臨汾高血壓管理辦法一、總則（一）目的為加強臨汾市高血壓防治工作，有效控制高血壓流行趨勢，提高高血壓患者管理水平，降低高血壓并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，保障居民身體健康，特制定本管理辦法。（二）依據(jù)本辦法依據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》、《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》以及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。（三）適用范圍本辦法適用于臨汾市行政區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室以及從事高血壓防治相關(guān)工作的專業(yè)人員。（四）基本原則1.預(yù)防為主，防治結(jié)合。強化高血壓危險因素的干預(yù)，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療高血壓患者，降低高血壓發(fā)病率和并發(fā)癥發(fā)生率。2.分級管理，規(guī)范服務(wù)。根據(jù)患者血壓水平、并發(fā)癥情況等進行分級分類管理，提供規(guī)范化的診療服務(wù)和健康管理。3.多方協(xié)作，綜合防控。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)組織、患者及其家屬等各方共同參與，形成綜合防控網(wǎng)絡(luò)。4.信息共享，動態(tài)管理。建立高血壓患者信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)信息共享，對患者進行動態(tài)跟蹤管理。二、組織管理（一）成立臨汾市高血壓防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組由市衛(wèi)生健康委主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，相關(guān)科室負責(zé)人、疾控中心負責(zé)人、醫(yī)療機構(gòu)代表等為成員。負責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全市高血壓防治工作，制定政策措施，解決工作中的重大問題。（二）職責(zé)分工1.市衛(wèi)生健康委負責(zé)制定全市高血壓防治規(guī)劃、計劃和相關(guān)政策，并組織實施。對全市高血壓防治工作進行監(jiān)督管理，定期組織考核評估。協(xié)調(diào)各部門之間的工作，整合資源，共同推進高血壓防治工作。2.疾控中心承擔(dān)全市高血壓防治的技術(shù)指導(dǎo)工作，開展高血壓監(jiān)測、流行病學(xué)調(diào)查等。制定高血壓防治健康教育計劃，組織開展健康教育活動。負責(zé)高血壓患者信息管理系統(tǒng)的建設(shè)和維護，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)上報的患者信息進行審核、分析和反饋。3.醫(yī)療機構(gòu)各級醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)高血壓患者的診斷、治療和康復(fù)工作，按照規(guī)范為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。協(xié)助基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展高血壓患者的隨訪管理，提供技術(shù)支持和指導(dǎo)。開展高血壓防治知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。4.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室負責(zé)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者的篩查、登記、隨訪管理和健康指導(dǎo)等工作。按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，為高血壓患者建立健康檔案，定期進行隨訪評估，提供針對性的健康管理服務(wù)。協(xié)助上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做好高血壓患者的轉(zhuǎn)診工作。三、高血壓患者篩查與診斷（一）篩查1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室要充分利用社區(qū)居民健康體檢、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等形式，對轄區(qū)內(nèi)居民進行高血壓篩查。2.重點篩查對象包括：年齡≥35歲的常住居民、超重或肥胖者（BMI≥24kg/m2）、高血壓家族史者、長期過量飲酒者（每日飲白酒≥100ml且每周飲酒≥4次）、長期高鹽飲食者等。3.篩查內(nèi)容包括測量血壓、詢問病史、了解生活方式等。對疑似高血壓患者，建議其到上級醫(yī)療機構(gòu)進一步確診。（二）診斷1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照《中國高血壓防治指南》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范開展高血壓診斷工作。2.使用符合國家計量標(biāo)準(zhǔn)的血壓計進行血壓測量，非同日三次測量血壓收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。3.對確診的高血壓患者，應(yīng)詳細詢問病史，進行全面的體格檢查和必要的實驗室檢查，以評估病情，確定治療方案。四、高血壓患者管理（一）健康檔案建立1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室對確診的高血壓患者，要及時建立居民健康檔案，納入高血壓患者管理。2.健康檔案內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、血壓測量值、用藥情況、健康體檢記錄、隨訪記錄等。（二）分級管理根據(jù)患者血壓水平、并發(fā)癥情況等，將高血壓患者分為三級進行管理：1.一級管理：血壓水平為140159/9099mmHg，或收縮壓或舒張壓水平持續(xù)高于目標(biāo)血壓但未達二級管理標(biāo)準(zhǔn)，無并發(fā)癥。每3個月隨訪1次，提供健康教育和生活方式指導(dǎo)，督促患者按時服藥，定期測量血壓。2.二級管理：血壓水平為160179/100109mmHg，或收縮壓或舒張壓水平持續(xù)高于目標(biāo)血壓且達二級管理標(biāo)準(zhǔn)，有12個危險因素或靶器官損害但無并發(fā)癥。每2個月隨訪1次，在一級管理基礎(chǔ)上，增加藥物治療指導(dǎo)，評估治療效果，調(diào)整治療方案。3.三級管理：血壓水平≥180/110mmHg，或收縮壓或舒張壓水平持續(xù)高于目標(biāo)血壓且達三級管理標(biāo)準(zhǔn)，有3個及以上危險因素或靶器官損害或有并發(fā)癥。每月隨訪1次，在二級管理基礎(chǔ)上，加強病情監(jiān)測，及時處理并發(fā)癥，調(diào)整治療方案。（三）隨訪管理1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室要按照分級管理要求，定期對高血壓患者進行隨訪。隨訪方式包括門診隨訪、電話隨訪、家庭訪視等。2.隨訪內(nèi)容包括測量血壓、詢問癥狀、了解用藥情況、檢查有無并發(fā)癥等。對血壓控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，要及時調(diào)整治療方案或轉(zhuǎn)診上級醫(yī)療機構(gòu)。3.每次隨訪后，要及時更新居民健康檔案，記錄隨訪情況和處理結(jié)果。（四）分類干預(yù)1.血壓控制滿意（收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。2.第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。3.連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機構(gòu)，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。4.對于緊急轉(zhuǎn)診者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（五）健康指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者減少鈉鹽攝入，增加鉀攝入，減少脂肪攝入，適量攝入蛋白質(zhì)，控制總熱量。2.運動指導(dǎo)：根據(jù)患者身體狀況，制定個性化的運動計劃，鼓勵患者適當(dāng)進行有氧運動，如散步、慢跑、太極拳等。3.戒煙限酒：勸導(dǎo)患者戒煙，限制飲酒量，男性飲酒的酒精含量不應(yīng)超過25g/d，女性減半。4.心理平衡：幫助患者保持良好的心態(tài)，避免精神緊張和情緒激動。5.遵醫(yī)行為：督促患者按時服藥，定期測量血壓，及時復(fù)診。五、高血壓患者治療（一）治療原則1.個體化治療：根據(jù)患者的血壓水平、危險因素、靶器官損害及并發(fā)癥情況，制定個性化的治療方案。2.綜合治療：采取藥物治療、生活方式干預(yù)等綜合措施，控制血壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生。3.長期治療：高血壓是一種慢性疾病，需要長期治療，患者應(yīng)遵醫(yī)囑按時服藥，定期復(fù)查。（二）治療藥物1.常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、β受體阻滯劑等。2.醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，合理選擇降壓藥物，優(yōu)先使用長效制劑，以平穩(wěn)控制血壓。（三）治療流程1.初診高血壓患者：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)進行全面評估，制定治療方案，開具處方，并告知患者治療注意事項。2.復(fù)診高血壓患者：根據(jù)患者血壓控制情況、用藥依從性等，調(diào)整治療方案，包括藥物種類、劑量、服藥時間等。3.血壓波動較大或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者：及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機構(gòu)進行進一步檢查和治療，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)繼續(xù)管理。六、高血壓防治健康教育（一）健康教育內(nèi)容1.高血壓的危害：向居民宣傳高血壓對心、腦、腎等重要器官的損害，提高居民對高血壓防治的重視程度。2.高血壓防治知識：包括高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險因素、癥狀、治療方法、飲食運動注意事項等。3.自我管理技能：指導(dǎo)居民學(xué)會自我測量血壓、正確服藥、定期復(fù)診等自我管理技能。（二）健康教育形式1.舉辦健康講座：定期組織高血壓防治健康講座，邀請專家為居民講解相關(guān)知識。2.發(fā)放宣傳資料：制作并發(fā)放高血壓防治宣傳手冊、折頁、海報等宣傳資料。3.利用媒體宣傳：通過電視、廣播、報紙、微信公眾號等媒體平臺，廣泛宣傳高血壓防治知識。4.社區(qū)宣傳活動：結(jié)合世界高血壓日等主題活動，在社區(qū)開展宣傳咨詢活動，提高居民的知曉率和參與率。七、高血壓防治工作考核與評估（一）考核指標(biāo)1.高血壓患者管理率：考核轄區(qū)內(nèi)高血壓患者納入管理的比例。2.高血壓患者規(guī)范管理率：考核按照規(guī)范要求進行管理的高血壓患者比例。3.血壓控制率：考核血壓控制在正常范圍內(nèi)的高血壓患者比例。4.患者滿意度：通過問卷調(diào)查等方式了解患者對高血壓防治工作的滿意度。（二）考核方式1.定期考核：市衛(wèi)生健康委每年組織對各縣（市、區(qū)）高血壓防治工作進行考核評估。2.日常監(jiān)測：疾控中心通過信息管理系統(tǒng)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)上報的高血壓患者管理數(shù)據(jù)進行日常監(jiān)測和分析。3.現(xiàn)場檢查：考核組通過查閱資料、現(xiàn)場訪談、實地查看等方式進行現(xiàn)場檢查。（三）結(jié)果應(yīng)用1.對考核結(jié)果優(yōu)秀的縣（市、區(qū)）和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行表彰和獎勵。2.對考核結(jié)果不合格的縣（市、區(qū)）和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提出整改意見，限期整改。3.將考核結(jié)果與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費分配掛鉤。八、信息管理（一）建立高血壓患者信息管理系統(tǒng)依托現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，建立全市統(tǒng)一的高血壓患者信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)患者信息的實時錄入、查詢、統(tǒng)計、分析等功能。（二）信息收集與上報1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室負責(zé)將轄區(qū)內(nèi)高血壓患者的基本信息、診斷信息、隨訪信息等及時錄入信息管理系統(tǒng)。2.醫(yī)療機構(gòu)在為高血壓患者