住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，65歲，突發(fā)劇烈胸痛2小時，伴大汗、惡心，既往有高血壓病史10年。查體：BP160/100mmHg，心率95次/分，律齊，雙肺呼吸音清。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV。最可能的診斷是：A.穩(wěn)定型心絞痛B.急性心包炎C.急性前壁心肌梗死D.主動脈夾層2.新生兒出生后1分鐘Apgar評分：呼吸弱，心率90次/分，皮膚青紫，四肢略屈曲，彈足底無反應(yīng)。評分應(yīng)為：A.2分B.3分C.4分D.5分3.患者女性，32歲，發(fā)熱伴腹痛3天，右下腹壓痛、反跳痛陽性，白細(xì)胞15×10?/L，中性粒細(xì)胞85%。最可能的診斷是：A.急性胃腸炎B.急性闌尾炎C.右側(cè)輸尿管結(jié)石D.異位妊娠破裂4.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期患者，動脈血氣分析示pH7.25，PaCO?70mmHg，PaO?50mmHg。正確的氧療原則是：A.高濃度吸氧（>50%）B.低濃度持續(xù)吸氧（28%-30%）C.高壓氧艙治療D.間斷高流量吸氧5.患者男性，45歲，因“上腹痛3小時”就診，既往有胃潰瘍病史。查體：全腹壓痛、反跳痛，板狀腹，肝濁音界消失。首選的檢查是：A.腹部B超B.立位腹部X線平片C.胃鏡D.血淀粉酶6.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者補(bǔ)液時，初始階段（前2小時）首選的液體是：A.5%葡萄糖注射液B.0.9%氯化鈉注射液C.10%葡萄糖注射液D.0.45%氯化鈉注射液7.兒童熱性驚厥最常見的病原體是：A.流感病毒B.輪狀病毒C.單純皰疹病毒D.呼吸道合胞病毒8.患者女性，50歲，甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）病史3年，規(guī)律服用甲巰咪唑治療。近1周出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，查血常規(guī)示白細(xì)胞1.8×10?/L，中性粒細(xì)胞0.5×10?/L。最可能的原因是：A.甲亢本身導(dǎo)致白細(xì)胞減少B.病毒感染C.甲巰咪唑的不良反應(yīng)D.再生障礙性貧血9.急性左心衰竭患者端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，首選的藥物是：A.毛花苷丙（西地蘭）B.呋塞米C.嗎啡D.硝普鈉10.患者男性，20歲，右小腿被鋼筋劃傷后3天，出現(xiàn)局部紅腫、疼痛，伴發(fā)熱（T38.5℃），創(chuàng)面有膿性分泌物。最可能的致病菌是：A.金黃色葡萄球菌B.銅綠假單胞菌C.產(chǎn)氣莢膜梭菌D.破傷風(fēng)梭菌11.新生兒黃疸最常用的治療方法是：A.換血療法B.藍(lán)光照射C.輸注白蛋白D.苯巴比妥口服12.患者女性，60歲，反復(fù)咳嗽、咳痰10年，活動后氣促5年。肺功能檢查示FEV1/FVC55%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值45%。根據(jù)GOLD分級，該患者COPD嚴(yán)重程度為：A.GOLD1級（輕度）B.GOLD2級（中度）C.GOLD3級（重度）D.GOLD4級（極重度）13.急性胰腺炎患者血淀粉酶升高的高峰時間是發(fā)病后：A.2-6小時B.6-12小時C.12-24小時D.24-72小時14.患者男性，70歲，突發(fā)意識喪失、大動脈搏動消失，心電監(jiān)護(hù)示室顫。立即應(yīng)采取的措施是：A.靜脈推注胺碘酮B.胸外心臟按壓C.電除顫D.開放氣道15.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）最常見的關(guān)節(jié)受累部位是：A.遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)B.膝關(guān)節(jié)C.腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)D.髖關(guān)節(jié)二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.急性上消化道出血的常見病因包括：A.消化性潰瘍B.食管胃底靜脈曲張破裂C.急性糜爛出血性胃炎D.胃癌2.肺炎鏈球菌肺炎的典型臨床表現(xiàn)包括：A.高熱、寒戰(zhàn)B.咳鐵銹色痰C.胸痛D.肺實變體征3.糖尿病微血管病變的主要累及器官有：A.腎臟B.視網(wǎng)膜C.神經(jīng)D.冠狀動脈4.骨折的急救原則包括：A.搶救生命B.止血、固定C.復(fù)位D.迅速轉(zhuǎn)運5.新生兒窒息復(fù)蘇的步驟包括：A.保暖、清理呼吸道B.建立呼吸（正壓通氣）C.維持循環(huán)（胸外按壓）D.藥物治療三、病例分析題（共55分）病例1（20分）患者男性，55歲，因“突發(fā)胸痛4小時”急診入院。4小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴冷汗、惡心，未嘔吐，疼痛向左肩背部放射，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后無緩解。既往有“高血壓”病史10年，最高BP180/110mmHg，未規(guī)律服藥；吸煙史30年，20支/日；無糖尿病史。查體：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV；肌鈣蛋白I（cTnI）3.5ng/mL（正常<0.04ng/mL）；心肌酶譜：CK-MB65U/L（正常<25U/L）。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）2.需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（6分）3.急診處理原則有哪些？（6分）病例2（20分）患兒女性，2歲，因“發(fā)熱伴咳嗽3天，加重伴氣促1天”入院。3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5-39.5℃），伴陣發(fā)性咳嗽，無犬吠樣咳嗽，無抽搐。1天前咳嗽加重，出現(xiàn)氣促，口周發(fā)紺，無嘔吐、腹瀉。既往體健，無過敏史。查體：T39.2℃，P160次/分，R50次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，呼吸急促，鼻翼扇動，三凹征陽性，口周發(fā)紺。雙肺可聞及中細(xì)濕啰音。心率160次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音。腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，脾未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18×10?/L，N85%，L15%；C反應(yīng)蛋白（CRP）45mg/L（正常<10mg/L）；胸片示雙肺紋理增粗，右下肺可見斑片狀陰影。問題：1.該患兒的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）2.需與哪些疾病鑒別？（6分）3.治療原則包括哪些？（6分）病例3（15分）患者女性，30歲，因“停經(jīng)42天，突發(fā)下腹痛2小時”就診。2小時前無誘因出現(xiàn)右下腹撕裂樣疼痛，伴惡心、肛門墜脹感，陰道少量出血（少于月經(jīng)量）。既往月經(jīng)規(guī)律，周期28天，末次月經(jīng)（LMP）為35天前。G2P1，人工流產(chǎn)1次。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。面色蒼白，腹稍膨隆，右下腹壓痛、反跳痛陽性，移動性濁音可疑陽性。婦科檢查：陰道少量暗紅色血液，宮頸舉痛陽性，后穹窿飽滿，子宮稍大，右側(cè)附件區(qū)可觸及壓痛性包塊。輔助檢查：尿妊娠試驗（+）；血β-hCG3500IU/L；后穹窿穿刺抽出不凝血5mL。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（6分）2.需進(jìn)一步做哪些檢查？（4分）3.治療原則是什么？（5分）答案及解析一、單項選擇題1.答案：C解析：患者突發(fā)劇烈胸痛>30分鐘，含服硝酸甘油無效，心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，結(jié)合cTnI升高（心肌損傷標(biāo)志物），符合急性前壁心肌梗死診斷。穩(wěn)定型心絞痛疼痛時間短（<30分鐘），心電圖無ST段抬高；急性心包炎多為彌漫性ST段抬高，伴心包摩擦音；主動脈夾層疼痛呈撕裂樣，雙上肢血壓差異大，心電圖無特異性ST段改變。2.答案：B解析：Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)：呼吸弱（1分），心率<100次/分（1分），皮膚青紫（0分），四肢略屈曲（1分），彈足底無反應(yīng)（0分），總分1+1+0+1+0=3分。3.答案：B解析：青年女性，右下腹壓痛、反跳痛（麥?zhǔn)宵c典型體征），白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，符合急性闌尾炎診斷。急性胃腸炎以腹痛、腹瀉為主；輸尿管結(jié)石多為絞痛，伴血尿；異位妊娠破裂多有停經(jīng)史，腹痛伴休克。4.答案：B解析：COPD急性加重期患者存在Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血癥+高碳酸血癥），高濃度吸氧會抑制呼吸中樞，加重CO?潴留，故應(yīng)低濃度（28%-30%）持續(xù)吸氧，維持SpO?88%-92%。5.答案：B解析：胃潰瘍患者突發(fā)上腹痛，板狀腹，肝濁音界消失（提示腹腔游離氣體），考慮胃穿孔。立位腹部X線平片可顯示膈下游離氣體，是首選檢查。腹部B超對氣體不敏感；胃鏡急性期禁忌；血淀粉酶升高多見于胰腺炎。6.答案：B解析：DKA患者存在嚴(yán)重脫水，初始補(bǔ)液首選等滲鹽水（0.9%氯化鈉），快速擴(kuò)容，前2小時可輸入1000-2000mL，糾正低血容量。低滲鹽水（0.45%）用于血鈉顯著升高時；葡萄糖液用于血糖降至13.9mmol/L后。7.答案：A解析：兒童熱性驚厥多由上呼吸道感染引起，最常見病原體為流感病毒、腺病毒等。輪狀病毒主要引起腹瀉；單純皰疹病毒可致皰疹性腦炎；呼吸道合胞病毒多見于毛細(xì)支氣管炎。8.答案：C解析：甲巰咪唑的主要不良反應(yīng)包括粒細(xì)胞減少（發(fā)生率約0.3%-0.6%），多發(fā)生在用藥后2-3個月內(nèi)?；颊甙准?xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著降低，結(jié)合甲亢病史及用藥史，首先考慮藥物不良反應(yīng)。甲亢本身一般不會導(dǎo)致粒細(xì)胞嚴(yán)重減少；病毒感染多為淋巴細(xì)胞升高；再生障礙性貧血常伴血小板、血紅蛋白降低。9.答案：C解析：急性左心衰患者端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，嗎啡可減輕焦慮、抑制呼吸中樞過度興奮，同時擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷，是首選藥物。呋塞米（利尿）、硝普鈉（擴(kuò)血管）、西地蘭（強(qiáng)心）為后續(xù)治療藥物。10.答案：A解析：皮膚軟組織感染最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌（尤其表淺感染），表現(xiàn)為紅腫、膿性分泌物。銅綠假單胞菌多見于燒傷、免疫力低下患者；產(chǎn)氣莢膜梭菌引起氣性壞疽；破傷風(fēng)梭菌導(dǎo)致肌肉強(qiáng)直。11.答案：B解析：藍(lán)光照射通過分解未結(jié)合膽紅素為水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出，是新生兒黃疸（尤其間接膽紅素升高為主）的首選治療。換血療法用于嚴(yán)重高膽紅素血癥（如膽紅素>342μmol/L）；白蛋白用于結(jié)合游離膽紅素；苯巴比妥為肝酶誘導(dǎo)劑，起效慢。12.答案：C解析：GOLD分級根據(jù)FEV1占預(yù)計值百分比：GOLD1級（≥80%）、GOLD2級（50%-79%）、GOLD3級（30%-49%）、GOLD4級（<30%）。該患者FEV1占預(yù)計值45%，屬于GOLD3級（重度）。13.答案：C解析：急性胰腺炎血淀粉酶在發(fā)病后2-12小時開始升高，12-24小時達(dá)高峰，3-5天恢復(fù)正常。尿淀粉酶升高較晚（12-24小時開始），持續(xù)時間更長。14.答案：C解析：室顫是心臟驟停的最常見類型，電除顫是終止室顫的唯一有效方法。應(yīng)遵循“早期除顫”原則，在識別室顫后立即給予1次非同步電除顫（單相波360J，雙相波120-200J），之后繼續(xù)CPR。15.答案：C解析：RA典型表現(xiàn)為對稱性、多關(guān)節(jié)受累，最常見于腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)（MCP）、近端指間關(guān)節(jié)（PIP），遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）受累多見于骨關(guān)節(jié)炎。二、多項選擇題1.答案：ABCD解析：急性上消化道出血四大常見病因：消化性潰瘍（最常見）、食管胃底靜脈曲張破裂（肝硬化）、急性糜爛出血性胃炎（藥物、應(yīng)激）、胃癌（腫瘤破潰）。2.答案：ABCD解析：肺炎鏈球菌肺炎典型表現(xiàn)為高熱寒戰(zhàn)、咳鐵銹色痰（紅細(xì)胞破壞后含鐵血黃素）、胸痛（累及胸膜）、肺實變體征（語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音）。3.答案：ABC解析：糖尿病微血管病變主要累及腎臟（糖尿病腎病）、視網(wǎng)膜（糖尿病視網(wǎng)膜病變）、神經(jīng)（糖尿病周圍神經(jīng)病變）。冠狀動脈屬于大血管病變（動脈粥樣硬化）。4.答案：ABD解析：骨折急救原則：搶救生命（優(yōu)先處理休克、顱腦損傷等）、止血固定（避免二次損傷）、迅速轉(zhuǎn)運。復(fù)位屬于院內(nèi)治療，非急救階段。5.答案：ABCD解析：新生兒窒息復(fù)蘇遵循ABCDE流程：A（氣道）-保暖、清理呼吸道；B（呼吸）-正壓通氣；C（循環(huán)）-胸外按壓（心率<60次/分）；D（藥物）-腎上腺素等；E（評估）。三、病例分析題病例1答案1.初步診斷：急性下壁心肌梗死（ST段抬高型）；高血壓病3級（很高危）。（2分）診斷依據(jù)：①癥狀：突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛>30分鐘，向左肩背部放射，硝酸甘油無效；（2分）②心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（對應(yīng)下壁），V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（對應(yīng)前側(cè)壁缺血）；（2分）③心肌損傷標(biāo)志物：cTnI及CK-MB顯著升高（超過正常上限99百分位）；（2分）④高血壓病史，未規(guī)律服藥（很高危因素）。（2分）2.鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛時間<30分鐘，心肌標(biāo)志物正常；（2分）②主動脈夾層：疼痛呈撕裂樣，雙上肢血壓差異大，心電圖無ST段抬高，增強(qiáng)CT可鑒別；（2分）③肺栓塞：突發(fā)胸痛、呼吸困難，D-二聚體升高，心電圖SⅠQⅢTⅢ改變，肺動脈CTA可確診；（2分）3.急診處理原則：①一般治療：絕對臥床、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道；（1分）②抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）；（1分）③抗凝：低分子肝素皮下注射（或普通肝素靜脈滴注）；（1分）④解除疼痛：嗎啡2-5mg靜脈注射；（1分）⑤再灌注治療：急診PCI（首選，發(fā)病12小時內(nèi)）；若無條件，予rt-PA等溶栓治療；（1分）⑥控制血壓：目標(biāo)BP<140/90mmHg（避免過度降低冠脈灌注壓），可選用β受體阻滯劑（如美托洛爾）；（1分）病例2答案1.初步診斷：支氣管肺炎（細(xì)菌性）；呼吸衰竭（Ⅰ型？需血氣確認(rèn)）。（2分）診斷依據(jù)：①年齡：2歲（肺炎好發(fā)年齡）；（1分）②癥狀：發(fā)熱、咳嗽、氣促、口周發(fā)紺；（2分）③體征：呼吸急促（R50次/分>40次/分）、鼻翼扇動、三凹征、雙肺中細(xì)濕啰音；（2分）④輔助檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，CRP顯著升高（提示細(xì)菌感染）；胸片示右下肺斑片狀陰影（肺炎典型表現(xiàn)）。（3分）2.鑒別診斷：①急性支氣管炎：咳嗽為主，無氣促、發(fā)紺，肺部無固定濕啰音，胸片無斑片影；（2分）②支氣管異物：有異物吸入史，突發(fā)嗆咳，單側(cè)呼吸音減弱，胸片可見肺不張或肺氣腫；（2分）③支原體肺炎：多見于年長兒，發(fā)熱時間長，咳嗽劇烈，肺部體征輕，胸片改變重，支原體抗體陽性；（2分）3.治療原則：①一般治療：保持氣道通暢，吸氧（維持SpO?92