陳士鐸辨治消渴病特色初探一、引言消渴病是以多飲、多食、多尿、形體消瘦為主要臨床表現(xiàn)的一種慢性疾病，與現(xiàn)代醫(yī)學中的糖尿病相似。陳士鐸在《辨證錄》《石室秘錄》等著作中，對消渴病的論治有著獨到的見解。他突破傳統(tǒng)“三消”分治的局限，從臟腑整體觀念出發(fā)，強調(diào)消渴病與腎、脾、肺等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，尤其重視腎在發(fā)病中的核心作用，形成了“治病求本、陰陽兼顧、標本同治”的診療思路。深入探究其辨治消渴病的特色，對現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療糖尿病具有重要的啟示意義。二、對消渴病病因病機的核心認識2.1腎陰虧虛，虛火內(nèi)生腎為先天之本，主藏精，腎陰是一身陰液的根本。陳士鐸認為，腎陰虧虛是消渴病發(fā)病的核心病機。先天稟賦不足、房勞過度、久病及腎等均可導致腎陰虧虛。腎陰不足則虛火內(nèi)生，灼傷津液，津液耗傷則口渴多飲；虛火擾動下焦，腎失封藏，水谷精微下注，則多尿、尿甜。如《辨證錄》中所述：“消渴之病，皆起于腎……腎水干涸，不能制火，則火炎上而爍肺，肺燥則渴，渴則引水以自救，然水入于胃，不能游溢精氣，下輸膀胱，而火又逼迫，水遂直趨膀胱，而飲一溲二矣?！贝祟愊识啾憩F(xiàn)為口渴多飲、尿頻量多、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、潮熱盜汗等癥。2.2脾胃虛弱，運化失常脾主運化，胃主受納，脾胃為后天之本，氣血生化之源。陳士鐸指出，脾胃虛弱是消渴病發(fā)病的重要基礎(chǔ)。飲食不節(jié)、過食肥甘厚味、勞倦過度等損傷脾胃，致脾胃運化失常，水谷精微不能正常輸布，反而下注膀胱，則多尿、尿甜；脾胃虛弱，氣血生化不足，不能濡養(yǎng)肌膚，則形體消瘦；脾胃虛弱還可致津液生成不足，或津液輸布障礙，出現(xiàn)口渴癥狀。如“脾胃虛弱，水谷不化，精微下注，故多食而瘦，尿多而甜”，強調(diào)了脾胃虛弱在消渴病中的作用。此類消渴多伴有食少便溏、神疲乏力、面色萎黃等癥。2.3肺燥津傷，宣降失常肺主氣司呼吸，通調(diào)水道，為水之上源。陳士鐸認為，肺燥津傷是消渴病的重要病機之一。外感燥熱之邪，或情志不暢、肝郁化火，灼傷肺津，致肺燥津傷，肺失宣降，津液不能正常輸布，直趨膀胱，則多尿；肺燥則口渴多飲。如“肺為嬌臟，喜潤惡燥，燥邪傷肺，則肺津不足，不能四布，故口渴引飲，飲入之水，因肺燥不能通調(diào)，直下膀胱，故尿多”。此類消渴多表現(xiàn)為口渴多飲、咽干舌燥、干咳少痰等癥。2.4陰陽兩虛，水火失濟消渴病日久，腎陰虧虛進一步發(fā)展，可累及腎陽，致陰陽兩虛。陳士鐸指出，陰陽兩虛是消渴病后期的常見病機。腎陽不足，不能溫化水濕，水濕內(nèi)停，則多尿、水腫；腎陽不足，不能溫煦脾陽，脾胃運化功能進一步減退，則食少便溏、形體更加消瘦；陰陽兩虛，水火失濟，虛火仍可灼傷津液，則口渴多飲。如“消渴日久，腎陰耗竭，腎陽亦衰，陰陽兩虛，水火失濟，故渴飲不止，尿多而清，畏寒肢冷”。此類消渴多伴有腰膝冷痛、畏寒肢冷、尿頻量多、混濁如膏等癥。三、消渴病的辨證要點3.1辨臟腑病位主次陳士鐸論治消渴病以臟腑辨證為核心，注重區(qū)分病位主次。若見口渴多飲、尿頻量多、腰膝酸軟、潮熱盜汗，多為腎陰虧虛；若伴食少便溏、神疲乏力、面色萎黃，多為脾胃虛弱；若有口渴多飲、咽干舌燥、干咳少痰，多為肺燥津傷；若伴腰膝冷痛、畏寒肢冷、尿頻量多混濁，多為陰陽兩虛。如他在論述消渴病時明確區(qū)分“腎陰虧虛者，兼見腰膝酸軟；脾胃虛弱者，兼見食少便溏；肺燥津傷者，兼見咽干舌燥”，為辨證提供清晰依據(jù)。3.2辨“三消”側(cè)重雖然陳士鐸強調(diào)臟腑整體觀念，但也注重結(jié)合“三消”表現(xiàn)進行辨證。上消以口渴多飲為主，多與肺燥津傷相關(guān)；中消以多食易饑、形體消瘦為主，多與脾胃虛弱、胃火亢盛相關(guān)；下消以尿頻量多、尿甜為主，多與腎陰虧虛或陰陽兩虛相關(guān)。如“渴而多飲為上消，病在肺；消谷善饑為中消，病在脾胃；渴而便數(shù)有膏為下消，病在腎”。但他同時強調(diào)“三消”并非孤立存在，常相互影響，需整體辨證。3.3辨虛實寒熱屬性消渴病有虛實寒熱之分。虛證多為腎陰虧虛、脾胃虛弱、肺燥津傷、陰陽兩虛；實證多為胃火亢盛、肝郁化火等。熱證多見于腎陰虧虛之虛熱、肺燥津傷之燥熱、胃火亢盛之實熱；寒證多見于陰陽兩虛之虛寒。如腎陰虧虛之消渴屬虛熱，癥見口渴多飲、舌紅少苔、脈細數(shù)；陰陽兩虛之消渴屬虛寒，癥見畏寒肢冷、舌淡苔白、脈沉遲。三、消渴病的治療方法與經(jīng)典方劑3.1滋陰補腎，清熱生津針對腎陰虧虛、虛火內(nèi)生之消渴病，陳士鐸以滋陰補腎、清熱生津為核心治法。適用于口渴多飲、尿頻量多、腰膝酸軟、潮熱盜汗等癥。經(jīng)典方劑如“玉泉丸”加減，由熟地、山萸肉、山藥、麥冬、五味子、知母、黃柏等組成。方中熟地、山萸肉、山藥滋補腎陰，填精益髓；麥冬養(yǎng)陰潤肺，生津止渴；五味子斂肺滋腎，生津止渴；知母、黃柏清熱降火，滋陰潤燥。全方共奏滋陰補腎、清熱生津之效，使腎陰充足，虛火自降，津液得生，消渴自止。陳士鐸強調(diào)“治消渴當以補腎陰為主，兼以清熱，陰足則火滅，津生則渴止”，如在方中重用熟地以補腎陰，同時配伍知母、黃柏以清虛火，體現(xiàn)滋陰降火之理。3.2健脾益氣，生津止渴對于脾胃虛弱、運化失常之消渴病，陳士鐸采用健脾益氣、生津止渴之法。適用于食少便溏、神疲乏力、口渴多飲、形體消瘦等癥。常用方劑如“參苓白術(shù)散”加減，由人參、白術(shù)、茯苓、山藥、蓮子、薏仁、扁豆、砂仁、桔梗、甘草等組成。人參、白術(shù)、茯苓健脾益氣；山藥、蓮子、薏仁、扁豆健脾滲濕，益氣生津；砂仁理氣和中；桔梗宣肺生津；甘草調(diào)和諸藥。全方健脾與生津并舉，使脾胃健運，水谷精微正常輸布，津液生成充足，消渴得愈。陳士鐸在論述此方時提到“脾胃虛弱之消渴，非健脾不能化谷，非益氣不能生津，健脾益氣則津液自生，消渴自止”。若氣虛明顯，加黃芪增強益氣之力；若口渴甚者，加麥冬、玉竹加強生津止渴之功。3.3潤肺生津，清熱潤燥針對肺燥津傷、宣降失常之消渴病，以潤肺生津、清熱潤燥為法。適用于口渴多飲、咽干舌燥、干咳少痰等癥。常用方劑如“潤肺消渴湯”，由沙參、麥冬、玉竹、天花粉、川貝母、知母、生地等組成。沙參、麥冬、玉竹潤肺養(yǎng)陰，生津止渴；天花粉清熱生津，潤肺止咳；川貝母潤肺止咳化痰；知母、生地清熱涼血，滋陰潤燥。全方共奏潤肺生津、清熱潤燥之效，使肺燥得潤，津傷得補，宣降正常，消渴自止。陳士鐸指出“肺燥津傷之消渴，需潤肺與清熱兼顧，潤肺則津生，清熱則燥除，不可過用苦寒，恐傷肺氣”。3.4滋陰補陽，陰陽雙補對于陰陽兩虛、水火失濟之消渴病，陳士鐸采用滋陰補陽、陰陽雙補之法。適用于腰膝冷痛、畏寒肢冷、尿頻量多、混濁如膏、口渴多飲等癥。常用方劑如“金匱腎氣丸”加減，由熟地、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、附子、肉桂等組成。方中熟地、山萸肉、山藥滋補腎陰；附子、肉桂溫補腎陽，“陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭”；茯苓、澤瀉利水滲濕；丹皮清熱涼血。全方滋陰與補陽結(jié)合，使陰陽平衡，水火既濟，消渴得愈。陳士鐸強調(diào)“消渴日久，陰陽兩虛，治需陰陽雙補，不可偏廢，滋陰以培本，補陽以化氣，氣化則津生，陰足則火平”。四、消渴病辨治的用藥特色4.1重補腎滋陰，兼顧清熱陳士鐸治療消渴病，尤為重視補腎滋陰，認為腎陰虧虛是消渴病的核心病機。熟地“滋補腎陰，填精益髓”，為補腎滋陰之要藥，在滋陰方劑中常重用，用量可達一兩至二兩；山萸肉“補益肝腎，收斂固澀”，助熟地補腎陰，同時防止津液滑脫；山藥“補脾養(yǎng)胃，生津益肺，補腎澀精”，既能補腎陰，又能健脾生津，一舉兩得。同時，他注重兼顧清熱，知母、黃柏“清熱降火，滋陰潤燥”，常與補腎滋陰藥物配伍，清瀉虛火，如在滋陰方劑中加入知母、黃柏，增強清熱生津之效，使“滋陰而不助火，清熱而不傷陰”。4.2健脾與生津并舉，培土生金對于脾胃虛弱之消渴病，陳士鐸注重健脾與生津并舉，體現(xiàn)“培土生金”思想。人參“大補元氣，補脾益肺，生津止渴”，為健脾益氣之要藥；白術(shù)“健脾益氣，燥濕利水”，助人參健脾；茯苓“利水滲濕，健脾寧心”，與白術(shù)配伍，增強健脾之力；麥冬“養(yǎng)陰生津，潤肺清心”，助生津止渴。如在參苓白術(shù)散加減方中，人參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，麥冬、山藥生津止渴，健脾以促進津液生成，生津以緩解口渴癥狀，“脾健則津液生化有源，津生則口渴自止”。4.3善用收斂固澀藥，防止津液耗傷消渴病以“津液耗傷、腎失封藏”為重要病理表現(xiàn)，陳士鐸善用收斂固澀藥，防止津液進一步耗傷。五味子“收斂固澀，益氣生津，補腎寧心”，既能生津止渴，又能斂肺滋腎，防止津液滑脫；山萸肉“補益肝腎，收斂固澀”，助補腎滋陰，同時收斂固澀，減少尿糖；芡實“益腎固精，補脾止瀉，除濕止帶”，適用于腎虛不固之多尿。這些收斂固澀藥在補腎、健脾等治本基礎(chǔ)上應用，“固澀以減少津液流失，治本以促進津液生成”，如在滋陰補腎方劑中加入五味子、山萸肉，增強收斂固澀之力，減少尿頻量多癥狀。4.4強調(diào)陰陽平衡，補陽不助火陳士鐸論治消渴病，強調(diào)陰陽平衡，在補陽時注重不助火。對于陰陽兩虛之消渴病，采用滋陰與補陽結(jié)合的方法，補陽藥物用量較小，且配伍大量滋陰藥物，防止補陽太過而助火傷陰。如在金匱腎氣丸加減方中，附子、肉桂用量較小，僅起到“少火生氣”的作用，而熟地、山萸肉、山藥等滋陰藥物用量較大，使“陽得陰助而不燥，陰得陽升而不寒”。他強調(diào)“消渴病本為陰虛，即使補陽，也需以滋陰為基礎(chǔ)，陰陽協(xié)調(diào)，方能奏效”。五、結(jié)論陳士鐸辨治消渴病具有鮮明的特色，他以臟腑整體觀念為指導，深刻揭示了腎陰虧虛、脾胃虛弱、肺燥津傷、陰陽兩虛等核心病機，突破了傳統(tǒng)“三消”分治的局限，注重從腎、脾、肺等臟腑進行整體辨證。其治療方法緊扣病機，以滋陰補腎、清熱生津為核心，兼顧健脾益氣、潤肺生津、陰陽雙補等法，配伍玉泉丸