對陳士鐸論治呆病健忘的思考一、引言呆病與健忘均屬神志病范疇，呆病以神情呆滯、言語遲鈍、記憶力減退、行為異常為主要表現(xiàn)，健忘則以記憶力減退、遇事善忘為特征。二者雖臨床表現(xiàn)有所不同，但在病因病機及治療方面存在諸多關(guān)聯(lián)。陳士鐸在《辨證錄》等著作中，對呆病與健忘的論治有著深刻且獨到的見解，其以臟腑辨證為核心，強調(diào)心腎、肝脾等臟腑功能失調(diào)在發(fā)病中的作用，形成了系統(tǒng)的診療思路。深入探究其論治經(jīng)驗，對現(xiàn)代中醫(yī)診治此類神志病具有重要的啟示意義。二、對呆病健忘病因病機的核心認(rèn)識2.1心腎不交為關(guān)鍵病機心主神志，腎藏精生髓，腦為髓之海，“心腎交而智慧生，心腎離而智慧失”，心腎之間的協(xié)調(diào)平衡是維持正常神志與記憶功能的核心。陳士鐸明確指出，心腎不交是呆病與健忘發(fā)病的關(guān)鍵病機。若心火亢盛，不能下交于腎，或腎水虧虛，無法上濟于心，均可導(dǎo)致心腎失濟，神明失養(yǎng)。如他在論述健忘時提到“人有氣郁不舒，忽忽如有所失，目前之事竟不記憶……此乃肝氣之滯。夫肝氣最急，郁則不能急矣，于是腎氣來滋，至肝則止；心氣來降，至肝則回。以致心腎兩相間隔，致有遺忘也”，清晰闡明了肝氣郁滯阻礙心腎交通，進(jìn)而引發(fā)健忘的病理過程。對于呆病，心腎不交則神明失用，表現(xiàn)為神情呆滯、反應(yīng)遲鈍。2.2肝腎虧虛為根本原因肝藏血，腎藏精，精血互生，肝血充足則能濡養(yǎng)神明，腎精充盈則腦髓得養(yǎng)。陳士鐸認(rèn)為，肝腎虧虛是呆病與健忘的根本原因。先天稟賦不足、久病勞損、年老體衰等均可導(dǎo)致肝腎精血虧虛。肝血不足，神明失養(yǎng)，可致記憶力減退；腎精虧虛，腦髓空虛，則會出現(xiàn)神情呆滯、健忘加重。如“人有年老而健忘者，近事多不記憶，雖人述其前事，猶若茫然……此真精虧損，腦髓空虛也”，強調(diào)了腎精虧損對健忘的影響。而呆病患者，常因肝腎久虛，精血耗竭，腦髓失充，終致神志衰敗。2.3肝郁氣滯為重要誘因肝主疏泄，調(diào)暢氣機，且與情志活動密切相關(guān)。陳士鐸重視肝郁氣滯在呆病與健忘發(fā)病中的作用，認(rèn)為情志不暢是重要誘因。長期情志抑郁、惱怒傷肝，可致肝氣郁結(jié)，氣機阻滯，氣血運行不暢，腦絡(luò)失養(yǎng)，進(jìn)而引發(fā)記憶力減退、神情呆滯。如“處境遇之坎坷，值人倫之乖戾，心欲怡悅而不能，肝欲坦適而不得，以致神氣昏亂，遇事多忘”，指出了肝郁致健忘的機制。對于呆病，肝郁日久還可化火傷陰，加重肝腎虧虛，使病情纏綿難愈。2.4脾胃虛弱為發(fā)病基礎(chǔ)脾胃為后天之本，氣血生化之源，“氣血旺則神明清爽，氣血衰則神情昏聵”。陳士鐸指出，脾胃虛弱是呆病與健忘發(fā)病的重要基礎(chǔ)。飲食不節(jié)、勞倦過度等損傷脾胃，致脾胃運化失常，氣血生化不足，不能上榮于腦，腦失所養(yǎng)則發(fā)為健忘；脾胃虛弱進(jìn)一步發(fā)展，氣血虧虛日久，還可累及肝腎，使精血不足，加重呆病癥狀。如“脾胃虛弱，氣血不足，神失所養(yǎng)，遇事易忘”，強調(diào)了脾胃虛弱與健忘的關(guān)聯(lián)。同時，脾胃虛弱，痰濕內(nèi)生，痰濁蒙蔽清竅，也是引發(fā)呆病的重要因素，即“痰迷心竅，則神情呆鈍”。三、呆病健忘的辨證要點3.1辨臟腑病位主次陳士鐸論治呆病健忘以臟腑辨證為核心，注重區(qū)分病位主次。若見心悸失眠、心煩不寧、健忘多夢，多為心腎不交為主；若伴腰膝酸軟、頭暈耳鳴、記憶減退明顯，多為肝腎虧虛；若有情緒抑郁、脅肋脹痛、善太息，多為肝郁所致；若兼食少便溏、神疲乏力、神情呆滯，多為脾胃虛弱或痰濕內(nèi)阻。如健忘一證，他明確區(qū)分“心腎不交者，伴心煩失眠；肝腎虧虛者，伴腰膝酸軟；肝郁者，伴情緒抑郁”，為辨證提供清晰依據(jù)。3.2辨虛實寒熱屬性呆病與健忘有虛實之分，寒熱之異。虛證多為心腎不交、肝腎虧虛、脾胃虛弱；實證或本虛標(biāo)實多為肝郁氣滯、痰濁蒙蔽。寒證少見，熱證多見于心火亢盛、肝郁化火。如心腎不交之健忘，若心火亢盛為主，癥見心煩失眠、口舌生瘡、舌紅苔黃、脈數(shù)，屬虛熱；肝腎虧虛之呆病，癥見腰膝酸軟、畏寒肢冷、舌淡苔白、脈沉細(xì)，屬虛寒。痰濁蒙蔽之呆病，癥見神情呆滯、口中黏膩、舌苔白膩、脈滑，屬本虛標(biāo)實。陳士鐸強調(diào)“虛則補之，實則瀉之，熱則清之，寒則溫之”，為治療確立基本原則。3.3辨病程階段特點呆病與健忘病程長短不同，病機特點各異。健忘初期多為心腎不交、肝郁氣滯等，病情較輕；病程日久則由實轉(zhuǎn)虛，或虛實夾雜，常見肝腎虧虛兼肝郁、脾胃虛弱兼痰濕等。呆病初期多為痰濁、肝郁等標(biāo)實證，后期則以肝腎虧虛、氣血衰少等本虛證為主，病情逐漸加重。陳士鐸指出“新病多實，久病多虛”，治療時需根據(jù)病程調(diào)整治法，初期以調(diào)和心腎、疏肝解郁、化痰開竅為主，久病以滋補肝腎、益氣養(yǎng)血、填精補髓為先。四、治療方法與經(jīng)典方劑4.1交通心腎，益智安神針對心腎不交所致的呆病健忘，陳士鐸以交通心腎、益智安神為核心治法。適用于心悸失眠、健忘多夢、神情欠聰?shù)劝Y。經(jīng)典方劑如上下兩濟丹，由人參、熟地、白術(shù)、山萸肉、黃連、肉桂等組成。方中人參、白術(shù)益氣健脾，為氣血生化之源；熟地、山萸肉滋補腎水，填精益髓；黃連清心降火，肉桂引火歸元，“使心火下交于腎，腎水上濟于心，心腎相交則智慧生”。他在《辨證錄》中指出“此方心腎同補，水火既濟，健忘可愈，神情自聰”。對于心火亢盛明顯者，加蓮子心、竹葉清心安神；腎水虧虛甚者，加麥冬、五味子滋陰補腎。4.2滋補肝腎，填精補髓對于肝腎虧虛之呆病健忘，陳士鐸采用滋補肝腎、填精補髓之法。適用于腰膝酸軟、頭暈耳鳴、記憶力明顯減退、神情呆滯等癥。常用方劑如熟地湯，重用熟地“滋補腎精，填精益髓”，配伍山萸肉、枸杞、山藥補益肝腎，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，遠(yuǎn)志、菖蒲開竅益智。如治療“年老健忘，近事多忘”，方中熟地用量可達(dá)二兩，“大補肝腎之精，使腦髓得充”。若兼陰虛火旺，加知母、黃柏滋陰降火；兼陽氣不足，加鹿茸、巴戟天溫補腎陽，“陽生陰長，精血互生”。4.3疏肝解郁，理氣開竅對于肝郁氣滯所致的呆病健忘，陳士鐸以疏肝解郁、理氣開竅為法。適用于情緒抑郁、脅肋脹痛、健忘、神情不暢等癥。常用方劑如宣志湯，由柴胡、白芍、當(dāng)歸、茯苓、遠(yuǎn)志、菖蒲、白術(shù)等組成。柴胡、白芍疏肝解郁，條暢氣機；當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，使肝氣疏泄而不傷陰；茯苓、白術(shù)健脾益氣，防肝郁乘脾；遠(yuǎn)志、菖蒲開竅益智，交通心腎。陳士鐸認(rèn)為“此方疏肝氣、養(yǎng)肝血、通心竅，使肝氣條達(dá)，心腎相通，則健忘自愈，神情開朗”。若肝郁化火，加梔子、丹皮清肝瀉火；兼痰濁，加半夏、陳皮化痰開竅。4.4健脾益氣，化痰開竅針對脾胃虛弱或痰濕內(nèi)阻所致的呆病健忘，陳士鐸采用健脾益氣、化痰開竅之法。適用于食少便溏、神疲乏力、神情呆滯、口中黏膩等癥。代表方劑如啟脾丸加減，由人參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、遠(yuǎn)志、菖蒲等組成。人參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，生化氣血；陳皮、半夏燥濕化痰，清除濁邪；遠(yuǎn)志、菖蒲開竅益智，蘇醒神志。對于脾胃虛弱為主者，加黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血；痰濕甚者，加南星、白芥子化痰通絡(luò)。陳士鐸強調(diào)“脾胃健則氣血生，痰濁化則清竅開，呆鈍可醒，健忘可復(fù)”。五、用藥特色與臨床啟示5.1善用交通心腎之品陳士鐸治療呆病健忘善用交通心腎之品，尤以黃連、肉桂為核心藥對。黃連苦寒清心火，肉桂辛熱溫腎陽、引火歸元，二者配伍，一寒一熱，相反相成，使心火下降、腎水上升，心腎相交。如在上下兩濟丹、交合湯等方劑中，均以黃連、肉桂為關(guān)鍵藥物，“交通心腎，調(diào)和陰陽，為益智安神之要藥”?，F(xiàn)代藥理研究也證實，黃連與肉桂組成的交泰丸具有改善記憶、抗焦慮等作用，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度印證了其科學(xué)性。5.2重用補腎填精藥物腎藏精生髓，腦為髓之海，陳士鐸重視補腎填精藥物在呆病健忘治療中的作用，尤以熟地黃為首選。他認(rèn)為熟地黃“滋補腎精，填精益髓，為補腦益智之佳品”，在滋補肝腎方劑中常重用熟地黃，用量可達(dá)一兩至數(shù)兩。如在治療肝腎虧虛之健忘時，熟地用量達(dá)二兩“以濟腎水之枯，充腦髓之虛”。同時，常配伍山萸肉、枸杞、山藥等，增強補腎填精之力，“使腎精充足，腦髓充盈，則智慧自生”。5.3注重開竅益智藥物運用開竅益智藥物能蘇醒神志、改善記憶，陳士鐸在治療呆病健忘時注重此類藥物的運用，常用遠(yuǎn)志、菖蒲。遠(yuǎn)志“交通心腎，益智安神”，菖蒲“開竅豁痰，醒神益智”，二者配伍，既能交通心腎，又能開竅醒神，為治療呆病健忘的常用藥對。如在宣志湯、上下兩濟丹等方劑中，均配伍遠(yuǎn)志、菖蒲，“使心竅開通，神明自醒，記憶自復(fù)”?，F(xiàn)代藥理研究顯示，遠(yuǎn)志、菖蒲具有改善學(xué)習(xí)記憶能力、抗癡呆等作用，進(jìn)一步驗證了其臨床價值。5.4強調(diào)整體調(diào)理與標(biāo)本兼顧陳士鐸論治呆病健忘強調(diào)整體調(diào)理與標(biāo)本兼顧。他認(rèn)為此類疾病多為臟腑功能失調(diào)所致，治療需兼顧心、腎、肝、脾等臟腑，既調(diào)暢氣機、化痰開竅以治其標(biāo)，又滋補肝腎、交通心腎、健脾益氣以固其本。如治療肝郁兼肝腎虧虛之健忘，既用柴胡、白芍疏肝解郁，又用熟地、山萸肉滋補肝腎，“疏肝不傷陰，滋補不礙滯”。這種整體調(diào)理、標(biāo)本兼顧的思想，對現(xiàn)代臨床具有重要啟示，即治療神志病需從整體出發(fā)，平衡臟腑功能，而非單一針對局部癥狀。六、結(jié)論陳士鐸論治呆病健忘以臟腑辨證為核心，深刻揭示了心腎不交、肝腎虧虛、肝郁氣滯、脾胃虛弱等核心病機，形成了系統(tǒng)的診療體系。其辨證注重區(qū)分臟腑病位、虛實寒熱及病程階段，治療上強調(diào)交通心腎、滋補肝腎、疏肝解郁、健脾化痰等法，配伍經(jīng)典方劑如上下兩濟丹、宣志湯、熟地湯等，用藥善用交通心腎藥對、重用補腎填精藥物、注重開竅益智之品，強調(diào)整體調(diào)理與標(biāo)本兼顧。陳士鐸的呆病健