓管在病情穩(wěn)定后盡早拔除。

2.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)

1)12導(dǎo)聯(lián)心電圖每日描圖一次，主要監(jiān)測(cè)ST-T變化，了解心肌供血狀態(tài)和監(jiān)測(cè)心律失常的發(fā)生。

2)術(shù)后第一周尤其注意心率變化。移植心臟由于無神經(jīng)支配，術(shù)后早期心率不穩(wěn)定。心率的變化主要依賴體液調(diào)節(jié)，故在代謝需求變化時(shí)，心率改變遲緩。

3)心動(dòng)過緩時(shí)主張用異丙腎上腺素或多巴胺或臨時(shí)起搏治療，調(diào)節(jié)心率≥100次/min.第八頁，共24頁。

預(yù)防感染感染的原因：

1）大量免疫抑制劑的應(yīng)用；

2）病人體質(zhì)虛弱，易受病原菌侵襲；

3）大量抗生素的應(yīng)用而產(chǎn)生混合感染；

4）消毒、隔離、無菌操作不嚴(yán)格。心臟移植術(shù)后大量免疫抑制劑的應(yīng)用使機(jī)體對(duì)病原微生物的抵抗力明顯下降，感染并發(fā)癥是接受心臟移植病人死亡的最主要的原因之一。第九頁，共24頁。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，心臟移植的18%的早期死亡和40%的晚期死亡與感染有關(guān)。術(shù)后早期感染以肺部感染和/或霉菌感染最為常見。術(shù)后半年內(nèi)為發(fā)生感染的高危時(shí)期。術(shù)后一個(gè)月內(nèi)最容易發(fā)生，早期感染主要與手術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)治療有關(guān)。因此，對(duì)感染的積極預(yù)防和早期治療是護(hù)理工作中頭等重要的工作。第十頁，共24頁。

感染防治措施1）監(jiān)護(hù)隔離病房設(shè)置合理：

設(shè)在病區(qū)最里面，以有效減少人群流動(dòng)。隔離區(qū)與緩沖區(qū)門窗設(shè)置合理，防止空氣對(duì)流。

2）病人入室前的準(zhǔn)備：

房間內(nèi)的一切必備物品、墻壁、地面均用健之素消毒液擦拭，戊二醛加熱熏蒸進(jìn)行空氣消毒，門窗關(guān)閉12-24小時(shí)，任何無關(guān)人員不得進(jìn)入或逗留。第十一頁，共24頁。3）術(shù)后監(jiān)護(hù)隔離病房有嚴(yán)格的消毒管理制度：①房間內(nèi)使用空氣凈化裝置（最好有層流設(shè)備）；②墻壁、門窗、家具及儀器每天消毒液擦拭2次，地面每天用含氯消毒劑拖地2次。③每班紫外線照射消毒30分鐘。消毒前后做空氣細(xì)菌培養(yǎng)。④嚴(yán)格限制進(jìn)入隔離病房的人數(shù)，除治療組的醫(yī)生、護(hù)士外其他人員不允許進(jìn)入。⑤進(jìn)入病房的醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，洗手、戴口罩帽子、更換消毒衣、鞋；⑥病人使用的被服經(jīng)高壓滅菌，每天更換，保持干燥。第十二頁，共24頁。4)細(xì)菌培養(yǎng)：

每日行痰、血、尿、咽拭子及各種引流管及套管周圍的拭子采樣，送細(xì)菌培養(yǎng)以發(fā)現(xiàn)早期感染。拔除的各種管道均送細(xì)菌培養(yǎng)。5)進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程：操作前洗手，有創(chuàng)治療帶無菌手套，經(jīng)各種動(dòng)、靜脈置管注射或抽血前后均需用碘酊消毒。各輸液管道、三通接頭和肝素帽等每天更換。傷口及穿刺置管部位每天用碘伏消毒、12-24小時(shí)更換敷料一次，并注意觀察有無紅腫、壓痛及分泌物。盡早撤離各種侵入性管道。第十三頁，共24頁。6)基礎(chǔ)護(hù)理：①皮膚：術(shù)后1-5天行碘伏全身擦浴，每日2次，5-7天每日1次，防止因皮膚破損或炎癥引起的感染。②預(yù)防褥瘡。③口腔：定時(shí)口腔護(hù)理，每日三次，進(jìn)食后漱口，仔細(xì)觀察口腔內(nèi)有無潰瘍、皰疹、白斑形成。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。第十四頁，共24頁。

加強(qiáng)對(duì)排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)排斥反應(yīng)是受心者對(duì)移植心臟的特異性免疫反應(yīng)，是嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是造成移植失敗的主要原因之一。排斥反應(yīng)分類：分為超急性、急性、慢性三種。臨床表現(xiàn)：乏力、食欲不振、低熱、活動(dòng)后胸悶或呼吸困難，X光片示心影擴(kuò)大、心包積液等。

第十五頁，共24頁。診斷：心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）是目前診斷心臟移植排斥反應(yīng)唯一可靠的方法。由于條件所限，目前國(guó)內(nèi)尚不能廣泛開展，而且是一種有創(chuàng)檢查，有可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)早期患者尤為不利，所以臨床觀察和心臟超聲心動(dòng)圖檢查尤為重要。治療：主要是采用大劑量甲強(qiáng)龍1000mg沖擊治療。經(jīng)驗(yàn)：我們1例術(shù)后第5天心臟超聲心動(dòng)圖檢查顯示少量心包積液，室壁變厚壓差半降時(shí)間縮短，等容舒張時(shí)間縮短，有急性排斥反應(yīng)的跡象，即用甲強(qiáng)龍500mg靜脈點(diǎn)滴3天得以控制。第十六頁，共24頁。常用免疫抑制劑副作用的監(jiān)測(cè)術(shù)后采用免疫抑制劑三聯(lián)藥物療法：環(huán)孢素A（CSA)、潑尼松（甲基強(qiáng)的松龍、強(qiáng)的松）、硫唑嘌呤CSA：

副作用是腎毒性，其次是肝損害，還可引起高血壓、頭痛、多毛癥、牙齦增生等。需定期監(jiān)測(cè)（1）肝、腎功能（2）血壓（3）血藥濃度（投藥時(shí)間一致）。皮質(zhì)激素：副作用如血糖升高、高血壓、肥胖、多毛、骨質(zhì)疏松、應(yīng)激性潰瘍、減慢傷口愈合等。硫唑嘌呤：白血病、感染、頭痛、惡心嘔吐、肝細(xì)胞損傷。第十七頁，共24頁。

心理護(hù)理和健康教育心臟移植病人術(shù)前長(zhǎng)期患病，體制虛弱，可對(duì)治療缺乏信心，對(duì)移植有恐懼感。術(shù)后隔離時(shí)間長(zhǎng)，環(huán)境單一，加上免疫抑制劑的不良反應(yīng)，病人的心理負(fù)擔(dān)往往很重，易產(chǎn)生孤獨(dú)感、抑郁和焦慮，甚至可出現(xiàn)明顯的精神癥狀，嚴(yán)重影響休息和睡眠，加重心肺負(fù)擔(dān)，不利于康復(fù)。因此應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理。耐心地解釋并及時(shí)有效地對(duì)癥處理。建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽。進(jìn)行各種檢查時(shí)做好解釋工作，取得病人的合作。室內(nèi)安置電視機(jī)，使病人得到娛樂和及時(shí)獲得外界信息。適時(shí)安排家屬探視陪伴，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。在出院前對(duì)病人及家屬進(jìn)行必要的教育，使他們知道如何保護(hù)所植入的心臟；了解排斥反應(yīng)和感染的危險(xiǎn)性及如何早期發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行預(yù)防；認(rèn)識(shí)按時(shí)服藥和定期檢查的重要性，并知道各種藥物的用途和副作用；了解可引起心臟病的各種危險(xiǎn)因素，知道如何改變生活習(xí)慣來減少這些因素。第十八頁，共24頁。

小結(jié)

完善的術(shù)前檢查，合適的供心及良好的保護(hù)措施，是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。而嚴(yán)格的病例選擇和嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)護(hù)是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。監(jiān)護(hù)措施：（1）加強(qiáng)呼吸道管理。防止肺部并發(fā)癥。（2）加強(qiáng)循環(huán)功能監(jiān)測(cè)，維持循環(huán)功能穩(wěn)定。（3）嚴(yán)格消毒隔離，預(yù)防感染。（4）加強(qiáng)排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理。（5）飲食護(hù)理。（6）心理、精神護(hù)理。心臟移植病人術(shù)后的護(hù)理，要求我們首先能夠在術(shù)后早期血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下迅速做出正確判斷，及時(shí)采取處理措施；嚴(yán)格執(zhí)行隔離技