醫(yī)保局實施管理辦法總則制定目的為加強醫(yī)療保障管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，提高醫(yī)保基金使用效率，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療保障政策，結(jié)合實際情況，制定本管理辦法。適用范圍本辦法適用于醫(yī)保局對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）以及參保人員的醫(yī)保服務(wù)管理、醫(yī)?；鹗褂霉芾淼认嚓P(guān)工作?；驹瓌t醫(yī)保管理工作應(yīng)當(dāng)遵循保障基本、公平公正、科學(xué)合理、高效便民的原則，堅持以人民健康為中心，不斷提高醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量和水平。醫(yī)保局職責(zé)政策制定與執(zhí)行醫(yī)保局負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行國家和地方有關(guān)醫(yī)療保障的法律法規(guī)和政策，結(jié)合本地實際，制定具體的實施細(xì)則和管理辦法，并組織實施。定點醫(yī)藥機構(gòu)管理1.負(fù)責(zé)定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理，與符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.對定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保基金使用情況等進行監(jiān)督檢查和考核評估。3.根據(jù)考核評估結(jié)果，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行動態(tài)管理，采取相應(yīng)的獎懲措施。醫(yī)保基金管理1.負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬幕I集、管理和使用，確?；鸢踩€(wěn)定運行。2.建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，加強對醫(yī)?；鹗罩闆r的監(jiān)測和分析，防范和打擊欺詐騙保行為。3.合理確定醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶⒅Ц稑?biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式，提高基金使用效率。參保人員服務(wù)管理1.負(fù)責(zé)參保人員的登記、繳費、待遇審核和支付等工作，為參保人員提供便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。2.建立參保人員醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，記錄參保人員的醫(yī)保繳費、就醫(yī)結(jié)算等信息，為參保人員提供信息查詢和服務(wù)。3.加強對參保人員的醫(yī)保政策宣傳和教育，提高參保人員的醫(yī)保意識和維權(quán)能力。定點醫(yī)藥機構(gòu)管理定點申請與評估1.符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)可以向醫(yī)保局提出定點申請，提交相關(guān)材料。2.醫(yī)保局對申請材料進行審核，并組織現(xiàn)場評估。評估內(nèi)容包括醫(yī)藥機構(gòu)的基本條件、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保管理能力等。3.經(jīng)評估合格的醫(yī)藥機構(gòu)，醫(yī)保局與其簽訂服務(wù)協(xié)議，確定其為定點醫(yī)藥機構(gòu)。服務(wù)協(xié)議管理1.醫(yī)保局與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括醫(yī)保服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量要求、醫(yī)保費用結(jié)算方式、違約責(zé)任等內(nèi)容。2.定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議的約定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務(wù)，不得擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)、分解收費項目、虛開票據(jù)等。3.醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)定期對定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況進行檢查和考核，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理1.定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理體系，加強內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保管理水平。2.定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長。3.醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督檢查，對存在問題的定點醫(yī)藥機構(gòu)進行約談、警告、暫停醫(yī)保服務(wù)等處理。醫(yī)保費用結(jié)算管理1.醫(yī)保局與定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時、準(zhǔn)確地結(jié)算醫(yī)保費用。2.定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的時間和方式向醫(yī)保局報送醫(yī)保費用結(jié)算報表和相關(guān)資料，醫(yī)保局對報送的資料進行審核。3.醫(yī)保局根據(jù)審核結(jié)果，按照規(guī)定的結(jié)算方式向定點醫(yī)藥機構(gòu)支付醫(yī)保費用。對不符合醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定的費用，醫(yī)保局不予支付。參保人員管理參保登記與繳費1.符合參保條件的人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定到醫(yī)保局辦理參保登記手續(xù)，繳納醫(yī)保費用。2.醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)為參保人員建立個人醫(yī)保賬戶，記錄參保人員的醫(yī)保繳費和待遇享受情況。3.參保人員應(yīng)當(dāng)按時足額繳納醫(yī)保費用，逾期未繳納的，按照規(guī)定補繳并加收滯納金。醫(yī)保待遇享受1.參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥時，按照規(guī)定享受醫(yī)保待遇。醫(yī)保待遇包括門診待遇、住院待遇、大病保險待遇等。2.參保人員應(yīng)當(dāng)持本人有效身份證件和醫(yī)保憑證就醫(yī)、購藥，不得將本人醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用。3.醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時審核和支付參保人員的醫(yī)保待遇，保障參保人員的合法權(quán)益。就醫(yī)管理1.參保人員應(yīng)當(dāng)在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥。確因病情需要到非定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。2.參保人員在就醫(yī)過程中，應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)保政策和定點醫(yī)藥機構(gòu)的規(guī)章制度，配合醫(yī)生進行合理檢查、合理治療。3.醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)加強對參保人員就醫(yī)行為的管理，對存在違規(guī)行為的參保人員進行批評教育、暫停醫(yī)保待遇等處理。醫(yī)?；鸨O(jiān)管監(jiān)管制度建設(shè)1.醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度，加強對醫(yī)?；鹗罩闆r的監(jiān)測和分析，防范和打擊欺詐騙保行為。2.醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)加強與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門的協(xié)作配合，建立健全聯(lián)合執(zhí)法機制，形成監(jiān)管合力。監(jiān)督檢查方式1.醫(yī)保局可以采取日常巡查、專項檢查、飛行檢查等方式，對定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員的醫(yī)保服務(wù)行為和醫(yī)?；鹗褂们闆r進行監(jiān)督檢查。2.醫(yī)保局可以通過醫(yī)保信息系統(tǒng)對醫(yī)保費用進行實時監(jiān)控，對異常費用進行預(yù)警和核查。欺詐騙保行為查處1.醫(yī)保局對發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為，應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)進行查處。欺詐騙保行為包括定點醫(yī)藥機構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、偽造醫(yī)療文書、騙取醫(yī)保基金等，參保人員冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)、購藥等。2.對欺詐騙保行為的責(zé)任單位和責(zé)任人，醫(yī)保局可以采取暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議、追回被騙取的醫(yī)?；稹⑻幰粤P款等處罰措施；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。信息管理信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)的信息化、智能化管理。2.醫(yī)保信息管理系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備參保人員信息管理、醫(yī)保費用結(jié)算、醫(yī)保基金監(jiān)管等功能，為醫(yī)保管理工作提供技術(shù)支持。信息安全與保密1.醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，采取必要的安全防護措施，保障醫(yī)保信息的安全和保密。2.醫(yī)保工作人員和定點醫(yī)藥機構(gòu)工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守信息安全和保密制度，不得泄露參保人員的個人信息和醫(yī)保信息。信息共享與應(yīng)用1.醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)加強與衛(wèi)生健康、民政、稅務(wù)等部門的信息共享，實現(xiàn)參保人員信息、就醫(yī)信息、醫(yī)保費用信息等的互聯(lián)互通。2.醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)充分利用醫(yī)保信息資源，開展醫(yī)保政策評估、醫(yī)保費用分析等工作，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。投訴與舉報處理投訴舉報渠道1.醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)設(shè)立投訴舉報電話、郵箱等渠道，方便參保人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)和社會公眾對醫(yī)保管理工作中的問題進行投訴和舉報。2.醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)對投訴舉報信息進行登記和處理，及時回復(fù)投訴舉報人。投訴舉報處理程序1.醫(yī)保局收到投訴舉報后，應(yīng)當(dāng)及時進行調(diào)查核實。對情況屬實的，應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)進行處理；對情況不屬實的，應(yīng)當(dāng)向投訴舉報人說明情況。2.醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)對投訴舉報處理情況進行跟蹤和反饋，確保投訴舉報問題得到妥善解決。獎勵與