特殊人群血糖管理策略所屬科室：內(nèi)分泌科（應(yīng)用糖皮質(zhì)激素）飲食及運(yùn)動(dòng)管理用藥原則02糖皮質(zhì)激素對血糖影響CONTENTS目錄01血糖控制目標(biāo)0304糖皮質(zhì)激素對血糖影響01糖皮質(zhì)激素升高血糖機(jī)制糖皮質(zhì)激素可通過多種病理生理學(xué)機(jī)制導(dǎo)致高血糖，包括：拮抗體內(nèi)胰島素，直接抑制胰島β細(xì)胞功能，使胰島素分泌減少，血糖升高。干擾骨骼肌細(xì)胞對葡萄糖攝取和利用，抑制脂肪細(xì)胞對葡萄糖的攝??；通過促進(jìn)蛋白分解，增強(qiáng)肝臟內(nèi)糖異生反應(yīng)，從而升高血糖。臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為午后血糖升高、夜間血糖下降血糖升高有可逆性血糖異常與給藥劑量、時(shí)間和方式相關(guān)血糖升高顯著發(fā)生速度快不同種類糖皮質(zhì)激素對血糖的影響用藥原則02治療策略使用地塞米松或持續(xù)性激素給藥時(shí)，則選用長效胰島素，使胰島素的持續(xù)時(shí)間盡量覆蓋糖皮質(zhì)激素的效應(yīng)時(shí)間，減少糖皮質(zhì)激素失效后的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療：胰島素治療作為首選（根據(jù)激素的效應(yīng)和時(shí)間理選擇胰島素）如果一日多次使用糖皮質(zhì)激素，在每日1次胰島素不足以控制高血糖的情況下，可考慮每日2次預(yù)混胰島素或每日多次短效胰島素加基礎(chǔ)胰島素的方案。010203推薦胰島素泵治療利用胰島素泵多段位調(diào)節(jié)的特性助力患者血糖達(dá)標(biāo)治療策略藥物治療：胰島素治療為首選（根據(jù)激素的效應(yīng)和時(shí)間理選擇胰島素）使用地塞米松或持續(xù)性激素給藥時(shí)，則選用長效胰島素，使胰島素的持續(xù)時(shí)間盡量覆蓋糖皮質(zhì)激素的效應(yīng)時(shí)間，減少糖皮質(zhì)激素失效后的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。如果一日多次使用糖皮質(zhì)激素，在每日1次胰島素不足以控制高血糖的情況下，可考慮每日2次預(yù)混胰島素或每日多次短效胰島素加基礎(chǔ)胰島素的方案。推薦胰島素泵治療利用胰島素泵多段位調(diào)節(jié)的特性助力患者血糖達(dá)標(biāo)糖皮質(zhì)激素引起的血糖升高與給藥種類、用量及給藥時(shí)間有關(guān),應(yīng)動(dòng)態(tài)關(guān)注,及時(shí)調(diào)整。激素劑量的減少或停用時(shí)應(yīng)逐漸減少胰島素劑量或降糖藥物,避免發(fā)生低血糖(醫(yī)護(hù)人員關(guān)注血糖,及時(shí)調(diào)整飲食/用藥)午后高血糖,建議關(guān)注下午4點(diǎn)血糖,監(jiān)測多點(diǎn)血糖(該患者應(yīng)用CGM)

靜脈使用糖皮質(zhì)激素者多在停用24-

48h后血糖改善至使用前,不建議降糖藥立即恢復(fù)至使用糖皮質(zhì)激素前劑量。管理建議高血糖及低血糖的預(yù)防及處理最佳證據(jù)質(zhì)量等級(jí)推薦強(qiáng)度應(yīng)對患者進(jìn)行宣教，透析患者低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，且可無明顯癥狀Level3A血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無血液透析期間飲食禁忌，高低血糖風(fēng)險(xiǎn)患者透析期間建議少量多次，進(jìn)食冷餐Level3B建議使用葡萄糖濃度為

5.0～5.5mmol/L含糖透析液預(yù)防透析過程中血糖下降。Level1A對于接受胰島素治療的患者，透析前血糖＜7.0mmol/L

時(shí)，推薦在透析起始階段口服

20-30g低升糖指數(shù)的碳水化合物以預(yù)防血糖進(jìn)一步下降。Level3A患者血糖＜3.33mmol/L或出現(xiàn)低血糖癥狀，應(yīng)口服5～10g葡萄糖或15～20g糖類制品，或60s內(nèi)經(jīng)透析管路靜脈注射50%葡萄糖溶液20mL，每隔15min重復(fù)測量血糖，直至正常為止。Level3A血液透析開始時(shí)血糖≥27.8mmol/L的患者，推薦皮下注射小劑量超短效胰島素（2～4U），并在2h內(nèi)監(jiān)測血糖水平，目標(biāo)血糖水平為5.6～13.8mmol/L。當(dāng)血糖≥33.3mmol/L時(shí)，應(yīng)緊急進(jìn)行血?dú)夥治?、血清鉀測定，有條件時(shí)進(jìn)行血酮體檢測以排除酮癥酸中毒。Level3A當(dāng)頻繁發(fā)生高血糖、低血糖時(shí)，應(yīng)由糖尿病?？漆t(yī)生診治，調(diào)整患者長期降糖方案。Level3A黃丹,袁麗,李饒,等.糖尿病腎病血液透析患者血糖管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2023,22(03):59-65.血糖控制目標(biāo)03住院患者血糖控制目標(biāo)分層管理數(shù)據(jù)分析您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字?？崭?餐前血糖：4.4-6.1mmol/L餐后2小時(shí)或隨機(jī)血糖：6.1-7.8mmol/L空腹/餐前血糖：6.1-7.8mmol/L餐后2小時(shí)或隨機(jī)血糖：7.8-10.0mmol/L空腹/餐前血糖：7.8-10.0mmol/L餐后2小時(shí)或隨機(jī)血糖：7.8-13.9mmol/L嚴(yán)格控制一般控制寬松控制中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì),中國住院患者血糖管理專家組.中國住院患者血糖管理專家共識(shí)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2017,33(1):1-10.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2017.01.001.不同住院患者血糖控制目標(biāo)數(shù)據(jù)分析您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。糖尿病病程＞15年有無感知低血糖病史有嚴(yán)重伴發(fā)病低血糖高危人群具有高危心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)者心腦血管疾病高危人群住院患者血糖控制目標(biāo)分層管理數(shù)據(jù)分析您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字?？崭?餐前血糖：4.4-6.1mmol/L餐后2小時(shí)或隨機(jī)血糖：6.1-7.8mmol/L空腹/餐前血糖：6.1-7.8mmol/L餐后2小時(shí)或隨機(jī)血糖：7.8-10.0mmol/L空腹/餐前血糖：7.8-10.0mmol/L餐后2小時(shí)或隨機(jī)血糖：7.8-13.9mmol/L嚴(yán)格控制一般控制寬松控制有研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格的血糖控制和糖尿病腎病患者的生存率沒有相關(guān)性。為更好地改善患者的腎功能,預(yù)防惡化,部分研究仍推薦患者進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制。對糖尿病腎病患者進(jìn)行血糖控制時(shí)的要綜合考慮患者的糖尿病分型、腎功能、年齡、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、心血管疾病等因素,設(shè)置合理的血糖控制目標(biāo)。（證據(jù)級(jí)別1a,推薦等級(jí)A級(jí)）對于大部分糖尿病腎病患者,建議糖化血紅蛋白水平控制在7.0%以下,對于年齡較大、伴有低血糖風(fēng)險(xiǎn)或病程10年以上的患者可適當(dāng)放寬至8.0%,對多種風(fēng)險(xiǎn)因素并存的患者可放寬至9.0%。糖化血紅蛋白3.28——患者腎衰飲食及運(yùn)動(dòng)管理04飲食管理糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（medicalnutritiontherapy，MNT）是根據(jù)患者的醫(yī)學(xué)狀況、生活方式和個(gè)人因素制定的個(gè)體化營養(yǎng)處方，是糖尿病管理中不可或缺的一部分，包括營養(yǎng)評(píng)估、診斷、干預(yù)以及持續(xù)監(jiān)測以支持長期的生活方式改變，并根據(jù)需要修改干預(yù)措施。通過改變膳食模式與習(xí)慣、調(diào)整營養(yǎng)素結(jié)構(gòu)、由專科營養(yǎng)（醫(yī)）師給予個(gè)體化營養(yǎng)治療，可以降低2型糖尿?。═2DM）患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）0.3%~2.0%，并有助于維持理想體重及預(yù)防營養(yǎng)不良。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療已經(jīng)成為防治糖尿病及其并發(fā)癥的重要手段。運(yùn)動(dòng)處方2016年，中共中央、國務(wù)院頒發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要運(yùn)動(dòng)治療是貫穿T2DM始終的治療方式之一。任何人，不論年齡、性別或身體狀況，適量運(yùn)動(dòng)都是有益的。運(yùn)動(dòng)管理運(yùn)動(dòng)鍛煉在糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。規(guī)律運(yùn)動(dòng)可增加胰島素敏感性、改善體成分及生活質(zhì)量，有助于控制血糖、減少心血管危險(xiǎn)因素，而且對糖尿病高危人群一級(jí)預(yù)防效果顯著。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，規(guī)律運(yùn)動(dòng)8周以上可將2型糖尿?。═2DM）患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）降低0.66%；堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)的糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。運(yùn)動(dòng)對心血管系統(tǒng)的影響當(dāng)人體處于安靜狀態(tài)時(shí)，心率通常維持在60-100次/分鐘，心臟每分鐘射出的血量大約是5000mL。當(dāng)人體進(jìn)行大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)，心率可上升到80-200次/分鐘，甚至更高，心臟每分鐘射出的血量大約會(huì)增加到25000-30000mL。運(yùn)動(dòng)生理學(xué).第6版.王瑞元、孫颯主編，人民體育出版社，2024年2月第6版第3次印刷運(yùn)動(dòng)降血糖的核心機(jī)制肌肉的“非胰島素依賴通道”被激活：AMPK通路運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮直接激活A(yù)MPK（細(xì)胞能量傳感器），促使葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（GLUT4）從細(xì)胞內(nèi)膜轉(zhuǎn)移到膜上，無需胰島素即可大量攝取血糖。升糖激素的“時(shí)間差”與“靶向性”-短期作用：腎上腺素等升糖激素會(huì)快速分解肝糖原釋放葡萄糖，但運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉消耗血糖的速度更快（如高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可達(dá)每分鐘1-2克）。-長期抑制：持續(xù)運(yùn)動(dòng)后（>30分鐘），肝臟糖原逐漸耗盡，升糖激素的原料不足，反而無法維持高血糖。胰島素的“精準(zhǔn)撤退”-胰島素下降是身體對肌肉“自主搶糖”的適應(yīng)性反應(yīng)：若胰島素不下降，可能導(dǎo)致血糖過低（低血糖風(fēng)險(xiǎn)）：胰島素減少反而避免抑制脂肪分解，保證運(yùn)動(dòng)時(shí)脂肪功能。運(yùn)動(dòng)處方解決措施運(yùn)動(dòng)處方（exerciseprescription)根據(jù)患者年齡、性別、一般醫(yī)學(xué)檢查、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、身體素質(zhì)/體適能測試、心血管/運(yùn)動(dòng)器官功能狀況結(jié)合主觀和客觀條件用處方的形式制定對患者適合的運(yùn)動(dòng)內(nèi)容、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及頻率并指出運(yùn)動(dòng)中的注意事項(xiàng)，以達(dá)到科學(xué)的、有計(jì)劃的進(jìn)行康復(fù)治療或健身的目的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)估030102個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)處方執(zhí)行監(jiān)測04每30天評(píng)估及更新處方3個(gè)月更新評(píng)估處方05每3個(gè)月更新處方06運(yùn)動(dòng)前篩查1.運(yùn)動(dòng)習(xí)慣：進(jìn)行至少3d/wk、30min/d、中等強(qiáng)度的有計(jì)劃、系統(tǒng)的體力活動(dòng)，持續(xù)至少3個(gè)月2.心血管（CV）疾?。盒呐K、外周血管或腦血管疾病。3.代謝疾?。?型和2型糖尿病4癥狀和體征：安靜或活動(dòng)時(shí)。包括：疼痛，可能由缺血引起的胸、頸、下頜、手臂或其他部位的不適，安靜或輕度用力時(shí)呼吸困難、眩暈或暈厥，端坐呼吸或夜間陣發(fā)性呼吸困難，腳踝水腫，心悸或心動(dòng)過速，間歇性跛行，確診的心臟雜音，常規(guī)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)異常跛行或呼吸困難。中斷久坐可以改善血糖控制、降低CVD風(fēng)險(xiǎn),并延長壽命(A)連續(xù)靜坐時(shí)間不超過30min,每30min進(jìn)行1次任何強(qiáng)度的活動(dòng)1~5min以中斷久坐,以改善血糖控制T2DM患者如在8h內(nèi)中斷長時(shí)間久坐,每隔30min進(jìn)行3min步行或簡單抗阻運(yùn)動(dòng)皆有助于改善血糖、胰島素敏感性和TG水平。此外,與結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)相比,每隔30min以站姿(總計(jì)2.5h/d)和低強(qiáng)度步行(總計(jì)2.2h/d)代替久坐時(shí)間,能更有效改善24h血糖水平和胰島素敏感性。中斷久坐為了降低運(yùn)動(dòng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)和增加運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)性，糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行柔韌性訓(xùn)練。多采用靜態(tài)拉伸的方式，拉伸至感覺緊張或輕度不適每個(gè)動(dòng)作拉伸10-30s，重復(fù)2-4次，每個(gè)動(dòng)作拉伸時(shí)間累計(jì)60s即可多個(gè)部位的柔韌性練習(xí)時(shí)間總計(jì)小于10min每周2-3次柔韌性運(yùn)動(dòng)為了降低糖尿病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行平衡訓(xùn)練。練習(xí)動(dòng)作由易到難可以做單腳站立、身體擺動(dòng)“不倒翁”練習(xí)、足跟對足尖“一字走”、側(cè)向行走、跨步練習(xí)、平衡鍛煉操等。平衡運(yùn)動(dòng)無論運(yùn)動(dòng)前血糖處于何種水平,任何類型較大強(qiáng)度