drg付費(fèi)管理辦法一、總則（一）目的為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療資源利用效率，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本DRG付費(fèi)管理辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織所屬的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中涉及的DRG付費(fèi)相關(guān)活動(dòng)。（三）基本原則1.保障質(zhì)量原則：確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不降低，保障患者安全和權(quán)益。2.合理定價(jià)原則：根據(jù)疾病診斷相關(guān)分組的成本核算，科學(xué)合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。3.激勵(lì)約束原則：通過(guò)付費(fèi)機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療成本；同時(shí)對(duì)不合理費(fèi)用增長(zhǎng)進(jìn)行約束。4.信息透明原則：建立公開(kāi)透明的DRG付費(fèi)信息發(fā)布和溝通機(jī)制，便于各方了解和監(jiān)督。二、DRG分組與權(quán)重確定（一）分組依據(jù)依據(jù)國(guó)家統(tǒng)一的疾病診斷相關(guān)分組方案，結(jié)合本地區(qū)疾病譜、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)等因素，對(duì)住院病例進(jìn)行科學(xué)分組。分組主要考慮疾病診斷、治療方式、病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥與合并癥等因素。（二）分組流程1.數(shù)據(jù)收集：收集本公司/組織各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病例信息，包括患者基本信息、診斷信息、治療信息、費(fèi)用信息等。2.數(shù)據(jù)清洗與標(biāo)準(zhǔn)化：對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗，去除重復(fù)、錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，并按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編碼和分類(lèi)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性。3.分組方案應(yīng)用：運(yùn)用國(guó)家或行業(yè)認(rèn)可的DRG分組方案，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化后的數(shù)據(jù)進(jìn)行分組。4.分組審核與調(diào)整：組織專(zhuān)家對(duì)分組結(jié)果進(jìn)行審核，對(duì)存在疑問(wèn)或不符合實(shí)際情況的分組進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。（三）權(quán)重確定1.權(quán)重計(jì)算方法：采用病例組合指數(shù)（CMI）法等科學(xué)方法計(jì)算各DRG組的權(quán)重。CMI反映了某組病例的技術(shù)難度和資源消耗程度，計(jì)算公式為：CMI=該組病例總權(quán)重/該組病例數(shù)。2.權(quán)重調(diào)整機(jī)制：定期對(duì)權(quán)重進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、疾病譜變化、費(fèi)用波動(dòng)等因素，合理調(diào)整各DRG組的權(quán)重，確保權(quán)重能夠準(zhǔn)確反映實(shí)際醫(yī)療成本和資源消耗。三、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定（一）付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)主要由醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和非醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)兩部分組成。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)?；痤A(yù)算和各DRG組的權(quán)重、費(fèi)率等因素確定；非醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)由患者或其家屬按照實(shí)際費(fèi)用支付。（二）費(fèi)率確定1.歷史數(shù)據(jù)分析：分析本公司/組織過(guò)去一定時(shí)期內(nèi)各DRG組的醫(yī)療費(fèi)用、成本結(jié)構(gòu)、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況等歷史數(shù)據(jù)，為費(fèi)率制定提供參考。2.成本核算：對(duì)各DRG組的醫(yī)療成本進(jìn)行核算，包括人力成本、藥品耗材成本、設(shè)備折舊成本、管理成本等，確定合理的成本范圍。3.費(fèi)率調(diào)整：綜合考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰Α⑨t(yī)療技術(shù)發(fā)展、物價(jià)指數(shù)變化等因素，對(duì)費(fèi)率進(jìn)行定期調(diào)整，確保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合理反映醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。（三）醫(yī)保支付政策1.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍：明確醫(yī)?；饘?duì)各DRG組的報(bào)銷(xiāo)范圍，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。2.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例：根據(jù)不同DRG組的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用水平等因素，確定相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，控制醫(yī)療費(fèi)用。3.醫(yī)保結(jié)算方式：采用總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等相結(jié)合的醫(yī)保結(jié)算方式，確保醫(yī)?；鸬陌踩陀行褂?。四、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范與質(zhì)量控制（一）診療規(guī)范1.制定診療指南：組織專(zhuān)家制定各DRG組的診療指南，明確疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、臨床路徑、合理用藥規(guī)范等，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供標(biāo)準(zhǔn)化的診療依據(jù)。2.培訓(xùn)與宣傳：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的診療規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRG付費(fèi)政策的理解和執(zhí)行能力；同時(shí)向患者及家屬宣傳診療規(guī)范，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)知和信任。3.監(jiān)督與考核：建立診療規(guī)范監(jiān)督考核機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)違反診療規(guī)范的行為進(jìn)行督促整改，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（二）質(zhì)量控制指標(biāo)1.確定質(zhì)量控制指標(biāo)體系：制定涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、患者滿(mǎn)意度等方面的質(zhì)量控制指標(biāo)體系，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、患者投訴率等。2.指標(biāo)監(jiān)測(cè)與分析：定期對(duì)質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)，并采取針對(duì)性措施進(jìn)行改進(jìn)。3.質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲：將質(zhì)量控制指標(biāo)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核體系，對(duì)質(zhì)量控制工作成效顯著的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人進(jìn)行處罰。五、數(shù)據(jù)管理與信息系統(tǒng)建設(shè)（一）數(shù)據(jù)收集與上報(bào)1.數(shù)據(jù)采集要求：明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)采集的范圍、內(nèi)容、格式和頻率，確保采集的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。2.數(shù)據(jù)上報(bào)流程：建立數(shù)據(jù)上報(bào)流程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的時(shí)間和方式將數(shù)據(jù)上報(bào)至本公司/組織的數(shù)據(jù)管理部門(mén)，數(shù)據(jù)管理部門(mén)對(duì)上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核和匯總。（二）數(shù)據(jù)質(zhì)量控制1.數(shù)據(jù)質(zhì)量審核機(jī)制：建立數(shù)據(jù)質(zhì)量審核機(jī)制，對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯校驗(yàn)、完整性檢查、準(zhǔn)確性核對(duì)等，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。2.數(shù)據(jù)質(zhì)量反饋與整改：對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要求其限期整改；同時(shí)定期對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和通報(bào)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。（三）信息系統(tǒng)建設(shè)1.DRG付費(fèi)信息系統(tǒng)功能：建設(shè)涵蓋DRG分組、權(quán)重計(jì)算、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定、費(fèi)用結(jié)算、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)分析等功能的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)管理的信息化、智能化。2.信息系統(tǒng)安全管理：加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全管理，采取數(shù)據(jù)加密、訪(fǎng)問(wèn)控制、備份恢復(fù)等安全措施，保障信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行，防止數(shù)據(jù)泄露和丟失。六、醫(yī)保結(jié)算與費(fèi)用管理（一）醫(yī)保結(jié)算流程1.月度結(jié)算：醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月按時(shí)向醫(yī)保部門(mén)提交DRG付費(fèi)結(jié)算申請(qǐng)，包括出院病例信息、費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況等。2.審核與結(jié)算：醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的結(jié)算申請(qǐng)進(jìn)行審核，根據(jù)審核結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。3.資金撥付：醫(yī)保部門(mén)按照規(guī)定的時(shí)間和方式將醫(yī)保結(jié)算資金撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（二）費(fèi)用控制措施1.預(yù)算管理：建立醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理制度，根據(jù)醫(yī)保基金預(yù)算和本公司/組織醫(yī)療服務(wù)需求，合理確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算指標(biāo)，并將預(yù)算指標(biāo)分解到各DRG組。2.費(fèi)用監(jiān)測(cè)與預(yù)警：實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用支出情況，對(duì)費(fèi)用增長(zhǎng)異常的DRG組和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)警，及時(shí)采取措施控制費(fèi)用增長(zhǎng)。3.超支分擔(dān)機(jī)制：建立醫(yī)保費(fèi)用超支分擔(dān)機(jī)制，對(duì)超過(guò)預(yù)算指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照一定比例分擔(dān)超支費(fèi)用，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制費(fèi)用。（三）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算爭(zhēng)議處理1.爭(zhēng)議提出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保結(jié)算結(jié)果有異議的，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向醫(yī)保部門(mén)提出爭(zhēng)議申請(qǐng)，并提供相關(guān)證據(jù)材料。2.爭(zhēng)議調(diào)查與處理：醫(yī)保部門(mén)接到爭(zhēng)議申請(qǐng)后，組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，根據(jù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行處理，如調(diào)整結(jié)算費(fèi)用、維持原結(jié)算結(jié)果等。3.申訴渠道：建立健全醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算爭(zhēng)議申訴渠道，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，確保爭(zhēng)議處理公平、公正、公開(kāi)。七、績(jī)效考核與激勵(lì)機(jī)制（一）績(jī)效考核指標(biāo)1.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等。2.醫(yī)療安全指標(biāo)：如醫(yī)療事故發(fā)生率、醫(yī)療糾紛投訴率等。3.費(fèi)用控制指標(biāo)：如醫(yī)保費(fèi)用控制率、次均費(fèi)用增長(zhǎng)率等。4.患者滿(mǎn)意度指標(biāo)：通過(guò)患者問(wèn)卷調(diào)查、滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)等方式獲取。（二）績(jī)效考核方法1.定期考核：定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效考核，考核周期可根據(jù)實(shí)際情況確定，如季度考核、年度考核等。2.綜合評(píng)價(jià)：采用定量與定性相結(jié)合的方法，對(duì)各項(xiàng)績(jī)效考核指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核得分。（三）激勵(lì)機(jī)制1.獎(jiǎng)勵(lì)措施：對(duì)績(jī)效考核成績(jī)優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予獎(jiǎng)勵(lì)，如資金獎(jiǎng)勵(lì)、政策支持、榮譽(yù)表彰等，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平。2.懲罰措施：對(duì)績(jī)效考核成績(jī)較差的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行懲罰，如減少醫(yī)保支付額度、限制業(yè)務(wù)發(fā)展、責(zé)令整改等，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)工作。八、監(jiān)督管理與違規(guī)處理（一）監(jiān)督管理部門(mén)成立由本公司/組織相關(guān)部門(mén)組成的DRG付費(fèi)監(jiān)督管理小組，負(fù)責(zé)對(duì)DRG付費(fèi)工作進(jìn)行全面監(jiān)督管理。（二）監(jiān)督檢查內(nèi)容1.醫(yī)療服務(wù)行為：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按照診療規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)，有無(wú)分解住院、掛床住院、過(guò)度醫(yī)療等違規(guī)行為。2.費(fèi)用結(jié)算情況：審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)是否真實(shí)、準(zhǔn)確，有無(wú)虛報(bào)、多報(bào)費(fèi)用等情況。3.信息系統(tǒng)運(yùn)行：檢查DRG付費(fèi)信息系統(tǒng)的運(yùn)行情況，確保數(shù)據(jù)傳輸及時(shí)、準(zhǔn)確，信息安全可靠。（三）違規(guī)處理措施1.責(zé)令整改：對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改，整改期間暫停相關(guān)醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)或減少醫(yī)保支付額度。