無錫工傷醫(yī)療管理辦法一、總則（一）目的為加強無錫地區(qū)工傷醫(yī)療管理，保障工傷職工合法權益，規(guī)范工傷醫(yī)療行為，促進工傷預防和職業(yè)康復，根據(jù)《工傷保險條例》等相關法律法規(guī)，結合本市實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于無錫市行政區(qū)域內各類企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工或雇工（以下統(tǒng)稱工傷職工）的工傷醫(yī)療管理。（三）基本原則1.救死扶傷原則：確保工傷職工能夠得到及時、有效的醫(yī)療救治，最大限度地挽救生命、減少傷殘。2.保障權益原則：充分保障工傷職工依法享受工傷醫(yī)療待遇的權利，維護其合法權益。3.規(guī)范管理原則：嚴格規(guī)范工傷醫(yī)療服務機構的服務行為和工傷醫(yī)療費用的結算管理，提高管理效率和質量。4.預防與康復相結合原則：積極推動工傷預防工作，減少工傷事故發(fā)生；同時注重工傷職工的職業(yè)康復，幫助其恢復勞動能力，重返工作崗位。二、工傷認定與就醫(yī)管理（一）工傷認定1.認定申請職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在用人單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。2.認定程序社會保險行政部門收到工傷認定申請后，應當在15日內對提交的材料進行審核，材料完整的，作出受理或者不予受理的決定。材料不完整的，應當以書面形式一次性告知申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。社會保險行政部門受理工傷認定申請后，可以根據(jù)需要對申請人提供的證據(jù)進行調查核實。用人單位、工會組織、醫(yī)療機構以及有關部門負責安排相關人員配合工作，據(jù)實提供情況和證明材料。社會保險行政部門自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定，出具《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》。對受理的事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請，社會保險行政部門在15日內作出工傷認定的決定。（二）就醫(yī)管理1.協(xié)議醫(yī)療機構選擇工傷職工應當在無錫市社會保險行政部門公布的工傷協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)。工傷協(xié)議醫(yī)療機構由社會保險經辦機構按照公開、公平、公正的原則，通過招標等方式確定，并向社會公布。用人單位應當積極協(xié)助工傷職工選擇工傷協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)，并及時告知工傷職工相關就醫(yī)規(guī)定和注意事項。2.就醫(yī)流程工傷職工因工傷需要治療的，應當持社會保險行政部門出具的《認定工傷決定書》和本人社會保障卡，到工傷協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)。工傷職工急診就醫(yī)的，可以先到就近的醫(yī)療機構急救，傷情穩(wěn)定后應當及時轉往工傷協(xié)議醫(yī)療機構繼續(xù)治療。工傷職工在工傷協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)時，應當按照醫(yī)療機構的要求辦理掛號、就診、檢查、治療、住院等手續(xù)，并主動向醫(yī)療機構說明受傷情況及工傷認定情況。三、工傷醫(yī)療待遇（一）醫(yī)療費用支付1.符合規(guī)定的費用工傷職工在工傷協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準（以下簡稱“三個目錄”）的醫(yī)療費用，從工傷保險基金支付。工傷職工治療工傷所需費用符合“三個目錄”的，工傷保險基金按照規(guī)定支付；超過“三個目錄”范圍的費用，工傷保險基金不予支付，由用人單位承擔。2.支付方式工傷職工在工傷協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于工傷保險基金支付范圍的，由社會保險經辦機構與工傷協(xié)議醫(yī)療機構直接結算。工傷職工因特殊情況需要轉外就醫(yī)的，應當經社會保險經辦機構同意，并按照規(guī)定辦理相關手續(xù)。轉外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，先由工傷職工或用人單位墊付，再按照規(guī)定由社會保險經辦機構審核結算。（二）康復待遇1.康復評定工傷職工需要進行康復治療的，由工傷協(xié)議醫(yī)療機構提出康復意見，經社會保險經辦機構確認后，工傷職工可以在工傷協(xié)議康復機構進行康復治療。社會保險經辦機構應當定期組織對工傷職工的康復效果進行評定，根據(jù)評定結果調整康復方案，確保康復治療的有效性。2.康復費用支付工傷職工在工傷協(xié)議康復機構發(fā)生的符合規(guī)定的康復費用，從工傷保險基金支付。康復費用的支付標準和結算方式按照醫(yī)療費用支付的相關規(guī)定執(zhí)行。（三）輔助器具配置待遇1.配置申請工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經勞動能力鑒定委員會確認，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具。工傷職工需要配置輔助器具的，應當向勞動能力鑒定委員會提出申請，并提交相關材料。勞動能力鑒定委員會應當自收到申請之日起60日內作出確認結論。2.配置機構選擇與費用支付工傷職工應當在勞動能力鑒定委員會確認的輔助器具配置機構配置輔助器具。輔助器具配置機構由勞動能力鑒定委員會按照公開、公平、公正的原則確定，并向社會公布。工傷職工在輔助器具配置機構配置輔助器具發(fā)生的費用，按照國家規(guī)定的標準從工傷保險基金支付。輔助器具的維修、更換等費用，按照相關規(guī)定執(zhí)行。四、工傷醫(yī)療服務管理（一）工傷協(xié)議醫(yī)療機構管理1.協(xié)議簽訂與履行社會保險經辦機構與工傷協(xié)議醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。工傷協(xié)議醫(yī)療機構應當按照服務協(xié)議的約定，為工傷職工提供優(yōu)質、高效的醫(yī)療服務。工傷協(xié)議醫(yī)療機構應當建立健全內部管理制度，加強對醫(yī)務人員的培訓和管理，提高醫(yī)療服務質量，規(guī)范醫(yī)療服務行為，嚴格執(zhí)行“三個目錄”，控制醫(yī)療費用不合理增長。2.監(jiān)督檢查社會保險經辦機構應當定期對工傷協(xié)議醫(yī)療機構的服務質量、醫(yī)療費用等情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。工傷協(xié)議醫(yī)療機構違反服務協(xié)議約定的，社會保險經辦機構可以按照協(xié)議約定暫?；蛘呓K止其工傷服務資格，并依法追究違約責任。（二）工傷協(xié)議康復機構管理1.協(xié)議簽訂與履行社會保險經辦機構與工傷協(xié)議康復機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。工傷協(xié)議康復機構應當按照服務協(xié)議的約定，為工傷職工提供科學、合理的康復服務。工傷協(xié)議康復機構應當建立健全康復服務管理制度，加強對康復專業(yè)技術人員的培訓和管理，提高康復服務水平，規(guī)范康復服務行為，確?？祻托Ч?。2.監(jiān)督檢查社會保險經辦機構應當定期對工傷協(xié)議康復機構的康復服務質量、康復費用等情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。工傷協(xié)議康復機構違反服務協(xié)議約定的，社會保險經辦機構可以按照協(xié)議約定暫停或者終止其工傷康復服務資格，并依法追究違約責任。（三）輔助器具配置機構管理1.協(xié)議簽訂與履行勞動能力鑒定委員會與輔助器具配置機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。輔助器具配置機構應當按照服務協(xié)議的約定，為工傷職工提供符合質量標準和適配要求的輔助器具。輔助器具配置機構應當建立健全輔助器具配置管理制度，加強對輔助器具質量和配置服務的管理，確保配置的輔助器具安全、適用。2.監(jiān)督檢查勞動能力鑒定委員會應當定期對輔助器具配置機構的配置服務質量、輔助器具質量等情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。輔助器具配置機構違反服務協(xié)議約定的，勞動能力鑒定委員會可以按照協(xié)議約定暫?；蛘呓K止其輔助器具配置服務資格，并依法追究違約責任。五、工傷醫(yī)療費用結算與管理（一）費用結算方式1.實時結算工傷職工在工傷協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于工傷保險基金支付范圍的，實行實時結算。工傷協(xié)議醫(yī)療機構應當在醫(yī)療費用發(fā)生后，按照規(guī)定及時上傳相關信息，社會保險經辦機構審核后直接與工傷協(xié)議醫(yī)療機構結算。2.定期結算工傷職工因特殊情況需要轉外就醫(yī)、在非工傷協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)以及其他按照規(guī)定需要先由用人單位或工傷職工墊付醫(yī)療費用的，由用人單位或工傷職工在規(guī)定時間內持相關材料到社會保險經辦機構申請結算。社會保險經辦機構定期審核后，按照規(guī)定結算支付。（二）費用審核1.審核內容社會保險經辦機構對工傷醫(yī)療費用進行審核時，主要審核以下內容：醫(yī)療費用是否符合“三個目錄”規(guī)定；就醫(yī)行為是否符合規(guī)定的就醫(yī)流程；診斷證明、病歷、費用清單等相關材料是否真實、完整。2.審核方式社會保險經辦機構可以采取書面審核、實地核查、委托第三方機構審核等方式對工傷醫(yī)療費用進行審核。工傷協(xié)議醫(yī)療機構應當積極配合社會保險經辦機構的審核工作，如實提供相關材料和情況說明。（三）費用管理與監(jiān)督1.基金管理工傷保險基金應當專款專用，任何單位和個人不得挪用。社會保險經辦機構應當建立健全工傷保險基金財務管理制度，嚴格按照規(guī)定的會計核算辦法進行核算，確?；鸢踩⑼暾?。2.監(jiān)督檢查社會保險行政部門、財政部門、審計機關等應當按照各自職責，加強對工傷保險基金的監(jiān)督檢查，確保基金收支合法、合規(guī)。用人單位、工傷職工、工傷協(xié)議醫(yī)療機構、工傷協(xié)議康復機構、輔助器具配置機構等應當自覺接受社會保險行政部門、社會保險經辦機構等的監(jiān)督檢查，如實提供相關材料和情況。六、爭議處理（一）工傷認定爭議1.行政復議用人單位、工傷職工或者其近親屬對工傷認定決定不服的，可以依法申請行政復議。行政復議機關應當自受理申請之日起60日內作出行政復議決定。2.行政訴訟用人單位、工傷職工或者其近親屬對行政復議決定不服的，可以依法提起行政訴訟。人民法院應當依法受理，并作出判決。（二）工傷醫(yī)療待遇爭議1.協(xié)商解決工傷職工與用人單位就工傷醫(yī)療待遇等問題發(fā)生爭議的，可以首先通過協(xié)商解決。雙方應當按照法律法規(guī)的規(guī)定，平等、自愿地協(xié)商達成一致意見。2.勞動爭議仲裁協(xié)商不成的，工傷職工可以向勞