臨汾醫(yī)保醫(yī)師管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)臨汾市醫(yī)療保險醫(yī)師服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)保基金使用效率，根據(jù)國家及山西省有關(guān)醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在臨汾市行政區(qū)域內(nèi)，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，并經(jīng)注冊后在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）從事診療服務(wù)的醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)保醫(yī)師”）。（三）基本原則1.依法管理原則：醫(yī)保醫(yī)師管理嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療保險政策規(guī)定，確保管理工作合法合規(guī)。2.公平公正原則：對所有醫(yī)保醫(yī)師一視同仁，在考核、獎懲等方面遵循公平公正的原則，維護(hù)醫(yī)保醫(yī)師的合法權(quán)益。3.屬地管理原則：按照臨汾市行政區(qū)劃，實行屬地化管理，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師的具體管理工作。4.動態(tài)監(jiān)管原則：建立醫(yī)保醫(yī)師動態(tài)管理機(jī)制，對醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)行為進(jìn)行實時監(jiān)測和定期評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并加以解決。二、醫(yī)保醫(yī)師資格管理（一）資格申請1.擬申請成為醫(yī)保醫(yī)師的人員，應(yīng)向所在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，并填寫《臨汾市醫(yī)保醫(yī)師資格申請表》。2.申請表應(yīng)包括醫(yī)師基本信息、執(zhí)業(yè)證書編號、所在科室、聯(lián)系方式等內(nèi)容，并由醫(yī)師本人簽字確認(rèn)。3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對申請人員的資格進(jìn)行初審，審核通過后報當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）。（二）資格審核1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報送的申請材料后，應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)進(jìn)行審核。2.審核內(nèi)容包括醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職業(yè)道德、醫(yī)療服務(wù)能力等方面。3.對審核合格的醫(yī)師，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以登記，并發(fā)放《臨汾市醫(yī)保醫(yī)師資格證書》；對審核不合格的，應(yīng)書面告知定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及申請醫(yī)師，并說明理由。（三）資格有效期1.《臨汾市醫(yī)保醫(yī)師資格證書》有效期為[X]年。2.有效期屆滿前[X]個月，醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)向所在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出延續(xù)申請，填寫《臨汾市醫(yī)保醫(yī)師資格延續(xù)申請表》。3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對申請醫(yī)師進(jìn)行初審，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。審核合格的，予以延續(xù)注冊；審核不合格的，注銷其醫(yī)保醫(yī)師資格。（四）資格變更1.醫(yī)保醫(yī)師因工作調(diào)動、退休等原因不再在原定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的，應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)到原注冊的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保醫(yī)師資格變更手續(xù)。2.醫(yī)保醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍等信息的，應(yīng)及時向所在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報告，并按規(guī)定辦理相關(guān)變更手續(xù)。3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到變更申請后[X]個工作日內(nèi)完成審核，并辦理相應(yīng)的變更登記。三、醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)規(guī)范（一）診療服務(wù)要求1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.醫(yī)保醫(yī)師在診療過程中，應(yīng)認(rèn)真核對參保人員身份信息，確保醫(yī)療服務(wù)記錄準(zhǔn)確無誤，不得將非參保人員醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍。3.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)向參保人員如實告知病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等信息，保障參保人員的知情權(quán)和選擇權(quán)。（二）醫(yī)療費(fèi)用控制1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。2.醫(yī)保醫(yī)師不得分解住院、掛床住院、虛開藥品和診療項目等套取醫(yī)?；?；不得超量開藥、重復(fù)開藥、分解處方等不合理用藥。3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制，對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實時監(jiān)測和分析，發(fā)現(xiàn)異常情況及時預(yù)警并處理。（三）醫(yī)療文書管理1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫醫(yī)療文書，確保醫(yī)療文書內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、清晰，符合病歷書寫規(guī)范要求。2.醫(yī)療文書應(yīng)如實記錄參保人員的病情、診斷、治療過程、用藥情況等信息，不得偽造、篡改醫(yī)療文書。3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療文書的審核和管理，確保醫(yī)療文書的真實性和完整性。（四）醫(yī)保政策宣傳1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)積極參加醫(yī)療保險政策培訓(xùn)，熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)流程，不斷提高醫(yī)保服務(wù)水平。2.醫(yī)保醫(yī)師在診療過程中，應(yīng)向參保人員宣傳醫(yī)療保險政策，解答參保人員的疑問，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)。3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織醫(yī)保醫(yī)師開展醫(yī)保政策宣傳活動，提高參保人員對醫(yī)保政策的知曉率和滿意度。四、醫(yī)保醫(yī)師考核管理（一）考核組織1.臨汾市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心負(fù)責(zé)全市醫(yī)保醫(yī)師考核工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。2.各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師考核的具體實施工作。3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)保醫(yī)師考核小組，負(fù)責(zé)對本機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的日?？己斯ぷ?。（二）考核內(nèi)容1.醫(yī)保醫(yī)師考核內(nèi)容包括職業(yè)道德、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)保政策執(zhí)行等方面。2.職業(yè)道德考核主要包括廉潔行醫(yī)、誠信服務(wù)、尊重患者等方面；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核主要包括診斷準(zhǔn)確性、治療合理性、醫(yī)療文書書寫等方面；醫(yī)療費(fèi)用控制考核主要包括醫(yī)保費(fèi)用增長率、次均費(fèi)用、藥品比例等方面；醫(yī)保政策執(zhí)行考核主要包括醫(yī)保目錄使用、醫(yī)保報銷政策落實等方面。（三）考核方式1.醫(yī)保醫(yī)師考核實行日?？己伺c年度考核相結(jié)合的方式。2.日常考核由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核小組負(fù)責(zé)，每月對醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)行為進(jìn)行檢查和評估，并記錄考核結(jié)果。3.年度考核由各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織實施，每年[具體時間]對本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行集中考核?？己瞬扇∽栽u、互評、群眾評議和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核相結(jié)合的方式進(jìn)行。（四）考核結(jié)果評定1.醫(yī)保醫(yī)師考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等次。2.考核得分在[X]分及以上的為優(yōu)秀；考核得分在[X]分至[X]分之間的為合格；考核得分在[X]分以下的為不合格。3.考核結(jié)果應(yīng)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行公示，公示期為[X]個工作日。對考核結(jié)果有異議的醫(yī)保醫(yī)師，可在公示期內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申訴。（五）考核結(jié)果應(yīng)用1.對考核優(yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)師，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予表彰和獎勵，并在醫(yī)保醫(yī)師資格延續(xù)、優(yōu)先推薦參加培訓(xùn)等方面給予適當(dāng)傾斜。2.對考核合格的醫(yī)保醫(yī)師，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)予以注冊，允許其繼續(xù)提供醫(yī)保服務(wù)。3.對考核不合格的醫(yī)保醫(yī)師，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將視情節(jié)輕重給予警告、暫停醫(yī)保服務(wù)資格[X]個月至[X]年、注銷醫(yī)保醫(yī)師資格等處理。五、醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)督管理（一）監(jiān)督檢查主體1.臨汾市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心負(fù)責(zé)對全市醫(yī)保醫(yī)師管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)行為進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。3.衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行行業(yè)監(jiān)管。（二）監(jiān)督檢查內(nèi)容1.醫(yī)保醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書等證件的持證情況。2.醫(yī)保醫(yī)師的診療服務(wù)行為，包括診療規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療費(fèi)用控制情況、醫(yī)療文書書寫情況等。3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保醫(yī)師的管理情況，包括醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)、考核、日常管理等工作落實情況。（三）監(jiān)督檢查方式1.定期檢查：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)行為進(jìn)行檢查，檢查頻率為每年不少于[X]次。2.不定期抽查：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要，不定期對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)行為進(jìn)行抽查。3.專項檢查：針對醫(yī)?；鹗褂霉芾碇写嬖诘耐怀鰡栴}，開展專項檢查，重點檢查醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)行為。（四）違規(guī)處理1.醫(yī)保醫(yī)師在診療過程中存在違規(guī)行為的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)責(zé)令其立即改正，并按照《臨汾市基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》的約定進(jìn)行處理。2.對違規(guī)情節(jié)較輕的醫(yī)保醫(yī)師，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予警告，并要求其寫出書面檢討；對違規(guī)情節(jié)較重的，暫停醫(yī)保服務(wù)資格[X]個月至[X]年；對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的，注銷醫(yī)保醫(yī)師資格，并向社會公布。3.醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為涉及醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛等問題的，按照相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定進(jìn)行處理。六、醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)管理（一）培訓(xùn)組織1.臨汾市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心負(fù)責(zé)制定全市醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)計劃，并組織實施。2.各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)的具體組織工作。3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)工作，為培訓(xùn)提供必要的場地、設(shè)備等條件。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)療保險政策法規(guī)，包括醫(yī)?；鸸芾?、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保報銷政策等方面。2.醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，包括臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)療文書書寫規(guī)范等方面。3.職業(yè)道德教育，包括廉潔行醫(yī)、誠信服務(wù)、尊重患者等方面。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織醫(yī)保醫(yī)師參加集中培訓(xùn)，培訓(xùn)時間不少于[X]天。2.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用互聯(lián)網(wǎng)平臺開展醫(yī)保醫(yī)師網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，方便醫(yī)保醫(yī)師隨時隨地學(xué)習(xí)。3.專題講座：邀請專家學(xué)者舉辦專題講座，對醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行針對性培