膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流性疾病概述：定義過(guò)多的十二指腸內(nèi)的膽酸反流到胃或食管引起的一系列臨床癥候群基礎(chǔ)知識(shí)膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流性疾病概述：分類：發(fā)生部位膽汁性十二指腸胃反流（Duodenogastricreflux,DGR

）膽汁性十二指腸胃食管反流(Duodenogastricesophagealreflux,DGER)膽汁氣管反流（UES減弱）基礎(chǔ)知識(shí)膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流性疾病概述：發(fā)生機(jī)制原發(fā)性膽汁反流性疾病繼發(fā)性膽汁反流性疾病基礎(chǔ)知識(shí)膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流性疾病概述：原發(fā)性DGR：

胃竇－幽門－十二指腸運(yùn)動(dòng)功能不協(xié)調(diào)，幽門括約肌功能障礙，導(dǎo)致十二指腸內(nèi)容物反流，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致組織粘膜損傷。繼發(fā)性DGR：

胃大部切除術(shù)或幽門括約肌切開術(shù)后，幽門屏障和篩孔作用消失基礎(chǔ)知識(shí)膽汁反流相關(guān)性疾病抗膽汁反流的生理性屏障上消化道的閘門作用：SOPSLESUES上消化道的動(dòng)力作用：十二指腸蠕動(dòng)推進(jìn)、胃排空、食管清除上消化道管壁的屏障作用：黏膜表面的黏液、黏膜細(xì)胞間的緊密連接、黏膜的豐富血管基礎(chǔ)知識(shí)膽汁反流相關(guān)性疾病食管的抗反流機(jī)制：酸的清除機(jī)制唾液中的碳酸鹽食道蠕動(dòng)+重力作用組織的抵抗力粘液致密結(jié)締組織離子通道（Na+/H+,Cl-/HCO3-)抗反流屏障下食道括約肌橫膈膜懸韌帶基礎(chǔ)知識(shí)膽汁反流相關(guān)性疾病胃的抗反流機(jī)制：胃十二指腸的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)幽門括約肌的規(guī)律性舒張和收縮胃粘膜屏障，包括粘液－HCO3－屏障胃粘膜的自身修復(fù)和血液循環(huán)；其他基礎(chǔ)知識(shí)膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流的機(jī)制

十二指腸胃反流(DGR)發(fā)生基礎(chǔ)幽門口開放十二指腸逆行運(yùn)動(dòng)十二指腸胃食管反流(DGER)發(fā)生基礎(chǔ)

DGR的基礎(chǔ)LES功能異常基礎(chǔ)知識(shí)膽汁反流相關(guān)性疾病膽系疾病與膽汁反流膽石癥或膽囊功能障礙的患者，常伴有DGR，并且在膽囊切除后更加嚴(yán)重。一方面由于膽囊喪失了貯存濃縮膽汁、間斷排泄膽汁的功能，膽汁連續(xù)不斷地排入十二指腸，使得空腹時(shí)膽汁反流增加。另一方面，膽囊疾病患者，胃竇十二指腸動(dòng)力改變十分常見，胃十二指腸收縮不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致了反流的發(fā)生膽汁反流相關(guān)性疾病神經(jīng)支配收縮LES：胃泌素、P物質(zhì)、胃動(dòng)素舒張LES：CCK、胰泌素、VIP、PGE1GERD無(wú)效食管動(dòng)力（IEM）遺傳？胃排空下降促進(jìn)反流產(chǎn)生的因素一過(guò)性LES松弛下段食道括約肌(LES)壓力下降裂孔疝基礎(chǔ)知識(shí)膽汁反流相關(guān)性疾病胃大部切除（畢氏II>畢氏I）術(shù)后消化性潰瘍胰腺、膽道疾患及手術(shù)后功能性消化不良肝硬化門脈高壓患者植物神經(jīng)功能紊亂（糖尿病胃輕癱患者）其它，如：過(guò)度吸煙、飲酒和情緒波動(dòng)引起膽汁反流病因

基礎(chǔ)知識(shí)膽汁反流相關(guān)性疾病膽鹽對(duì)粘膜的損害證據(jù)抑制粘膜保護(hù)酶的活性（Carbonicanhydrase）誘導(dǎo)細(xì)胞損害（細(xì)胞凋亡）誘導(dǎo)DNA損害（細(xì)胞增殖）動(dòng)物模型（膽鹽作為促進(jìn)劑）—誘導(dǎo)胃癌、食管癌基礎(chǔ)知識(shí)膽汁反流相關(guān)性疾病膽鹽對(duì)粘膜的損害機(jī)制結(jié)合膽鹽—可溶性膽鹽—非離子化親脂性（去污劑）增加粘膜通透性削弱細(xì)胞間連接HCI和胃蛋白酶、結(jié)合膽酸對(duì)黏膜的損傷有協(xié)同作用基礎(chǔ)知識(shí)膽汁反流相關(guān)性疾病相關(guān)因素膽鹽的濃度（反流量）接觸時(shí)間（反流時(shí)間）pH值2~5膽鹽對(duì)粘膜的損害基礎(chǔ)知識(shí)膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流的診斷臨床癥狀消化內(nèi)鏡膽汁反流指數(shù)胃液膽汁酸測(cè)定24小時(shí)膽紅素測(cè)定膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流的診斷：臨床癥狀：DGR：消化不良癥狀（早飽、惡性、嘔吐、中上腹不適、飽脹、食欲不振、噯氣、反酸），潰瘍癥狀（劍突下疼痛、灼痛），并發(fā)癥表現(xiàn)（幽門狹窄、出血、穿孔）。DGER：食管刺激癥狀（燒心、胸痛、吞咽疼痛），食管外刺激和損傷（咳嗽、氣喘、咽喉炎、口腔潰瘍、鼻竇炎），并發(fā)癥表現(xiàn)（吞咽困難）

注：大多癥狀都缺乏特異性。癥狀診斷膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流的診斷臨床癥狀消化內(nèi)鏡膽汁反流指數(shù)胃液膽汁酸測(cè)定24小時(shí)膽紅素測(cè)定膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流診斷：胃鏡檢查：空腹受檢：進(jìn)鏡距幽門4～5cm停留1～2分鐘，待檢者平靜后，若有膽汁反流，提示診斷；粘液湖黃染、膽汁班塊附著亦提示診斷內(nèi)鏡檢查的評(píng)價(jià)：有助于膽汁反流的診斷不能定量刺激造成假陽(yáng)性結(jié)果膽汁反流的間斷性造成假陰性結(jié)果。內(nèi)鏡診斷膽汁反流相關(guān)性疾病內(nèi)鏡診斷膽汁反流Nasrallag等研究了110例患者，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下所見胃粘膜膽汁染色與胃內(nèi)膽汁濃度、內(nèi)鏡下病變的嚴(yán)重程度及活檢組織學(xué)損傷的程度之間無(wú)相關(guān)。但是：內(nèi)鏡可用來(lái)觀察反流引起的粘膜損傷并排除其他病變。膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流的診斷臨床癥狀消化內(nèi)鏡膽汁反流指數(shù)胃液膽汁酸測(cè)定24小時(shí)膽紅素測(cè)定膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流的診斷：膽汁反流指數(shù)：

胃區(qū)最高放射性計(jì)數(shù)/單位時(shí)間DGRI＝X100

全視野最高放射計(jì)數(shù)/單位時(shí)間結(jié)果判斷：胃區(qū)有放射性出現(xiàn)，說(shuō)明存在膽汁反流；Ⅰ度：DGRI＜5％；Ⅱ度：DGRI5％～10％；Ⅲ度：DGRI＞10％；評(píng)價(jià)：曾經(jīng)認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，但受患者體位等因素影響，有放射性損害閃爍掃描膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流的診斷臨床癥狀消化內(nèi)鏡膽汁反流指數(shù)胃液膽汁酸測(cè)定24小時(shí)膽紅素測(cè)定膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流的診斷胃液膽汁酸測(cè)定：3α羥基類固醇脫氫酶法：甘露醇法結(jié)果判斷：受胃酸分泌率、胃酸度和排空時(shí)間等影響；陽(yáng)性判斷：總膽汁酸μ≥100μmol/h，膽汁酸濃度≥1000μmol/L評(píng)價(jià)：簡(jiǎn)單易行，相對(duì)準(zhǔn)確；侵入性檢查可產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果；膽汁反流的間斷性造成假陰性結(jié)果。膽汁酸測(cè)定診斷膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流的診斷臨床癥狀消化內(nèi)鏡膽汁反流指數(shù)胃液膽汁酸測(cè)定24小時(shí)膽紅素測(cè)定膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流的診斷：24小時(shí)膽紅素測(cè)定：膽紅素測(cè)定便攜式24小時(shí)膽汁監(jiān)測(cè)儀（Bilitec2000型）膽汁反流相關(guān)性疾病膽紅素監(jiān)測(cè)指標(biāo)：24小時(shí)光吸收值＜0.14的次數(shù)，總時(shí)間百分比；立位、臥位光吸收值＜0.14的次數(shù)、總時(shí)間百分比；光吸收值＜0.14持續(xù)時(shí)間≥5分鐘的次數(shù)及光吸收值＜0.14最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間。

膽汁反流相關(guān)性疾病Bilitec2000Bilitec2000主要由探頭及與之相連的光纖導(dǎo)管、光源和盒式記錄儀組成，檢測(cè)時(shí)將微型探頭經(jīng)鼻插入食管，檢測(cè)DGR，探頭常置于LES下方5～10cm處，檢測(cè)DGER，探頭常固定于LES上方約5cm處。探頭輸出兩種波長(zhǎng)470nm和565nm的光作為檢測(cè)光源和參照源（正常情況下，膽汁對(duì)565nm波長(zhǎng)的光吸收率為0），光源每隔8秒輸出一次信號(hào)，24小時(shí)可以得到10800個(gè)測(cè)定值，為減少誤差，計(jì)算機(jī)取相鄰兩次結(jié)果的平均值貯存，實(shí)際得到5400個(gè)數(shù)據(jù)，達(dá)到持續(xù)監(jiān)測(cè)的目的。膽汁反流相關(guān)性疾病Bilitec2000Chmpion等曾在體外對(duì)Bilitec2000進(jìn)行性能檢測(cè)，證實(shí)其測(cè)得的光吸收值與膽紅素濃度變化一致，并確定用＜0.14作為正常值標(biāo)準(zhǔn)，低于此值可能是反流的胃內(nèi)容物中的懸浮顆粒及粘液產(chǎn)生的光吸收。Vaezi等的在體研究表明，Bilitec測(cè)定值與抽吸法測(cè)得的膽汁濃度之間有良好的相關(guān)性（r=0.82，p<0.001），表明在膽汁濃度為0.01~0.60nM之間時(shí)，Bilitec測(cè)定值可代表食管膽汁含量。膽汁反流相關(guān)性疾病Bilitec2000使用注意事項(xiàng)：盡管Bilitec2000的有效性、準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性在大量實(shí)驗(yàn)研究中得到證實(shí)，但需注意：當(dāng)環(huán)境pH＜3.5時(shí)，膽紅素由原來(lái)的單體異構(gòu)成二聚體，其吸收光波波長(zhǎng)由453nm轉(zhuǎn)至400nm。因Bilitec讀數(shù)是基于檢測(cè)470nm的吸收值，故此變化導(dǎo)致測(cè)出的膽紅素值偏低約30％，所以用Bilitec測(cè)定DGER應(yīng)同步測(cè)定食管pH以便校正。一些食物如蕃茄、胡蘿卜等，因其某些成分在470nm附近有較大吸收值，可能影響檢測(cè)結(jié)果；而固體食物顆?？啥氯筋^，造成儀器失靈。因此，監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)進(jìn)流質(zhì)飲食，并避免食用對(duì)檢測(cè)干擾大的食物。Bilitec測(cè)定的是膽紅素而非膽酸，雖然大部份情況下膽紅素均與膽酸同時(shí)存在，但亦有一些少見的疾?。ㄈ鏕ilbert和Dubin-Johnson綜合征）時(shí)可出現(xiàn)十二指腸內(nèi)容物中膽紅素濃度與其它成分，特別是膽酸不相平行。膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流的診斷：膽紅素存在的吸收閾值：吸收值超過(guò)0.14：檢測(cè)樣品中存在膽紅素（Bechi）吸收值超過(guò)0.25定為膽紅素的吸收閾值（Fein）膽紅素測(cè)定膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流的診斷：檢測(cè)指標(biāo)：24小時(shí)膽紅素暴露時(shí)間（超過(guò)0.14的總時(shí)間百分比，立位膽汁反流總時(shí)間百分比、臥位膽汁反流總時(shí)間百分比）；膽紅素暴露頻率（膽汁反流總次數(shù)）；連續(xù)膽汁暴露的時(shí)間：持續(xù)大于5分鐘的次數(shù)與最長(zhǎng)反流持續(xù)時(shí)間；上述指標(biāo)的正常值還有爭(zhēng)議；評(píng)價(jià)：同樣受很多因素影響，如食物膽紅素測(cè)定膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流相關(guān)性疾病殘胃炎、殘胃癌慢性胃炎的發(fā)生、發(fā)展-----原發(fā)性膽汁反流性胃炎胃潰瘍 反流性食管炎增加食管腺癌發(fā)生危險(xiǎn)性膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流性胃炎

原發(fā)性膽汁反流性胃炎

Wilson標(biāo)準(zhǔn)無(wú)胃手術(shù)史上腹痛、惡心、嘔苦水粘液糊膽染內(nèi)鏡下胃炎（充血、水腫、糜爛）活檢組織學(xué)胃小凹中至重度增生膽汁過(guò)量反流證據(jù)（24小時(shí)胃堿性監(jiān)測(cè)或核素檢查）WilsonPetal.AmJSurg1993膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流性胃炎Bechi等認(rèn)為膽酸單獨(dú)致病作用不明顯，溶血卵磷脂和磷酶A2對(duì)胃破壞起到增效劑的作用。低結(jié)合和低羥化的膽鹽在堿性環(huán)境下?lián)p害胃粘膜，它們有去污劑樣作用，破壞胃粘膜層，使H＋反流，促進(jìn)組織胺釋放，最終造成粘膜損傷。膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流———？消化性潰瘍?cè)缒甏笠?guī)模抽樣調(diào)查認(rèn)為GU患者胃中膽汁酸濃度明顯高于對(duì)照組。其幽門括約肌對(duì)外源性促胰液素和膽囊收縮素反應(yīng)遲鈍，提示幽門括約肌功能障礙是DU患者膽汁反流的原因。Poxon等對(duì)比6名GU患者和8名正常對(duì)照，發(fā)現(xiàn)他們胃總膽酸濃度并無(wú)明顯差別，所有DU患者膽酸濃度都低于520umol/L。

膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流————？胃癌或殘胃癌殘胃癌發(fā)生于畢Ⅱ術(shù)式的機(jī)率明顯高于畢Ⅰ式，而且癌變常發(fā)生于吻合口附近，該處受到反流物刺激最頻繁。Miwa等以大鼠為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，在17只通過(guò)幽門反流的模型中，41％發(fā)生癌變；13只通過(guò)胃體反流的模型中，31％發(fā)生癌變。膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流————？胃癌或殘胃癌Sobala等對(duì)350例患者（其中有胃手術(shù)史者僅66例）的研究顯示，膽汁反流是活動(dòng)性胃炎、萎縮性胃炎的原因之一，與胃萎縮和腸化生正相關(guān)?？赡軝C(jī)理：十二指腸液反流使胃酸分泌減少，胃內(nèi)細(xì)菌繁殖，一些致癌物如亞硝酸鹽類含量增加，結(jié)合膽酸和溶血卵磷脂對(duì)胃粘膜屏障的破壞使得這些物質(zhì)滲透到粘膜和粘膜下，誘發(fā)癌變。膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流————？反流性食管炎食管膽汁反流用膽紅素光吸收值≥0.14的總時(shí)間百分比表示，以胃手術(shù)后組為最高，反流性食管炎組其次，二組均較健康對(duì)照組明顯升高。

63.6%的反流性食管炎患者同時(shí)存在酸及膽汁反流。食管同時(shí)暴露于酸及DGER是最長(zhǎng)見的反流模式，大部分（95％的Barrett食管患者及79％的DGER患者）的食管反流均為胃、十二指腸混合反流。膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流————？反流性食管炎Attwood等認(rèn)為反流物酸性降低可能加