膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容1.膽總管結(jié)石的定義.2.膽管的解剖.3.膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)、治療及并發(fā)癥.4.膽總管結(jié)石病人術(shù)前術(shù)后護(hù)理.5.T管的護(hù)理.6.健康教育.膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理定義膽總管結(jié)石；是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，多位于膽總管的中下端，但隨著結(jié)石增多、增大和膽總管擴(kuò)張、結(jié)石堆積或上下移動(dòng)，常累及肝總管，故其含義實(shí)際上應(yīng)包括肝總管在內(nèi)的整個(gè)肝外膽管結(jié)石。膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理分類(lèi)按結(jié)石的組成成分分為:.膽固醇結(jié)石。.膽色素結(jié)石。.混合性結(jié)石。按結(jié)石的部位分：膽囊結(jié)石膽管結(jié)石膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理病因1、長(zhǎng)期飲食無(wú)規(guī)律者，不吃早餐的人群注意預(yù)防膽總管結(jié)石。2、偏食容易導(dǎo)致膽總管結(jié)石，比如愛(ài)吃肉類(lèi)，動(dòng)物內(nèi)臟等，愛(ài)吃辛辣，多鹽、糖的食物。3、年齡30-50歲之間的人群和老年人容易患膽總管結(jié)石，女性多于男性，比例為2：1，農(nóng)村發(fā)病率高。4、有長(zhǎng)期的膽道病史、或伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸的急性膽管炎史比較易患肝內(nèi)膽管結(jié)石，注意飲食預(yù)防。膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理相關(guān)輔注檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、核左移，血膽紅素定量增高且常有波動(dòng)，肝、腎功能不同程度損壞，病程長(zhǎng)的有貧血，低蛋白血癥。2.B超檢查；提示膽總管擴(kuò)張，膽管內(nèi)有結(jié)石。3.X線檢查:口服膽道造影劑，靜脈膽道造影。4.磁共振，CT檢查。5.核素顯示，適用于黃疸病人。膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理臨床表現(xiàn)

膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)及病情的輕、重、危、完全取決于結(jié)石阻塞時(shí)的程度和有無(wú)膽道感染，病人常伴有非特異性消化道癥狀，如上腹部不適，噯氣，膽道未被全部阻塞前也可以無(wú)明顯癥狀，但由于飲食等因素導(dǎo)致結(jié)石阻塞膽總管，病人會(huì)突然出現(xiàn)下述一系列癥狀，主要表現(xiàn)為：膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理1.上腹痛：劍突下疼痛及右上腹疼痛，呈陣發(fā)性刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，疼痛向后肩放射，伴惡心、嘔吐。2.寒戰(zhàn)、高熱：于劇烈腹痛后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫可達(dá)39°至40°，呈池張熱，系梗阻膽管繼發(fā)感染后，膿性膽汁和細(xì)菌逆流隨肝靜脈擴(kuò)散所致。膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理3.黃疸：結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，病人出現(xiàn)黃疸。由于黃疸的程度與梗阻的程度，是否繼發(fā)感染及阻塞的解釋是否松動(dòng)有關(guān)，故臨床上，黃疸多呈間歇性和波動(dòng)性。4.嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)休克、意識(shí)障礙等。本病較膽囊結(jié)石發(fā)病急，癥狀嚴(yán)重，治療困難。發(fā)作時(shí)陳發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸三者并存（夏科三聯(lián)征），是結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理治療1.保守治療。2.手術(shù)治療。3.ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理常見(jiàn)并發(fā)癥1.急性化膿性膽管炎.2.膽源性胰腺炎.3.膽源性肝膿腫.4.膽道出血.5.膽源性肝硬化.膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)前護(hù)理1.病情觀察：對(duì)于膽石癥急性發(fā)作病人應(yīng)注意觀察其T、P、R、BP尿量及腹痛情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)感染性休克征兆。注意病人皮膚有無(wú)黃染、糞便顏色變化，以確定膽道梗阻。2.緩解疼痛：觀察疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作的時(shí)間、誘因及緩解的相關(guān)因素，對(duì)診斷明確且劇烈疼痛者，可給予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物。禁用嗎啡，以免引起膽總管括約肌痙攣。膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理3.降低體溫：根據(jù)病人的體溫情況，采取物理降溫或藥物降溫；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，以控制感染4.飲食：病人選用低脂肪、高蛋白、高糖飲食。因?yàn)橹撅嬍晨纱龠M(jìn)膽囊收縮排出消化，會(huì)加劇疼痛。5.糾正凝血功能障礙：肝功能受損者肌內(nèi)注射維生素k110mg，每日2次，糾正凝血功能，預(yù)防術(shù)后出血。6.術(shù)前宣教：為病人進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及宣教，如備皮、配血、禁食水、腸道準(zhǔn)備等，為病人講解大概的手術(shù)過(guò)程及術(shù)后的活動(dòng)、飲食等情況。膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理護(hù)理診斷(術(shù)前）疼痛目標(biāo)：病人主訴疼痛有所緩解，病人能運(yùn)用有效方法減輕疼痛。護(hù)理措施：1.為病人提供安靜、舒適的休息環(huán)境，在平時(shí)的工作中做到“四輕”，即說(shuō)話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門(mén)輕。2.建議病人使用緩解疼痛的方法，如聽(tīng)喜歡的音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力等，做好與病人家屬的溝通工作，使其能夠給予病人充足的心理支持。3.遵醫(yī)囑正確使用解痙止痛藥物并觀察療效。膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理焦慮目標(biāo)：病人能說(shuō)出焦慮的原因及自我感覺(jué)，病人恢復(fù)對(duì)治療的信心，積極配合。措施：耐心詳細(xì)地介紹檢查、治療、病區(qū)環(huán)境，介紹有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員，同室病友。鼓勵(lì)家屬陪伴，對(duì)病人的理解和合作及時(shí)給予肯定。向病人解釋焦慮情緒對(duì)疾病的不利影響。膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理3.對(duì)病人的主訴采取同感性?xún)A聽(tīng)，以親切的語(yǔ)言予以安慰，解釋病情和手術(shù)方式，手術(shù)經(jīng)過(guò)及術(shù)中配合，減少患者心理緊張，消除思想顧慮，使其處于最佳狀態(tài)接受手術(shù)。4.經(jīng)常與病人談心，將治療上的進(jìn)展及時(shí)反饋給病人，增強(qiáng)病人對(duì)疾病的了解，介紹有相同疾病手術(shù)后病人的良好預(yù)后信息樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理護(hù)理診斷（術(shù)后）1.生活自理能力缺陷2.疼痛3.有感染的危險(xiǎn)4.有體液不足的危險(xiǎn)5.清理呼吸道低效6.知識(shí)缺乏膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理生活自理能力缺陷目標(biāo)：病人生活需要能得到滿(mǎn)足，并能恢復(fù)病情允許下的最佳自理水平，舒適感增加。措施：備常用物品置病人床邊易取到的地方，術(shù)后協(xié)助床上大小便、洗漱、更衣、擦浴。保持病人身體清潔，傷口敷料保持干燥，保持床鋪平整干燥。提供合適的就餐體位，食物溫度在38℃左右，軟硬適中。及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成病情允許下的部分自理活動(dòng)。膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理疼痛目標(biāo)：病人引起疼痛的刺激因素減弱或消除，病人痛感減輕或消失。措施：

1.評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)、緩解時(shí)間及患者對(duì)疼痛的耐受程度

2.保持環(huán)境的安靜舒適，病人取舒適的體位，保證充足的休息

3.轉(zhuǎn)移病人的注意力，如給病人聽(tīng)音樂(lè)、讀報(bào)、聽(tīng)廣播或者多與病人聊天以分散其注意力

4.指導(dǎo)和協(xié)助病人用手或枕頭護(hù)住腹部，腹帶保護(hù)傷口，以減輕深呼吸、咳嗽、或變換體位所引起的胸痛

5.遵醫(yī)囑予以止痛劑，觀察用藥后的療效及不良反應(yīng)膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理有感染的危險(xiǎn)目標(biāo)：病人發(fā)熱的相關(guān)因素消除，體溫維持在正常范圍。措施：

1.密切觀察手術(shù)切口有無(wú)紅腫熱痛的典型體征，病人有無(wú)體溫升高、脈搏加快、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高等感染的表現(xiàn)

2.保持傷口敷料的清潔干燥無(wú)污染，有滲出潮濕污染，及時(shí)換藥。定期消毒傷口及其周?chē)つw，正確合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染

3.保持引流管在位，引流通暢，每日更換引流袋，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，防止醫(yī)源性交叉感染，引流袋中膽汁不能過(guò)滿(mǎn)，及時(shí)傾倒，防止膽汁逆流。

4.翻身變換體位、搬運(yùn)病人時(shí)，應(yīng)防止引流管與引流袋分離，保持引流袋位置低于引流管開(kāi)口。避免傷口受壓，咳嗽或變換體位時(shí)用手護(hù)住傷口防止其受牽拉。

膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理5.預(yù)防外源性感染：保持病室整潔、空氣清新、定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，紫外線消毒，矚病人注意保暖，防止受涼。6.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用抗生素治療，給藥時(shí)間和藥量準(zhǔn)確，確保有效的血藥濃度，同時(shí)注意用藥反應(yīng)。

7.按時(shí)測(cè)體溫，觀察體溫的走向及熱型。保證水分及營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，保持口腔清潔膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理有體液不足的危險(xiǎn)目標(biāo)：明確病人體液不足的原因，對(duì)癥處理，合理安排輸液，維持體液平衡。措施：禁食期間靜脈補(bǔ)充液體、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡，并用抗生素預(yù)防感染，合理安排調(diào)節(jié)輸液順序、速度和量。避免過(guò)多、過(guò)快輸液。必要時(shí)用輸液泵控制輸液速度和量。減少液體損失的措施：調(diào)節(jié)室溫在18～22℃，控制體溫減少排汗，傷口滲出多時(shí)及時(shí)換藥加壓包扎。定期復(fù)查體重和血生化指標(biāo)。膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理清理呼吸道低效目標(biāo)：患者痰液稀薄易咳出，呼吸通暢措施：

1.環(huán)境：提供整潔舒適的環(huán)境，減少不良刺激。保持室內(nèi)空氣新鮮潔凈，維持合適的室溫和濕度，注意保暖，避免塵埃刺激

2.指導(dǎo)病人深呼吸采取有效咳嗽方式，協(xié)助其翻身、拍背，有利于分泌物排出

3.指導(dǎo)病人掌握正確的咳嗽排痰的技巧：病人取半臥位或坐位，先進(jìn)行深呼吸，然后深吸氣，按壓傷口或使用腹帶包扎傷口的同時(shí)用力進(jìn)行幾次短促的咳嗽，將痰從深部咳出，必要時(shí)給予示范。

膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理4.教會(huì)其拍背的方法將手固定成背隆掌空狀態(tài)，即將手背隆起，手掌中空，手指彎曲，拇指緊靠示指，有節(jié)奏的自下而上，由外向內(nèi)輕輕叩打，邊叩邊讓病人咳嗽，并注意不在裸露的皮膚、肋骨上下、脊柱、乳房等部位叩打。膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理知識(shí)缺乏目標(biāo)：病人出院時(shí)能初步掌握飲食和保健知識(shí)措施：

1.指導(dǎo)患者術(shù)后應(yīng)去枕平臥6h，禁食，禁食期間做好口腔護(hù)理，肛門(mén)排氣后方可進(jìn)流質(zhì)飲食，然后根據(jù)病情逐步升級(jí)。

2.給予患者高營(yíng)養(yǎng)、低脂、低蛋白、易消化的飲食、高熱量、高碳水化合物及大量的維生素如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、豆制品及各種蔬菜、水果等以保證機(jī)體對(duì)能量及營(yíng)養(yǎng)的需要。

3.告知患者應(yīng)多飲水、多吃米湯、藕粉、豆?jié){等食物，以降低膽汁黏稠度，有利于膽汁的分泌和排泄。膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理4.術(shù)后七天內(nèi)平臥時(shí)引流管的高度不能高于腋中線，站立或活動(dòng)時(shí)引流袋不能高過(guò)膽管平面，以避免膽汁逆流引起感染。5.指導(dǎo)患者床上活動(dòng)時(shí)注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受壓而引流不暢。6.指導(dǎo)患者進(jìn)低脂飲食做到5禁忌，即禁暴飲暴食，忌食偏酸食物，忌高脂飲食，禁吸煙、飲酒及咖啡等，忌不吃早餐。

膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1.出血：可能發(fā)生在腹腔或膽管內(nèi)。腹腔內(nèi)出血多發(fā)生于術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)；膽管內(nèi)出血，術(shù)后早期護(hù)理措施：①?lài)?yán)密觀察生命體征及腹部體征：腹腔引流大量血性液體超過(guò)100ml/h、持續(xù)3小時(shí)以上伴有心率增快、血壓波動(dòng)時(shí)，提示腹腔出血；膽管內(nèi)出血表現(xiàn)為T(mén)管引流出血性膽汁或鮮血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，防止發(fā)生低血容量性休克。②改善和糾正凝血功能。膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理2膽瘺：膽管損傷、膽總管下段梗阻、T管脫出所致。病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺。護(hù)理措施：①引流膽汁：將漏出的膽汁充分引流至體外是治療膽瘺最重要的原則②維持水、電解質(zhì)平衡③防止膽汁刺激和損傷皮膚：及時(shí)更換引流管周?chē)荒懼竦姆罅希o予氧化鋅軟膏涂敷局部皮膚膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理T管引流的護(hù)理手術(shù)方法

：在膽總管探查或切開(kāi)取石術(shù)后，于膽總管切開(kāi)處放置T型引流管，一端通向肝管，另一端通向十二指腸，經(jīng)腹壁穿口至體外，接無(wú)菌引流袋。引流管一般手術(shù)后2～3周拔除。膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理T管引流的目的1、引流膽汁，減輕膽道壓力。2、支撐膽管，防止膽管狹窄。3、引流殘余結(jié)石。膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理各種膽汁顏色的意義1.草綠色：膽汁內(nèi)的膽紅素受細(xì)菌作用或受胃酸的氧化。2.白色:膽囊頸管或肝膽管內(nèi)由于長(zhǎng)期梗阻，膽汁中膽色素及膽鹽被吸收，由膽囊粘膜，膽管粘膜所分泌白膽汁所代替，這種白膽汁都在手術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)引流出來(lái)。3.濃性、泥沙樣渾濁：說(shuō)明膽管內(nèi)炎癥感染嚴(yán)重或泥沙樣殘余結(jié)石。4.紅色：膽管內(nèi)有出血情況，主要由于膽管內(nèi)炎癥而引起小血管破裂出血。膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理T管引流的護(hù)理1

.妥善固定引流管，防止導(dǎo)管扭曲、折疊、受壓、脫落等，搬動(dòng)患者動(dòng)作要輕柔，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。對(duì)麻醉未醒的患者需適當(dāng)約束肢體，防止患者燥動(dòng)時(shí)將管拉出。清醒患者要反復(fù)告誡其翻身或下床活動(dòng)時(shí)要保護(hù)好T型管。引流管長(zhǎng)短要適宜，過(guò)長(zhǎng)易扭曲，有礙膽汁流出，增加膽道或吻合口壓力，容易發(fā)生膽瘺；過(guò)短則限制病人翻身活動(dòng)，致引流管脫出，造成膽瘺。更換引流袋時(shí)須小心牽拉，防止T型管移位。如有脫出，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理.2

.保持引流通暢

平臥時(shí)引流管的高度不能高于腋中線，站立或活動(dòng)時(shí)引流袋不能高過(guò)膽管平面，以避免膽汁逆流引起感染。指導(dǎo)患者床上活動(dòng)時(shí)注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受壓而引流不暢。檢查通暢情況，并檢查衍接處有無(wú)松脫。若引流出膽汁內(nèi)含有泥沙樣的結(jié)石，為了不引起T型管的阻塞，可用生理鹽水給適當(dāng)沖洗。方法是：用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗，注意壓力不可過(guò)大。

膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理T管引流的護(hù)理

3

.記錄24h引流液的量，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、量、性狀，保持穩(wěn)定持續(xù)引流，并對(duì)引流液進(jìn)行床旁交接班。24h內(nèi)正常引出深褐色或橙黃色澄清亮膽汁為300-800ml。避免速度過(guò)快、過(guò)多，如膽汁分泌多，引流量過(guò)大，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，補(bǔ)充液體，以防發(fā)生電解質(zhì)紊亂。如膽汁引流量明顯減少，應(yīng)擠壓引流管，檢查是否通暢，并檢查衍接處有無(wú)松脫，密切觀察有無(wú)腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)膽道梗塞發(fā)生。

膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理4

.引流袋的護(hù)理

引流袋每天更換一次，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，接頭處嚴(yán)密消毒，預(yù)防逆行感染。5、引流3-4天后如膽汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于膽汁回輸有助消化。膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理6.

如果T形管引流通暢，膽汁色淡黃、清亮、無(wú)渣且無(wú)腹痛無(wú)發(fā)熱等癥狀飲食情況恢復(fù)，大小便正常，膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明黃色或黃綠色，無(wú)結(jié)石、無(wú)沉渣及絮狀物，一般術(shù)后10~—14天可夾閉管道。開(kāi)始每天2~—3小時(shí)，無(wú)不適可逐漸延長(zhǎng)時(shí)間，直至全日夾管。在此過(guò)程要觀察病人的情況，有無(wú)體溫增高，腹痛，惡心，嘔吐及黃疸等。膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理T管引流的護(hù)理7、一個(gè)月左右后，行T型管造影，若造影無(wú)異物，殘石、狹窄，膽腸吻合口通暢情況下，則于造影后再引流1-2日，以及時(shí)排出造影劑。經(jīng)引流觀察無(wú)特殊反應(yīng)，可拔除T形管。8、拔管后，注意觀察患者的食欲、黃疸、腹部體征，警惕膽汁外漏的發(fā)生。

膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理健康教育—飲食指導(dǎo)

1.指導(dǎo)患者進(jìn)低脂飲食做到5禁忌，即禁暴飲暴食，忌食偏酸食物，忌高脂飲食，禁吸煙、飲酒及咖啡等，忌不吃早餐。

2.少吃刺激的辛香料、碳酸飲料、酒精等促進(jìn)胃液分泌的食品，胃液會(huì)刺激膽囊收縮，增加結(jié)石的發(fā)生。膽固醇升高很容易產(chǎn)生膽結(jié)石，要限制含豐富動(dòng)物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚(yú)卵類(lèi)等食物。

膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理3.在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，應(yīng)減少脂肪類(lèi)食物的攝入，禁食高脂肪類(lèi)和煎炸食品。膽囊切除后，將失去調(diào)節(jié)膽汁排入腸道的功能，對(duì)脂肪的消化能力相應(yīng)減弱。減少脂肪類(lèi)攝入，